非结核分枝杆菌肺病

2.NTM 病可疑者 具有以下条件之一者为NTM 病可疑者，须进行NTM 检查：①经近规抗结 核治疗无效的结核患者或标本涂片抗酸染色仍 阳性者。②标本涂片抗酸杆菌阳性而临床表现 与结核病不符者。③标本分枝杆菌培养阳性， 但菌落状态、生长情况与结核杆菌复合群不同 者。④显微镜检查有异常的分枝杆菌。⑤初治 结核患者首次分离的分枝杆菌对抗结核药物耐 药。⑥有免疫缺陷症、白血病、肿瘤而长期应 用免疫抑制剂、糖尿病等已排除结核病的肺部 感染。⑦医源性或非医源性软组织损伤、手术 后伤口长期不愈找不到原因者。
反复双肺感染原因待查
病情介绍
• 患者，刘××，男性，74岁，以“咳嗽、咳脓 痰、咯血9年，加重2周”为主诉于2012年7月 16日入院。
• 既往史：30年前行胃大部切除术，长期进食少 ，明显消瘦。
• 9年前出现咳嗽、咳黄色脓痰，偶伴咯血痰， 为痰中带血丝或血块，平均每月1到2口，偶有 午后发热，体温达37.5-38.5℃，就诊于肺科医 院行胸部CT（具体不详），痰结核菌培养及 涂片找抗酸杆菌均阴性，诊断“继发性肺结核 ，支气管扩张伴感染”，正规抗结核治疗9个 月（具体不详）好转。 • 2年来咯血较前增多，多时一天咯鲜血量约达 100ml，较前频繁，仍咳嗽、咳黄色脓痰。反 复就诊于肺科医院、省二人民医院及我院，胸 部CT示“双肺支气管扩张伴感染，双肺陈旧 性肺结核”，外院痰培养曾出现过铜绿假单胞 菌2+到4+。
镜下所见
左肺 下叶 大量 淡黄 色脓 性分 泌物
右肺下叶外侧段大量淡 黄色脓性分泌物 左肺舌叶支 气管粘膜明 显充血水肿
• 7月19日行纤支镜后予改用左氧氟沙星及异帕 米星静滴。 • 灌洗液送涂片找抗酸杆菌，结核抗体、结核 DNA均送福州市结核病医院结果均阴性。毛刷 涂片找抗酸杆菌阴性。纤支镜吸取分泌物一般 细菌及真菌培养未发现致病菌。 • 7月23日克拉霉素0.5 bid口服。 • 取活检病理结果提示慢性炎症。
反复双肺感染原因
非结核分支杆菌肺病
• 非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria ，NTM) • 易感人群 不同人群对NTM 的易感性有差异。堪萨 斯分枝杆菌、鸟分枝杆菌复合群可在免疫功能正 常人群中感染，而免疫功能低下者如HIV 感染、 肿瘤患者、长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制 剂者更为易感，并可引起播散性NTM 感染。慢性 呼吸道疾病如慢性阻塞性肺病、肺结核残余空洞 、矽肺、支气管扩张、肺囊性纤维化等更易患呼 吸道非结核性分枝杆菌感染。
• 3.NTM 肺病 具有呼吸系统症状或伴全身症状，有X 线胸片显示的肺部病变，已排除其他疾病，在确保 标本无污染的条件下，具有以下条件之一者可诊断 为NTM 肺病：①痰NTM 培养3 次均为同一NTM 菌 。②痰NTM 培养2 次为同一NTM 菌，1 次痰涂片抗 酸染色阳性。③支气管灌洗液NTM 培养阳性。④支 气管肺活检物NTM培养阳性。⑤肺活检见与NTM 病 变相似的肉芽肿，痰NTM 培养1 次阳性。 4.肺外NTM 病 有局部或伴全身症状，经检查有肺外 组织、器官病变，已排除其他疾病，在确保标本无 污染的条件下，病变组织NTM 培养阳性，即可诊断 。NTM 淋巴结炎应与其他细菌所致的化脓性淋巴结 炎、结核性淋巴结炎、猫抓病、传染性单核细胞增 多症等相鉴别，PPD-NTM 皮试有区别价值。
• 此次入院2周前受凉后出现咳嗽、咳黄色脓痰增 多，咯鲜红色血丝痰，午后低热，体温升高达 37.3-37.8℃，伴活动气促。 • 查体主要左肺呼吸音弱，右中下肺少许湿性啰 音。
2012年7月16日此次住院双肺炎症渗 出影明显增多。
• 血常规WBC11.16×109/l，N79.5％。 • 血沉75mm/h。 • 痰涂片找抗酸杆菌、血抗结核抗体、PPD试验 均阴性。 • 动脉血气分析PH7.48 (FIO233％),PO276.6 mmHg, PCO230.2mmHg，AB22.8mmol/l， SB 24.8mmol/l，BE0.4mmol/l。氧合指数 232。 • T细胞结核斑点试验阳性
鉴别诊断
NTM 肺病应与肺结核、支气管扩张、支原体 肺炎、肺囊性纤维化、军团病、肺部真菌病及 卡氏肺孢菌病等相鉴别，有赖PPD-NTM 皮试 及病原学检查。播散性NTM 病应与败血症、 伤寒、播散性真菌病、全身粟粒性结核等鉴别 ，主要依靠PPD-NTM 皮试及病原学检查。
结核和非结核分枝杆菌肺病鉴别诊断要点
实验室检查
• 细菌学检查 对疑为NTM 肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色、痰 液培养、支气管灌洗标本培养。如抗酸染色阳性，应培养后鉴定 。如2～3 次培养为同一种NTM，即可诊断。对NTM 脑膜炎、血 源性播散性NTM 患者可进行脑脊液、血液或骨髓培养。 • 病理学检查 对皮肤软组织NTM 感染、NTM 淋巴结炎可进行活组 织病理检查。NTM 淋巴结炎病理学特征为肉芽肿性炎症，而类 上皮细胞及朗汉斯巨细胞形成的结核结节少见，不伴有中心干酪 样坏死。 • 分子生物学检查 选用NTM 的16S-23 SrDNA 基因间隔区序列 (IGS)的PCR-限制性片段长度多态性(PCR-restriction fragment length polymorphism，PCR-RFLP)分析，作NTM 菌种鉴定， 比形态学、生物化学常规方法鉴定更准确、快速与简便。 • Mantoux 皮肤试验 结核分枝杆菌与NTM 有共同抗原，虽然PPD 皮试可产生交叉反应，但仍有区别之处。取结核分枝杆菌的 PPD-T 与NTM 的PPD-NTM 同时进行皮肤试验，NTM 患者对 PPD-T 硬结直径一般不超过15mm。如PPD-NTM 皮试硬结直径 比PPD-T 皮试大5mm 或25%以上，即可认为是NTM 感染。
2012年7月27日治疗后双肺炎症渗出影 明显吸收减少
2012年8月9日右肺下叶炎症渗出影进 一步减少
• 8月4日复查血沉50mm/h，血常规 WBC6.52×109/l，N69.5％。 • 纤支镜吸取分泌物及肺泡灌洗液结核菌培养20 天后的口头报告阴性。 • 8月13日患者就诊于福州市结核病医院，予服 用利福布丁、乙胺丁醇、克拉霉素、左氧氟沙 星。
多见
ＰＮＢ及ＨＡ培养基上生长 类上皮细胞多，玻璃样变多，干酪化少见 少见 少见 胸膜下薄壁空洞、洞壁有坏死 少见
诊断
•wk.baidu.com非结核性分枝杆菌病的诊断有赖于临床、X 线 和细菌培养及菌种鉴定，尤其是后者为确诊的 主要依据。根据2000 年中国非典型分枝杆菌病 研讨会拟定的《非结核分枝杆菌病诊断与处理 指南》意见，分述如下： • 1.NTM 感染 同时具有以下两项条件者可诊断为 NTM 感染：①PPD-NTM 皮肤试验阳性。②缺 乏组织、器官受到结核分枝杆菌感染的依据。
肺结核 年龄 性别 感染途径 结核菌素试验 分支杆菌皮试 抗结核药反应 无特殊 无特殊 人—人 强阳性 弱阳性 疗效好 大于45岁 男性多见 环境—人 弱阳性 特定菌种强阳性；非特定菌种弱阳性 疗效差 NTM肺病
原始耐药菌株
培养基 病理特征 肺门淋巴结肿大 结节病灶 空洞特征 钙化
较少
罗氏培养基上生长 干酪化多见 多见 多见 尖后背段、厚壁空洞 多见
影像学
病变多见于右上肺，显示浸润、空洞、结节、 支气管扩张、纤维干酪和广泛纤维收缩等多种 病变。空洞发生率高达80%，呈单发或多发， 胞内分枝杆菌引起的空洞多位于胸膜下，壁薄 ，周围渗出少。瘰疬分枝杆菌引起儿童的肺部 病变，表现与原发型肺结核相似。MAIC 感染 可表现为弥漫性播散性病灶。NTM 感染时， 自病变初期到形成空洞常需2～4 年。此外， 很少发生胸膜反应渗出。
• 入院后先予比阿培南及异帕米星静滴抗感染。
• 7月18日即请福州市结核病医院会诊，考虑肺 结核或非结核分支杆菌肺病可能。
2012年7月19日进一步纤支镜检查治疗：左主 支气管、左肺舌叶及下叶各段支气管明显充血 水肿，部分粘膜肥厚，见大量淡黄色脓性分泌 物，右肺支气管粘膜充血水肿较左肺轻，无粘 膜肥厚，右下叶外侧段及中叶，可见较多淡黄 色脓性分泌物，予取分泌物培养。在左肺下叶 灌洗，灌洗液送涂片找抗酸杆菌、结核菌培养 +药敏+菌型鉴定、结核抗体、结核DNA。在 右肺下叶外侧段行毛刷涂片找抗酸杆菌。分别 在右肺下叶外侧段及左肺下叶后段夹取组织块 各一块，送病理。
2011年6月22日患者症状加重住我院
2011年9月5日再次症状加重住我院， 双下肺斑片状影增多
2012年4月29日再次症状加重住我院左舌 叶、右中叶支扩周围炎症渗出影增多
• 每次住院均予静滴抗感染，纤支镜吸痰、肺泡 灌洗，以及止血等治疗。曾使用过“头孢吡肟 、阿莫西林舒巴坦、依替米星、帕尼培南倍他 米隆、头孢甲肟、比阿培南、舒普深、哌拉西 林他唑巴坦、异帕米星”等抗菌素。于我院住 院期间均未培养出致病菌。