胸腔镜肺叶切除手术程序

胸腔镜肺叶切除术----根据王俊标准化全腔镜肺叶切除手术录像整理

一、胸腔镜肺叶切除手术包

二、“王氏手法”技术特点介绍

1、王氏手法。

独创的吸引器与电凝钩同时经同一切口的协调操作模式：使用特制的具有两个弯角的吸引器，利用吸引器的自然角度，使电凝钩始终位于吸引器的弯角内侧进行操作，术者左手握持吸引器，右手握持电凝钩，同时经主操作口进行操作。

2、全部血管采用鞘内分离，血管分离“骨骼化”。

全部肺动脉与肺静脉均采取血管鞘内分离的方式：吸引器与电凝钩配合操作，电凝钩打开血管鞘后暂不切开，将其钩起后用吸引器钝性向个方向最大程度推开鞘内疏松的结缔组织，再切开血管外鞘，血管游离达到骨骼化。

3、隧道式叶间裂分离技术。

从血管鞘内层次，建立沿肺动脉层面向前或向后的叶间隧道，结合内镜直线型缝合切开器，可以轻松的完成发育不全叶间裂的分离。

4、优先处理支气管动脉。

在全部肺叶切除操作中，游离肺下韧带后，先打开肺门后方纵膈胸膜，切断支气管上下缘的支气管动脉。

5、打开全部肺门周围胸膜协助操作。

6、肺血管与支气管处理的多方向多程序操作。

打开血管鞘清扫淋巴结，淋巴结与血管粘连多数仅与血管鞘粘连

紧密，很少侵犯鞘内，因此在鞘内层次操作时，这种粘连的分离和淋巴结的清除可以迎刃而解。

7、近距离视野显露。

三、胸腔镜肺叶切除术的适应症

1、早期原发性肺癌。虽然近来越来越多的临床病例和文献报道都

证实胸腔镜下肺门及纵膈淋巴结清扫是完全可行且行之有效的，因而部分周围型T2N1和T2N2的肺癌病例行胸腔镜下的根治性切

除是完全可行的，但为了保证治疗效果，目前国际上仍认为IIa

期以上的肺癌最好不要胸腔镜下肺叶切除。

2、需行肺叶切除的良性病变，如支气管扩张症、肺动静脉瘘、肺

梗死等。

3、炎症、结核等疾病导致的局限性肺叶毁损需手术切除者，但通

常手术难度更高，应严格掌握手术适应症。

4、先天性肺叶发育不全等疾病出现症状需手术切除者。

5、需要肺部切除的肺部转移癌。

四、胸腔镜右肺上叶切除手术程序

（一）麻醉和体位

全身麻醉，双腔气管插管，左侧单肺通气。

患者90°左侧卧位，稍向前倾。术者站于患者前侧。（二）切口选择

胸腔镜探查切口：第7肋间腋后线 1.5cm

主操作口：第4肋间腋前线 4.0cm

辅助操作口：第7肋间肩胛下角线 1.5cm 手术人员用记号笔，先将上述切口于患者体表进行标记。

术野皮肤常规消毒铺手术巾单（不粘贴无菌薄膜）。连接胸腔镜成像系统、光源、电凝钩（特制）、普通电刀及吸引器（特制或暂用心外吸引器替代）。

作胸腔镜探查切口：术者用11号尖刀，在腋后线第7肋间切开1.5cm 切口，普通电刀（功率30）止血并切开皮下脂肪组织。术者左手持Allis钳放入切口内，将切口皮肤皮下组织向两侧牵开，右手普通电刀于肋间中央依次切开胸壁肌、肋间肌、壁层胸膜（此时嘱麻醉师单肺通气），术者小指经切口伸入胸腔探查有无粘连，确认无粘连后旋转式放入10.5mm Trocar,经Trocar置入胸腔镜探查胸腔全貌：有无粘连及程度，肺裂发育情况，有无胸水、胸膜种植及肿瘤大小、胸膜皱缩、外侵情况等。判断是否能行胸腔镜手术，否则果断开胸行开放手术或小切口辅助。

作主操作切口：术者用11号尖刀，在腋前线第4肋间切开4.0cm 切口（胸大肌后缘至背阔肌前缘），普通电刀（功率30）止血并切开皮下脂肪组织。术者左手持卵圆钳放入切口内，将切口皮肤皮下组织向两侧牵开，右手普通电刀切开胸壁肌，顺势卵圆钳伸入骨性胸廓外将胸壁肌向两旁牵开，于肋间中央切开肋间肌、壁层胸膜（可稍长于皮肤切口，以利于标本的取出），电刀头在胸腔镜监视下安全进入胸膜腔，并注意有无出血。可于主操作口内伸入卵圆钳提起肺叶对胸腔内情况再次进行探查，再次确认是否行全腔镜下手术。

作辅助操作口：术者（或第一助手）用11号尖刀，在腋后线第7肋间切开1.5cm切口，普通电刀（功率30）止血并切开皮下脂肪组织。术者（或第一助手）左手持Allis钳放入切口内，将切口皮肤皮下组织向两侧牵开，右手普通电刀于肋间中央依次切开胸壁肌、肋间肌、壁层胸膜，电刀头在胸腔镜监视下安全进入胸膜腔，并注意有无出血，旋转式放入11.5mm Trocar，便于置入ENDO-GIA。

（三）右肺上叶切除步骤（经典前入路）

第1步：游离肺下韧带，打开全部肺门周围胸膜，切断右主支气管上下缘伴行的支气管动脉

———第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳提起右肺下叶，将肺组织向头端牵开。

术者左手握持吸引器（向上推挡），右手拿电凝钩，钝性结合电凝切开下肺韧带。

———第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳提起下肺韧带旁淋巴结。

术者电凝配合吸引器游离，完整摘除第9组淋巴结。

———第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳将肺组织向前向下牵开。术者用电凝钩（辅以吸引器）充分打开肺门后方纵隔胸膜，至肺门上方（奇静脉弓下缘）；游离右主支气管上下方，电凝钩切断伴行的支气管动脉；继续向上沿奇静脉弓下打开肺门后胸膜。肺门后方放置一块纱布压迫止血。

———第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳将上叶肺组织牵向后方，显露肺门前方。

在肺上静脉与膈神经之间，术者以电凝钩打开肺门周围胸膜。打开肺上静脉鞘及肺门前方纵隔胸膜，上方超过上叶动脉第一支上缘，充分打开肺门上方纵隔胸膜。

第2步：游离上肺静脉、上肺动脉尖前支、肺动脉主干

———第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳继续将上叶肺组织牵向

后方，显露肺门前方。

从上肺静脉上缘开始游离肺动脉主干和肺动脉尖前支（首先显露肺动脉尖前支，继续向深方游离显露肺动脉主干），充分暴露肺动脉尖前支，最重要的显露肺动脉主干与尖前支夹角处，游离肺动脉尖前支后缘。打开上肺静脉与中叶静脉之间的间隙，显露基底段动脉干，游离上肺静脉与中叶静脉之间的间隙，从操作口用直角钳掏过上肺静脉（一定要清晰辨认来自中叶的静脉支）。

第3步：肺裂和后升动脉

———第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳继续将上叶肺组织牵向