根治性膀胱切除术中需清扫盆腔淋巴结最小数量的探讨解析
根治性全膀胱切除术
根治性全膀胱切除术一概述根治性全膀胱切除术除膀胱全切外，尚需进行盆腔淋巴结清扫术，包括骼总、髂内、髂外及闭孔血管旁的淋巴组织。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。
2.术前准备（1）手术前肠道准备。
（2）贫血严重者先行输血等治疗。
（3）改善心、肺、肝及肾功能。
（4）备血1200～1600ml。
三适应证1.肌层浸润性膀胱癌，复发性膀胱癌；原位癌2.边界不清的浸润性膀胱移行细胞癌。
3.膀胱鳞状细胞癌及腺癌。
四禁忌证1.已有远处转移的膀胱癌。
2.心、肺、肝及肾功能严重障碍及体质极度衰弱，不能耐受手术者。
五手术步骤1.开放手术手术大体步骤：①剖腹探查。
②结扎髂内动脉。
③切断输尿管。
随后，结扎切断两输精管。
④处理侧后韧带。
⑤切断耻骨前列腺韧带。
最后，显露耻骨前列腺韧带，结扎后切断。
⑥切除膀胱，腹部切口应行减张缝合。
⑦切开髂血管鞘，沿髂总血管及髂外血管至腹股沟内环处将血管周围的淋巴脂肪组织整块切除。
⑧髂内动脉结扎后，将其旁淋巴脂肪组织切除。
⑨切除闭孔血管旁淋巴组织。
2.微创手术手术大体步骤：①制备气腹并放置套管。
②游离双侧输尿管并行扩大淋巴结清扫。
③游离精囊、输精管及前列腺背侧。
④离断输尿管，分别处理膀胱及前列腺侧血管蒂。
⑤显露耻骨后间隙，缝扎DVC，离断尿道。
⑥根据患者具体情况行尿流改道术。
⑦留置引流管，关闭切口。
六术后并发症1.出血。
2.感染。
3.直肠损伤。
4.无尿。
5.伤口破裂。
七注意事项1.注意保持各引流管的通畅。
防止上行感染。
2.盆腔引流管可考虑负压吸引，以防引流不畅而导致盆腔感染。
术后3天，无引流液时拔除。
3.应用抗生素预防感染。
4.禁食至肛门排气后进流质饮食，1周后进半流质饮食。
5.禁食期间由静脉补充水、电解质、氨基酸及脂肪乳等。
6.术后7～8天拆线。
八术后饮食待患者肠道吻合口逐渐愈合、肠功能逐渐恢复后给予适当饮食，饮食应清淡、富含营养，忌食辛辣刺激、粗纤维食物。
腹腔镜下扩大淋巴结清扫的根治性膀胱切除术并发症及控瘤效果
腹腔镜下扩大淋巴结清扫的根治性膀胱切除术并发症及控瘤效果许凯;刘春晓【摘要】目的回顾性分析210例行腹腔镜下扩大淋巴结清扫的根治性膀胱切除术中位数48个月并发症及控瘤效果,证实该技术的安全性和可行性.方法收集并分析2003年1月～2010年3月210例因膀胱尿路上皮癌行腹腔镜下扩大淋巴结清扫的根治性膀胱切除术患者的并发症及肿瘤控制情况,术中及术后提示淋巴结阳性或T3a期的患者给予辅助化疗.结果平均手术时间为105min,平均出血量为220ml,围手术前输血率为20.5％,术中平均清扫淋巴结17.6个,淋巴结阳性病例数为42例(20％).围手术期轻度及重度并发症分别为19.0％及5.3％,5年总生存率、肿瘤特异性生存率、未复发生存率及未转移生存率分别为73.8％,83.3％,81.8％及90.5％.结论腹腔镜下扩大淋巴结清扫的根治性膀胱切除术治疗膀胱尿路上皮癌安全可行,具有满意的控瘤效果.%Objective To investigate the complications and oncologic outcomes of 210 cases of bladder urothelial carcinoma (BUC) treated with laparoscopic radical cystectomy (LRC) with extended pelvic lymph node dissection (EPLND) and assess the feasibility and safety of this surgical technique. Methods From January, 2003 to March 2010, 210 patients with BUC underwent LRC with EPLND. The cases with positive lymph nodes or T3a disease received adjuvant chemotherapy after the operation. The complications and oncologic results were recorded and analyzed. Results The mean operative time was 105 min in these cases with a mean blood loss of 220 ml and a rate of perioperative blood transfusion of 20.5%. The mean number of harvested lymph nodes was 17.6, and 42(20%) cases were found to have positive lymph nodes. Minor and major perioperative complications occurred in 19% and 5.3% of the cases, respectively. The 5-year estimated overall survival, cancer-specific survival, recurrence-free survival and metastasis-free survival rates were 73.8%, 83.3%, 81.8% and 90.5%, respectively. Conclusions LRC with EPLND is a safe and feasible technique for management of BUC and can produce satisfactory oncologic results.【期刊名称】《南方医科大学学报》【年(卷),期】2012(032)007【总页数】4页(P1012-1015)【关键词】膀胱尿路上皮癌;腹腔镜;根治性膀胱切除术【作者】许凯;刘春晓【作者单位】南方医科大学珠江医院泌尿外科,广东广州510282;南方医科大学珠江医院泌尿外科,广东广州510282【正文语种】中文【中图分类】R737目前认为，根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫是治疗高位及浸润性膀胱尿路上皮癌（BUC）的金标准［1］。
根治性膀胱全切是否需常规行扩大盆腔淋巴结清扫
大 Ｐ ＮＤ， 为 目前 关 注 和 争 论 的 热 点 。在 ２ ０ Ｌ 成 ０ ９年 成 都 召
开的 １ 届 Ｃ ６ ＵＡ 年 会 上 ， 关 学 者 对 此 展 开 了 充 分 的讨 论 ， 有 本 文 将 正 、 方 观 点 加 以 总 结如 下 。 反 正 方 观 点 ： 成 在 Ｒ 中扩 大 Ｐ ＮＤ 的 范 围 ， 规 行 扩 赞 Ｃ Ｌ 常
・
５ ・ ８
现代 泌 尿 生 殖 肿 瘤 杂志 ２ １ ０ ０年 ２月第 ２卷 第 １ 期
ＪＣ ｎｅ ｏ ｐｏ ｃｌＦ ｂ ｕｒ ００ Ｖｏ ２ Ｎ ． ｏ ｔｍｐＵｒｌ Ｒｅ ｒｄＯｎｏ， ｅ ｒａｙ２ １ ， ｌ ， ｏ １
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学 术 争 鸣 ・
根治 性膀 胱全 切是 否 需常 规行 扩大 盆腔 淋 巴结 清扫
杨 罗 邢 金春 李响
ｄ ｉ１ ． ８ ０ ｊｉｓ ． ６ ４ ４ ２ ． ０ ０ ０ ． １ ｏ ： ０ ３ ７ ／．ｓ ｎ １ ７ — ６ ４ ２ １ ． １ ０ ９
根 治 性 膀 胱 全 切 术 （ ａ ｉ ｌ ｙ ｔｃｏ ，Ｒ ） 肌 层 浸 ｒｄｃ ｓｅ ｔｍｙ Ｃ 是 ａｃ
ｃ ｒｅ ｃ— ｅ ｕ ｖｖ ｌ ＲＦ ） 别 为 ３ 和 ３ 。进 一 步 分 ｕｒ ｎ ｅｆ ｅ ｒ ｉａ ， Ｓ 分 ｒ ｓ ５ ４
润 性 膀 胱 癌 最 主要 的外 科 治 疗 手 段 ， 也适 用 于 高 危 的 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 ， 括 Ｔ Ｇ。Ｔｉ 保 留 膀 胱 术 后 反 复 复 发 者 。 包 、 ｓ 、 盆 腔 淋 巴结 清 扫 （ ｅ ｉ ｌｍｐ ａｅ ｅｔｍｙ Ｐ ＮＤ 是 Ｒ ｐ ｌｃ ｙ ｈ ｄｎ ｃ ｖ ｏ ，Ｌ ） Ｃ不 可 缺 少 的 组 成 部 分 ， 于 降 低 膀 胱 癌 的 局 部 复 发 和 远 处 转 对 移、 改善 患 者 的 生存 等 均 有 重 要 意 义 。因 此 ， Ｒ 中 应 常 在 Ｃ 规进行 Ｐ Ｎ Ｌ Ｄ。但 清 扫 到什 么 程 度 ， 谓 最 佳 清 扫 范 围 ， 何 到 目前 为 止 还 没 有 形 成 共 识 。近 年 来 ， 断 有 学 者 报 道 扩 大 不
盆腔淋巴结清扫术在浸润性膀胱癌治疗中的意义
盆 腔淋 巴结清 扫手 术并 定 义 了清扫 的范 围 ： 至 腹 上 主动脉远 端 ， 面到生 殖股 神经 ， 侧 远端到旋 髂静脉 及
闭孔淋 巴结 。提 出扩 大盆 腔淋 巴结清扫有 可能 提高
浸 润性 膀胱癌 患者 的生存 率 。
２ 膀 胱 淋巴 系统 的解 剖 １５ ９ ０年 Ｌ ａ ｂｔ ｒ Ｃ ｏ ｅ 提 出 ， 胱 的淋 巴 ｅ ｄ ｅ ｅ 和 ｏｐ ｒ ｔ 膀
报道 的淋 巴结清扫数量相差较 大等问题 。此外 ， 盆腔 淋巴结清扫 的淋 巴结 密度等概念 提出及其对 预后 的影 响也受到重视 。本文就上述研究 的相关进展与热点问题作一综述 。
【 关键词】 浸润性膀胱癌； 盆腔淋巴结清扫术； 淋巴结清扫范围； 膀胱淋巴系统解剖； 膀胱
组、 髂外 组 、 前淋 巴结 组 ； ５ 骶 （ ）从 局部 淋 巴结 通 向
性 。１４ ９６年 Ｊｗ ｔ等 在 另 外 一 份 １７例 的尸 检 ｅｅ ｔ ０
报告 中证实 并发展 了该 观 点 ， 出原 发 肿瘤 浸 ， 一 次 提 出 了膀 胱肿 第
・
２ ０・ ３
８月第 卷第 ４期
Ｃ ｉ ｕｇＯ ｃ Ａｕ ． ０１ Ｖ０ ． Ｎ０ ４ ｈｎＪＳｒ ｎｏ ｇ ２ ０． １ ２． ．
，
综
述
盆 腔 淋 巴结 清 扫 术 在 浸 润 性 膀 胱 癌 治疗 中的意义
秦 超， 李 普 ， 殷 长军
基金 项 目 ： 苏 省卫 生 厅 开 放 课 题 资助 项 目（ Ｋ ７ ０ ９ １ 江 Ｘ １２ ００ ）
瘤 的 Ｊｗ ｔＭａｓａ 分期 系统 。 ｅ ｅ — ｒｈｌ ｔ １ １５ ９０年 ， ｅｒ Ｃ ｌｙ 第 一 次 提 出 了行 盆 腔 Ｋ ｒ与 ｏ ｂ 淋 巴结 清 扫 可 提 高 膀 胱 癌 患 者 的 生 存 率 。 同 年 ，
根治性膀胱切除术?（6）：膀胱切除术手术技术-盆腔淋巴结清扫术
根治性膀胱切除术（6）：膀胱切除术手术技术-盆腔淋巴结清扫术一、盆腔淋巴结清扫的证据众所周知，对于非转移性肌肉浸润性或高危非肌肉浸润性膀胱癌进行部分或根治性膀胱切除术的患者应进行双侧盆腔淋巴结切除术(LND) [ 5 ]。
淋巴结转移是根治性膀胱切除术后最重要的预后指标，因此彻底的解剖 LND 可提供重要的病理分期信息，告知预后并有助于疾病的局部控制 [ 193 ]。
研究表明，平均 25% 的患者在手术时会出现经病理证实的盆腔淋巴结转移 [ 134]。
如美国泌尿外科协会 (AUA) 指南所述，“标准”淋巴结清扫包括髂外、髂内和闭孔，浅表和深部淋巴结 [ 194 ]。
1982 年，Skinner 报道，在 N0 和 N+ 疾病的双侧盆腔LND 患者中，局部盆腔复发率分别为 5-15% [ 195 ]。
二、标准与扩展 LND尽管进行了多项前瞻性和回顾性大型研究，但 LND 的最佳近端范围一直存在疑问。
除标准模板外，扩展淋巴结清扫(eLND) 包括双侧髂总、前部（Marcille 窝）和骶前直至主动脉分叉处，所谓的“超扩展”包括远端腔静脉和腔旁腔、腹腔静脉和腹主动脉旁淋巴结直至肠系膜下动脉 [ 196 ]。
一些回顾性研究表明，延长 LND (eLND) 与提高生存率有关[ 196 , 197]。
在迄今为止报道的唯一一项前瞻性随机III 期试验中，Gschwend 等人。
未发现五年无复发生存期（65% 延长 vs. 59% 有限，p = 0.36）、癌症特异性生存期（76% vs. 65%，p = 0.10）和总生存期（59 % 与 50%，p = 0.12），尽管他们的研究不足以检测到 eLND 的较小益处 [ 195 , 198 ]。
西南肿瘤学组 (SWOG) 在 2017 年完成了一项类似 II 期试验的招募 659 名患者，并估计与标准解剖相比，3 年 RFS 提高了 10-12%（65% vs 55%）[ 198 ]。
女性膀胱癌患者根治性膀胱切除术研究进展
保 留 阴道 以及 通 过 保 留 阴 部 躯 体 神 经 和 骨 盆 神 经 丛 自 主 神 经 的分 支 以保 留括 约 肌 的 功 能 可 能 会 使 尿 道 阴 道 瘘 的几 率
下 降 和 性 功 能 得 以改 善 。
一
、
保 留 女 性 内 生 殖 器 官 膀 胱 全 切 的 适 应 证
外 科 手 术 技 术 的进 展 使 女 性 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 的 尿 道 和 阴 道 保 留手 术 方 式 成 为 町能 。 以往 的 研 究 表 明 ， 性 女 膀 胱 切 除 术 后 继 发 性 生 殖 器 官 恶 性 肿 瘤 的 风 险 很 低 “ ｉ一 ， 些 学 者 ’“认 为在 女 性 根 治性 膀 胱 切 除 术 中 若 无 肿 瘤 浸 润 则 妇 科 器 官 不 应 该 被 常 规 性 切 除 。采 原 位 膀 胱 替 代 手 术 能够提高女性患者 生活质 量 ， 分患 者能 够有 意识地排 尿 ， 部 同时 町保 留性 功 能 。 这 可 能 会 给 女 性 患 者 的原 位 膀 胱 替 代 技 术 带 来 观 念 上 的 挑 战 ， 历 来 人 们 因 为 担 心 术 后 肿 瘤 复 发 且 风险及术后尿失禁 而不愿 采用 这种 手术方 式。 管 新 膀 胱
现代泌尿生殖肿瘤杂志 ２１ 年 １ Ｏ１ ０月第 ３卷 第 ５期
ＪＣｏ ｔｍｐＵｒｌ ｐｏ ｝ｃＩ（ｃｏ ｅ ０ １Ｖｏ ， ． ｎ ｅ ｏ ｒｄ（ｎｏ．）ｔｂ ｒ２ １ ， ｌ Ｎｏ ５ Ｒｃ ３
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继 续 教 育 园 地
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女性 膀 胱癌 患者 根治 性 膀胱 切 除术研 究 进展
经 典 的根 治 性 膀 胱 切 除 术 的 基 本 手术 指 征 为 Ｔ ～ Ｔ ： ，
外科手术教学资料：根治性全膀胱切除术讲解模板
手术资料：根治性全膀胱切除术
手术步骤： （图7.4.2.4-5）。注意勿 损伤闭孔血管及神经。
手术资料：根治性全膀胱切除术
注意事项：
1.注意术中出血 在处理两侧膀胱侧后韧 带时一定要分次切断，并贯穿结扎，以防 滑脱而出血。在游离前列腺两侧韧带及耻 骨前列腺韧带时易致静脉丛出血，应做到 边结扎、边切断。如遇出血、结扎止血困 难时可用电凝止血。若仍不能控制出血时， 可选用纱布填塞止血，并加速输血，以防 出血性休克。然后，迅速
手术资料：根治性全膀胱切除术
注意事项： 食时间。最好将橡皮管引流从会阴部引出， 以利引流。
手术资料：根治性全膀胱切除术
注意事项： 4.膀胱全切后行尿流改道时，两输尿管内 应放置支架管，以防输尿管与肠道吻合口 处出血后血凝块堵塞吻合口导致无尿。
手术资料：根治性全膀胱切除术
术后处理： 1.注意保持各引流管的通畅。两输尿管导 管应接无菌瓶内，防止上行感染。
手术资料：根治性全膀胱切除术
注意事项： 切断后尿道、切除膀胱，以利暴露，予以 止血，并可经尿道放入气囊导尿管，充气 后牵引以压迫止血。
手术资料：根治性全膀胱切除术
注意事项： 2.分离膀胱时切勿穿破膀胱，以免膀胱内 尿液及癌细胞污染手术野，导致盆腔感染 及癌细胞的种植转移。
手术资料：根治性全膀胱切除术
根治性全膀胱 切除术
手术资料：根治性全膀胱切除术
根治性全膀胱切除术
科室：泌尿外科 部位：膀胱
手术资料：根治性全膀胱切除术
麻醉： 一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。 体位为平卧位、头略低。
手术资料：根治性全膀胱切除术
概述：
膀胱肿瘤是泌尿男生殖系统最常见的肿瘤， 约占60%以上，其中绝大多数为上皮性肿 瘤，约占95%以上。膀胱上皮性肿瘤中以 移行细胞肿瘤最为常见，约占80%以上， 鳞状细胞癌占3%～6.7%，腺癌占0.5%～ 2.6%。膀胱移行细胞肿瘤中多数为移行细 胞癌少数为良性乳头状瘤，但易复发，并 可癌变。
其他主治系列-肿瘤内科【代码：341】-专业知识-泌尿系统和男性生殖系统肿瘤
其他主治系列-肿瘤内科【代码：341】-专业知识-泌尿系统和男性生殖系统肿瘤[单选题]1.据统计肾癌发病占全身恶性肿瘤的()。
A.4%B.1%C.3%D.2%E.5%（江南博哥）正确答案：C参考解析：没有试题分析[单选题]2.在我国，泌尿系统最常见的肿瘤是()。
A.睾丸癌B.肾癌C.前列腺癌D.膀胱癌E.肾盂癌正确答案：D参考解析：在我国，最常见的泌尿系统肿瘤是膀胱癌，其次是肾癌、肾盂癌。
[单选题]3.最常见的膀胱恶性肿瘤的病理类型是()。
A.鳞癌B.尿路上皮癌C.黏液腺癌D.腺癌E.透明细胞癌正确答案：B参考解析：最常见的膀胱恶性肿瘤的病理类型是尿路上皮癌，占95%以上，且绝大多数是移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占20A～3%。
[单选题]4.膀胱癌最常见的首发症状是()。
A.无痛性血尿B.尿路刺激症状C.下腹肿块D.排尿困难E.下腹肿块正确答案：A参考解析：无痛性肉眼血尿和镜下血尿是最常见的症状，表明肿瘤已穿入肾盂、肾盏。
腰痛是另一常见症状，疼痛常因肿块增大、膨胀肾包膜引起，血块通过输尿管会引起绞痛。
约有1/4～1/3的患者就诊时发现肿大的肾，血尿、疼痛、肿块是“三联征”，俱全者仅占10%左右。
[单选题]5.关于肾癌的流行病学统计，下列正确的是()。
A.与摄入脂肪过高无关B.美洲发病率最高C.高发年龄以50～60岁居多D.农村高于城市E.占全身恶性肿瘤的10%正确答案：C参考解析：肾癌的发病率随着医学的发展和平均寿命的延长，较以往要高，城市高于农村，与摄人脂肪过高有关，占全身恶性肿瘤的3%。
高发年龄50～60岁，男：女为2：1，在瑞典和冰岛发病率最高，亚洲和非洲发病率较低。
[单选题]6.下列疾病临床分期都为Ⅱ～Ⅲ期时预后最好的是()。
A.睾丸精原细胞瘤B.肝癌C.食管癌D.胃癌E.肺癌正确答案：A参考解析：总体5年生存率分别为：肝癌约5%，胃癌约20%，食管癌约5%～10%，肺癌约15%，而I期睾丸精原细胞瘤中90%以上可治愈，因此其预后最好，即是Ⅱ～Ⅲ期其5年生存率也明显高于其他肿瘤。
关于根治性膀胱切除术中淋巴结清扫的问题
根 治性 膀胱 切除 和尿 流改 道是 肌层 浸润 性膀 胱 癌 最有效 的治疗 手段 ，也 是 高危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌保 留膀 胱 治疗 后复 发或进 展 的最终 选 择［１］。 由于 手 术复 杂 、时 间长 、出血和并 发症 多 以及 围手 术期 死 亡 率高 等 问题 ，根 治性 膀 胱切 除术 既 不 易 为 患 者 所 接 受 ，也非 医生 乐而 为之 。根治 性 膀 胱 切 除 术 中是 否 进行 淋 巴结清 扫 也存 在 争 议 ，即便 在 美 国一 些 大 的医疗 中心 也是 如此 ，约 ２Ｏ％的根 治 性膀 胱 切 除 手 术 中淋 巴结 清扫情 况不 清楚 ］。现就 肌层 浸润 性膀 胱 癌淋 巴结 转移 和根 治术 中淋 巴结 清扫 的相关 问题 做 一简 要总 结 。
作 者 单 位 ：５１００６０广 州 ，华 南 肿 瘤 学 国 家 重 点 实 验 室 中 山 大 学 肿 瘤 防 治 中心 泌 尿 外 科
通 讯 作 者 ：周 芳 坚 ，Ｅ ｍａｉｌ：ｚｈｏｕｆｊ＠ｍａｉｌ．ｓｙｓｕ．ｅｄ１４个 的患者 ］。对 照研 究 发 现 ，扩 大淋 巴清 扫 范 围后 患 者 的 预后 明显 好 于 没 有 扩大清 扫 范 围的 患者 ］。因 此 ，盆 腔淋 巴结 清 扫 应作 为 根治性 膀胱 切 除术 中不可 忽视 的重要 部分 。
一 、 肌层 浸 润性膀 胱癌 盆腔 淋 巴结转 移情 况 非肌层 浸润性 膀胱癌很少 出现淋 巴结 转移 ，一 旦 出现 肌层浸 润性 ，盆 腔 淋 巴结 转 移 的风 险 随 Ｔ分 期 而增加 ，ｐＴ 淋 巴结转移 率为 １Ｏ．７ 、ｐＴ 为 ２２．ｏＨ、 ｐＴ。和 ｐＴ４超 过 ４０．Ｏ ｌ３］。淋 巴结 转移 是 根 治性 膀 胱 切 除术后 患者 预后 的独 立 因素 之 一 ，根 治 术 后 没 有 淋 巴结 转 移 的 患 者 比 有 淋 巴 结 转 移 者 预 后 要 好 ］，大宗 临 床病 例 报 道 表 明 没有 淋 巴结 转 移 者 根 治术 后 ５年 生存 率为 ６２．２ ，有 淋 巴结转 移 者 仅 为 ２７．４％［ ；局 限 于膀 胱 的 浸 润性 肿 瘤 如 没有 淋 巴结 转 移 ５年无 复发 生存 率 为 ８３．０％ ，而 有 淋 巴结 累 及 者 ５年 无 复 发 生 存 率 只有 ３４．０ ［６３。且 淋 巴结 转 移 的数 目或 淋 巴结 密度 也 与预 后 有 关 ，例 如 单 个 或 ２个 淋 巴结转 移者 １０年 生 存率 为 ４０。０ ，２个 以 上 淋 巴结 转移 者则 只有 ２０．０ 左右 Ｉ７］。 二 、淋 巴结 清扫对 预后 的影 响 大 量 临床观 察 表 明 ，盆 腔 淋 巴结 清 扫 不 仅 能 明 确 Ｎ 病 理分期 ，同时也 能改 善 根治 性 膀胱 切 除 术 后 患 者预 后 。一项 对 ｌ ９２３例 根治 性 膀胱 切 除患 者 的 观 察发 现 ，未做 淋 巴结 清 扫 与 清扫 淋 巴结 数 目未 超 过 ３个 者预 后没 有 差 别 ，但 明 显差 于 清 扫 淋 巴结 数
膀胱癌盆腔淋巴结转移的诊断进展
-医学前沿-J Med Res,January2021,Vol.50No.1膀胱癌盆腔淋巴结转移的诊断进展张涛柯昌兴摘要膀胱癌为泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，多见于老年男性，近年来发生率逐步上升,主要通过淋巴系统转移,最常转移至盆腔淋巴结，早期明确有无转移、及时评估其转移情况对膀胱癌的分期、分级及治疗方案的选择具有重要指导意义，可显著影响患者预后。
目前膀胱癌盆腔淋巴结转移的诊断主要依赖于术前影像学检查。
关键词膀胱肿瘤淋巴结转移诊断中图分类号R6文献标识码A DOIBray等［1］报告了2018年膀胱癌全球新诊断病例为549393例，在新诊断的肿瘤中排第12位,约占新诊断肿瘤人数的3.0%,死亡人数为199922例,占比为2.1%，其中男性的发生率和病死率较女性高。
膀胱癌是我国男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,近年来发生率有所上升。
膀胱癌最常见的转移途径是淋巴转移，最常转移至盆腔淋巴结,也是发生转移的第1站，当合并淋巴结转移时,患者5年生存率可减低至25%~35%⑵。
根治性膀胱全切和盆腔淋巴结清扫是中晚期膀胱癌的主要治疗方案，合适的淋巴结清扫范围可在保证治疗效果的同时，减少并发症的发生，故及时明确有无淋巴结转移、评估其转移情况十分关键。
—、计算机体层成像(CT)CT扫描速度快,操作便捷，密度分辨率高,横断面成像避免了组织器官间的重叠，准确判断膀胱壁局部是否增厚以及与膀胱邻近组织的相关性,为腹盆腔、泌尿系统常用检查，不仅可明确膀胱肿瘤部位、形态及侵及范围，还可以有效检出有无合并盆腔淋巴结转移⑶。
淋巴结大小与其转移率呈明显正相关,因此可用于膀胱癌盆腔淋巴结转移的诊断。
康丽丽等［3］在探讨应用CT预测膀胱癌淋巴结转移的研究中指出，术前应用CT评估淋巴结转移其准确率高达90%，可较好评估患者有无淋巴结转移及转移情况,为患者的临床诊治提供重要依据。
随着肿瘤分期的提高，发生淋巴结转移的概率也越大⑷。
CT在诊断基金项目：云南省科技厅科技计划项目［2018FE001(-048)］作者单位：650101昆明医科大学第二附属医院泌尿外科、云南省泌尿外科研究所通讯作者:柯昌兴，博士，主任医师，硕士生导师,电子信箱: kenne126@ 10.11969/j.issn.1673-548X.2021.01.004淋巴结转移时的敏感度和特异性与淋巴结短轴直径阈值的设定有关，其特异性随着设定阈值的增加而增加，相对应的敏感度则会降低;而敏感度与阈值的设定呈明显的负相关,阈值越小敏感度越高,特异性随之降低。
根治性膀胱切除结合淋巴结扩大清扫术治疗浸润性膀胱癌的预后影响因素分析
根治性膀胱切除结合淋巴结扩大清扫术治疗浸润性膀胱癌的预后影响因素分析周密;刘锋;王帅【摘要】Objective To explore the influencing factors related to prognosis of invasive bladder cancer following radical cystectomy combined with lymph node dissection.Methods The clinical data of 58 patients with invasive bladder cancer treated by radical cystectomy combined with lymph node dissection in our hospital from January 2004 to September 2011 were retrospectively reviewed.The prognosis of patients after treatment and the factors related to prognosis were analyzed by univariate and multivariate Cox regression model.Results Univariate and multivariate Cox regression analysis showed that TNM stage,pathologic grade,lymph node metastasis and lymph node density were independent prognostic factors for postoperative survival of patients with invasive bladder cancer (all P＜0.01).Conclusion The prognosis of patients with invasive bladder cancer after radical cystectomy with lymph node dissection is correlated with TNM stage,pathological grade,lymph node metastasis and lymph node density.%目的探讨根治性膀胱切除结合淋巴结扩大清扫术治疗浸润性膀胱癌的预后影响因素.方法收集58例行根治性膀胱切除结合淋巴结扩大清扫术治疗的浸润性膀胱癌患者的临床资料,对影响患者的预后因素进行Cox比例风险回归模型分析.结果 Cox比例风险回归模型分析结果显示,TNM分期、病理分级、淋巴结是否转移、淋巴结密度是浸润性膀胱癌术后生存的独立影响因素(均P＜0.01).结论根治性膀胱切除结合淋巴结扩大清扫术治疗浸润性膀胱癌患者的预后较好,TNM分期、病理分级、淋巴结是否转移、淋巴结密度与患者预后有关.【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2017(039)012【总页数】3页(P1002-1004)【关键词】根治性膀胱切除术;淋巴结清扫术;浸润性膀胱癌;预后;影响因素【作者】周密;刘锋;王帅【作者单位】310012杭州,浙江省人民医院泌尿外科;310012杭州,浙江省人民医院泌尿外科;310012杭州,浙江省人民医院泌尿外科【正文语种】中文【 Abstract】 Objective To explore the influencing factors related to prognosis of invasive bladder cancer following radical cystectomy combined with lymph node dissection. Methods The clinical data of 58 patients with invasive bladder cancer treated by radical cystectomy combined with lymph node dissection in our hospital from January 2004 to September 2011 were retrospectively reviewed.The prognosis of patients after treatment and the factors related to prognosis were analyzed by univariate and multivariate Cox regression model. Results Univariate and multivariate Cox regression analysis showed that TNM stage,pathologic grade,lymph node metastasis and lymph node density were independent prognostic factors for postoperative survival of patients with invasivebladder cancer (all P＜0.01). Conclusion The prognosis of patients with invasive bladder cancer after radical cystectomy with lymph node dissection is correlated with TNM stage,pathological grade,lymph node metastasis and lymph node density.【 Key words】 Radical cystectomy surgery Lymph node dissection surgery Invasive bladder Prognosis Influencing factors近年来我国浸润性膀胱癌的发病率有增高趋势，目前该病的治疗首选根治性膀胱切除术，标准的根治性膀胱切除术包括淋巴结清扫。
根治性膀胱切除前后实施扩大盆腔淋巴结清扫对膀胱癌患者的影响
根治性膀胱切除前后实施扩大盆腔淋巴结清扫对膀胱癌患者的影响蔡浩榕【摘要】Objective To explore the influence of expanding the pelvic lymph node cleaning before and after radical bladder resection implementation. Methods The bladder cancer patients performed by radical cystectomy and expand the pelvic lymph nodes from January 2010 to December 2013 in the department of urology of our hospital were selected as the observation object. They were divided into two groups by random number table,one group were used in radical cystectomy before the implementation of extended pelvic lymphadenectomy; another group were the implementation of extended pelvic lymphadenectomy in radical resection of thebladder, the intraoperative and postoperative complications proportion and operation time of two groups patients were compared after the surgery. Results The preoperative cleaning time spending much less radicalsurgery resection of bladder after dissection group [(78.6±24.5)min vs (115.1±29.7)min, P < 0.05]. The lymph node number before the iliac and iliac and total pelvic lymph removal of preoperative cleaning group was less than that of the after dissection group [(5.4±2.3) vs (7.3±3.1), (1.4±1.0) vs (2.4±1.5), (25.6±8.3) vs (29.1±8.5), P < 0.05]. The lymph node number external iliac, obturator and cleared in retroperitoneal lymph node of preoperative cleaning group and after dissection group was significant difference [(4.1±2.0) vs (4.2±2.1), (5.4±2.1)vs (5.1±2.0), (4.5±1.2) vs (4.8±1.5), P > 0.05]. The incidence of vein injury, lymphatic fistula delayed removal of drainage tube of two groups was no significant difference [7.7% vs 9.3 % , 5.8 % vs 3.7 % , 7.7 % vs 9.3 % , P > 0.05]. Conclusion The expanding the pelvic lymph node cleaning before and after radical bladder resection implementation is a better way, it has the characteristics of shorter operation time and less number. And then once again confirmed the iliac on screen and internal iliac lymph nodes in order to improve the curative effect of patients situation.%目的：探讨根治性膀胱切除前后实施扩大盆腔淋巴结清扫对患者的影响。
膀胱癌的保留与全切手术治疗
膀胱癌的保留与全切手术治疗膀胱癌是最常见的泌尿系统恶性肿瘤，在我国泌尿生殖系统肿瘤中，其发病率高居首位。
手术切除是治疗膀胱癌的主要方法，究竟是选择部分膀胱切除，还是采取根治性膀胱全切术，则需要结合患者实际情况来决定。
一、关于膀胱与膀胱癌膀胱是人体储存尿液的肌性囊状器官，一般人的膀胱容量为350—500毫升，当超过这一容量后，由于膀胱壁张力过大，就会产生疼痛感。
与成人相比，新生儿的膀胱容量仅有十分之一大小。
不同性别中，男性的膀胱容量更大。
随着年龄增长，由于肌张力逐渐降低，因此膀胱容量会随之扩大。
膀胱癌是多种致癌因素长期作用引发的恶性疾病，早期疾病缺乏特异性症状，因此容易漏诊。
在出现症状后，疾病多已进入中晚期。
无痛性血尿是膀胱癌的最重要临床特征，刚开始，血尿间隔时间较短，随着疾病进展，间隔期会逐渐缩短。
尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激症状是膀胱癌第二常见临床特征。
此外，患者还会如排尿困难、尿潴留等症状。
在出现相关症状后，一定要尽快就诊，完成诊断，避免疾病进一步发展，造成更大危害。
患者预后与肿瘤分期及分期密切相关，分期分级越高，选择的治疗方法就越局限，远期生存率也就越低。
二、膀胱癌膀胱全切手术目前，临床治疗膀胱癌的标准术式就是根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术，其能避免肿瘤的局部复发和远处转移，患者生存率也能有效提升。
但该术式也存在其缺点，手术范围较大，涵括泌尿、生殖、消化三大系统，盆腔内的大部分组织器官都会被切除，这会给患者带来较大创伤。
同时其步骤繁琐、手术花费时间长、术中出血量较多，这让手术风险大大升高，术后也会引发多种并发症，最常见的就是尿路改道引发的漏尿、吻合口漏等情况。
如果在术前检查发现尿道并未受到癌细胞侵犯，则可以予以保留。
但多数情况下，肿瘤会侵犯男性的前列腺部及女性的膀胱颈部，此时就需要采取尿道切除术，后续不良情况的发生会给患者今后生活造成较大影响。
考虑到术后生活方式的改变，部分患者并不愿意采取全切手术展开治疗。
腹腔镜与开放手术方式根治性膀胱切除术治疗膀胱癌的临床价值
腹腔镜与开放手术方式根治性膀胱切除术治疗膀胱癌的临床价值【摘要】目的：针对膀胱癌话患者进行治疗，探究腹腔镜手术与开放手术方式根治性膀胱切除术的临床疗效。
方法：参与实验对象从本院2018年11月至2019年11月期间接收的膀胱癌患者中选择44例，并将参与实验患者随机分入对照组和实验组，两组人数相同。
对照组进行开放手术方式根治性膀胱切除术，实验组采用腹腔镜手术，观察两组患者经不同的手术方式治疗后，其病情好转情况，并分析对比手术流血量、症状消失时间、住院时间。
结果：实验组手术流血量少于对照组，且在症状消失、住院所花时间上，实验组短于对照组，P<0.05，具有统计学意义。
结论：相较于传统的开放手术方式，腹腔镜手术治疗膀胱癌效果更加理想，而其创口小、手术中流血量少、恢复快等特点，能有改善患者的术后痛苦，临床价值较高。
【关键词】腹腔镜；开放手术；根治性膀胱切除术；膀胱癌；临床价值膀胱癌是肿瘤科常见疾病之一，有着较高的发病率，且老年群体是该疾病易发人群，而我国老龄化正处于日益加剧现象，膀胱癌发病率也在持续上升，该疾病在临床上也引起了极高的重视[1]。
目前其主要治疗手段为手术治疗，并且由于现今我国医疗水平已取得较大进步，其手术技术也日渐成熟，治疗膀胱癌手术方式也不再单一，本研究通过对膀胱癌患者分别进行腹腔镜手术与开放手术方式根治性膀胱切除术，探究其临床价值。
1.一般资料与方法1.1一般资料实验对象选择2018年11月至2019年11月期间来本院接受治疗的膀胱癌患者，合计44例，并随机分入对照组和实验组，两组人数相同。
参与实验患者中男女比例3：1，年龄范围区间为51岁至75岁，平均（64.2±2.6）岁。
将两组患者入院后所提供个人资料，无统计学意义（P>0.05）。
本院伦理委员会已知情并允许实验执行。
参与实验条件：（1）均为本院符合膀胱癌诊断标准；（2）无其他癌变疾病；（3）患者配合度较高；（4）符合手术要求；（5）自愿参与且已签订同意书。
膀胱根治性全切Bricker膀胱术后近期并发症及其处理
膀胱根治性全切Bricker膀胱术后近期并发症及其处理目的探讨浸润性膀胱癌膀胱根治性全切回肠膀胱术（Bricker术）后近期并发症及其处理。
方法2011年7月～2014年7月，本院完成膀胱根治性全切Bricker 膀胱术43例，本组男性33例，女性10例；年龄45～74岁，平均年龄61岁。
其中移行细胞癌35例、鳞状细胞癌2例、腺癌4例。
本文手术近期并发症进行分析。
结果术后近期并发症的出现主要为：尿漏2例（4.6%），3例术后由于肠粘液堵塞输尿管吻合口及输出道引起腰背部胀痛及发热（6.9%），手术后切口感染5例（11.6%），其中2例因回肠吻合口伤口瘘引起（4.6%），不完全性肠梗阻2例（4.6%），总的并发症发生率为27.9%。
通过积极的临床处理，近期并发症完全治愈，无二次手术。
结论回肠膀胱术（Bricker）手术操作相对简便、术后尿路通畅性可靠、并发症少，仍是膀胱癌根治术后尿流改道的主要方式。
标签：浸润性膀胱癌；回肠膀胱术；并发症膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤，有报道称，近15年来膀胱癌的平均增长速度达到惊人的68.29%[1]。
根治性膀胱切除尿流改道术是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准术式，但该术式创伤大、时间长、手术相关并发症发生率较高，严重程度差异性较大。
根治术后下尿路重建一直以来对泌尿外科医生都是一个挑战，其高并发症要求术者对各种尿路重建方式要有深刻认识。
尿路重建方式主要分为可控和不可控兩种。
其中不可控的尿路重建方式如回肠膀胱术一直被认为是膀胱癌根治术后尿流改道的金标准。
根治性膀胱全切除术后面临的并发症较多，一直是泌尿外科重要的临床研究课题之一。
2011年7月～2014年7月，本院完成膀胱根治性全切Bricker膀胱术43例，本文对其手术近期并发症及其处理进行分析。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2011年7月～2014年7月在我院泌尿外科行膀胱全切、回肠代膀胱术的患者43例，其中男33例，女10例。
山东泌尿外科模拟题2021年(62)_真题无答案
山东泌尿外科模拟题2021年(62)(总分100,考试时间120分钟)A1/A2题型1. 根治性膀胱切除术中，标准盆腔淋巴结清扫的范围不包括A. 双侧髂外动脉周围淋巴结B. 髂内动脉周围淋巴结C. 骶前淋巴结D. 闭孔淋巴结E. 膀胱周围淋巴结2. 前尿道癌行阴茎部分切除术，为保证患者术后能站立排尿，尿道近侧端切缘距肿瘤的最小距离和阴茎残段应保留的最小长度分别是A. 1 cm、3 cmB. 1 cm、2 cmC. 2 cm、4 cmD. 3 cm、3 cmE. 2 cm、3 cm3. 患者男，69岁，因“进行性排尿困难3年”来诊。
肛诊：前列腺右叶质硬。
血清PSA 75 ng/ml。
经直肠前列腺超声：前列腺内低回声灶，并累及右侧精囊。
最适合的治疗是A. 暂不处理B. 根治性前列腺切除术C. 根治性前列腺切除术＋放疗D. 双侧睾丸切除术＋抗雄激素类药物＋放疗E. 根治性前列腺切除术＋化疗4. 在睾丸内，某种细胞能够起到支持、保护生精细胞的作用，并且还吸取体内的营养物质（包括氧气），供给生精细胞，使之发育成精子。
这种细胞是A. 生精细胞B. Sertoli细胞C. Leydig细胞D. 巨噬细胞E. 间质细胞5. 临床肾结核的病理特点不包括A. 干酪样脓肿B. 空洞性溃疡C. 脓肾D. 钙化形成肾结石E. “肾自截”或“自家肾切除”6. 细菌分泌尿素酶将尿素水解为A. 尿酸B. 一氧化碳C. 二氧化碳D. 氨E. 氨和二氧化碳7. 引流梗阻的肾时，经皮肾造瘘优于留置输尿管支架管的是A. 输尿管中段结石B. 肾积水C. 输尿管狭窄D. 输尿管肾盂连接部狭窄E. 肾积脓8. 尿道狭窄患者进行尿道膀胱镜检查的主要目的是A. 排除膀胱或尿道肿瘤B. 术前了解狭窄部位和程度C. 直视下尿道扩张D. 进一步明确诊断E. 确定是否合并膀胱结石9. 关于早泄的治疗，叙述错误的是A. 根据不同的病因和分类，从而选择不同的治疗方法B. 原发性早泄应以药物治疗为主C. 行为治疗简单易行，是原发性早泄的主要治疗手段D. 继发性早泄重点在于对引起早泄的潜在疾病的治疗E. 早泄样射精障碍无需使用延迟射精的药物，以心理疏导为主10. 临床上用于鉴别心理性与器质性ED的最有价值检查是A. 用精神心理测试量表进行精神心理测试B. 夜间阴茎胀大试验（NPT）C. 血管活性药物诱发勃起试验D. 彩色双功能超声多普勒E. 阴茎海绵体灌注和造影11. 关于输尿管损伤的处理，叙述错误的是A. 先纠正休克，处理其他严重合并损伤，尔后处理输尿管损伤B. 及时诊断、及时处理尤其重要C. 手术中怀疑有输尿管损伤，可以通过注射亚甲蓝溶液来定位诊断D. 对于输尿管被误扎，应立即松开，无须进一步处理E. 对于输尿管小穿孔、部分断裂，可放置双J管或输尿管导管，保留2周以上，一般能自愈12. 关于彩色超声在睾丸损伤诊断中的应用，叙述错误的是A. 彩色超声检查是诊断睾丸损伤最常用、最重要的检查B. 超声检查提示睾丸血供增多是睾丸挫伤的特征表现C. 睾丸脱位者于腹股沟管外环口外上方软组织内可探及脱位睾丸回声D. 超声诊断睾丸损伤的准确率为90%，对睾丸破裂诊断的准确率为95%以上E. 超声检查也有一定的局限性，故强调伤后早期超声检查的重要性13. 新生儿如出现Potter面容，出生时羊水过少应考虑A. 双侧肾不发育B. 单侧肾不发育C. 附加肾D. 蹄铁形肾E. 交叉异位肾14. 左侧精索静脉回流入A. 肾静脉B. 下腔静脉C. 上腔静脉D. 肠系膜静脉E. 股静脉15. 通常肾创伤的最常用的治疗方法是A. 观察和支持疗法B. 肾周围血肿的早期引流C. 用导尿管冲洗肾盂D. 半肾切除E. 肾造瘘16. 经尿道切除膀胱肿瘤术后的病人，一般都采用膀胱内药物灌注以防止肿瘤的复发，下列哪种药物的效果最好A. 卡介苗B. 顺铂C. 阿霉素D. 丝裂霉素E. 塞替派17. Wilms瘤最常见的临床表现为A. 高血压B. 腹部肿块C. 血尿D. 腹痛E. 发热18. 患者，男性，30岁，右侧腰痛，伴发热15天，最高达40℃，有轻度贫血，尿常规正常。
腹腔镜技术在膀胱根治性切除术中的应用
同肠代膀胱术式的选择有关。 在体内制作代膀胱比体 外操作 需要花费更长时间，尤其是行原位新膀胱手
相互干扰。 需要术者具有相当的耐心， 反复练 习来适 应， 手术过程 中操作 困难所带来 的疲劳是该术式的缺 点之一。可弯器械虽可增大术中操作的便利性， 但难
６个穿 刺套 管 ． 手术 时间主 要与术 者 的熟练程度 及 不
５ ｎ腹腔镜镜头及新的显像技术在保持 良好视野的 ｍｌ 同时进一步减小了各器械在体 内外的相互干扰， 可弯 形操作器械易于在体 内形成操作三角 ，便于术者操 作． 上述器械的改进是 Ｌ Ｓ 膀胱根治性切除术得 以 ＥＳ
淋 巴结清扫的可行性，而且该术 式的优势 已逐渐显
往研究认为， 膀胱根治性切除术中淋巴结清扫所能清
除的淋巴结数量为 １ ～ ２ 个 ， ２ ７ 近期的一项随机对照
研 究发现， 膀胱根治性切除术中采用腹腔镜行淋巴结
清扫所切除的淋巴结数量与开放手术相 当ｆ 有学者 ４ ］ ，
Ｄ ｈ １．８ ７ｃ ． ｓｎ１ ７ —８ ９２ １．３０ ２ Ｏ ０３ ７／ｍａ ．ｓ．６４６ ９ ．０ １０ ． ｊ ｉ ０
经脐 单孔 肾癌根 治术 ， 后腹膜淋 巴结清扫术和扩 大淋 巴结清扫 ． 睾丸肿瘤标 准淋 巴结清
扫 。长期作 肾移植工作 ， 完成胰十二指肠 肾联合移植 ２ ０余例
膀胱根治性切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌及 膀胱灌注治疗无效的复发性高级别非浸润性膀胱癌 的金标准。 越来越多的研究证据表明， 膀胱根治性切 除术对于肿瘤的疗效与手术效果紧密相关。重要的 手术相关 因素包括 ： 盆腔淋巴清扫的范围大小、 是否 达到切缘 阴性 ．以及术 中是否能避免肿瘤组织外溢
手术视频｜腹腔镜根治性膀胱切除术原位回肠新膀胱术（手术讲解点评）
手术视频｜腹腔镜根治性膀胱切除术原位回肠新膀胱术（手术讲解点评）本期“探界·高手泌籍”由中山大学孙逸仙纪念医院何旺教授和林天歆教授分享腹腔镜根治性膀胱切除术+原位回肠新膀胱术的精彩讲解及点评，欢迎关注。
何旺教授中山大学孙逸仙纪念医院，泌尿外科行政副主任，副主任医师，医学博士，博士研究生导师。
广东省杰出青年医学人才、羊城好医生，中华医学会泌尿外科学分会微创学组委员，中国医师协会泌尿外科医师分会微创及机器人学组委员，广东省医学会泌尿外科学分会委员兼秘书，广东省基层医药学会下尿路专业委员会副主任委员，广东省中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员，《中国前列腺癌诊断治疗指南》编写组委员。
手术一：腹腔镜根治性膀胱切除术病例资料一般资料：•男性，86岁，无痛性肉眼血尿1月余。
•患者1月余前开始无明显诱因出现无痛性全程肉眼血尿，伴血块。
2009年行TURP。
查体:BMI：22.26，余无明显异常。
肌酐清除率：37.26ml/min。
不适于新辅助化疗。
盆腔CT平扫+增强(本院)：膀胱左后壁见多发菜花样肿物向腔内突起，大者约18mmx19mm，膀胱左后壁见三个憩室，延迟期见对比剂进入，大者约23.2mmx18.5mm，其中憩室内见菜花状肿块形成，病灶突破浆膜层。
盆腔未见明确淋巴结转移征象。
患者高龄，肿瘤突破浆膜层，尿流改道不适于回肠新膀胱。
膀胱肿瘤活检：高级别尿路上皮癌盆腔CT：手术步骤及重点1、手术采用头低脚高的体位，进入腹腔后，将小肠从盆腔推向腹腔，游离乙状结肠和腹壁的粘连。
2、寻及左侧输尿管，沿输尿管的行程向下游离到接近膀胱入口的位置，向上游离到骨盆的入口（髂总分叉上方稍高处，以方便后续做新膀胱回肠通道手术时将输尿管取出腹外进行输尿管吻合，且在游离的过程中尽量保护输尿管的血供，可以大大的减少手术以后输尿管和回肠吻合口狭窄的机会）。
3、处理完输尿管以后，先处理膀胱后方再处理膀胱前方（膀胱前方还可起到悬吊的作用）。
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ＬＮＤ）等。根据有淋巴结转移病例的ＬＮＤ，计算获得最佳病理分期所需最小清除淋巴结数量为１／ ＬＮＤ。随访１９７例的肿瘤复发及生存情况。结果本研究１９７例手术共清扫出淋巴结５ ８１３枚，每例 检出淋巴结数量平均为（２９．４±１１．９）枚。５３例淋巴结阳性患者共清扫出淋巴结１ ５２８枚，其中２４４ 枚为阳性（１６．Ｏ％），每例检出阳性淋巴结数量平均为（４．７±３．９）枚。各组区域清扫出的淋巴结百分 率分别为髂内组２３．８％（３６３／１ ５２８），闭孔组１９．４％（２９６／１ ５２８），腹膜后组１７．３％（２６４／１ ５２８），髂总 组１６．４％（２５１／１ ５２８），髂外组１６．０％（２４５／１ ５２８）和骶前组７．１％（１０９／１ ５２８）；阳性淋巴结百分率分 别为闭孔组２７．５％（６７／２４４），髂外组２０．９％（５１／２４４），髂内组２０．５％（５０／２４４），髂总组２０．１％（４９／ ２４４），腹膜后组８．２％（２０／２４４）和骶前组２．９％（７／２４４）。联合ＬＮＤ和ＵＩＣＣ膀胱肿瘤（ＴＮＭ分期）进 行分析，Ｎ，、Ｎ：和Ｎ，分期需提供病理检查的最少淋巴结数量分别约为１８（Ｉ／０．０５６）、１１（Ｉ／０．１９５×
２）和５（Ｉ／０．２１１）枚；Ｍ．分期为４（Ｉ／０．２５１）枚。平均真骨盆内淋巴引流区域和髂总区域分别提供１８
枚（至少１ｌ枚）和５枚淋巴结可获得Ｎ分期；远处区域（腹膜后）提供４枚淋巴结可获Ｍ．分期。１２９ 例获得随访，平均３７．７个月，肿瘤复发３３例（２５．６％），总生存率为８７．６％（１１３／１２９）。结论在根 治性膀胱切除标本中，要获得最佳的Ｎ和Ｍ分期分别需要清除２０枚和２７枚淋巴结。
２９．４±１１．９．ａｎｄ ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ＬＮｓ
ｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄ ｉｎ ｅａｃｈ
ｃａｓｅ
ｗａｓ
４．７±３．９．Ａｍｏｎｇ ａｌｌ ｏｆ ｔｈｅ ＬＮｓ．ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｉｌｉａｃ／ｏｂｔｕｒａｔｏｒ ＬＮ ｗｅｒｅ ｔｈｅ ｍｏｓｔ
ｗｅｒｅ
ｗｅＨ
ａｓ
６ ｇｒｏｕｐｓ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ
ａｎａｔｏｍｉｃ ｓｉｔｅｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｔｈｅ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｉｌｉａｃ，ｉｎｔｅｍａｌ ｉｌｉａｃ，ｏｂｔｕｒａｔｏｒ ａｎｄ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｃｏｍｍｏｎ ｌｉｌａｃ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ， ｔｈｅ ｐｒｅｓａｃｒａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ
献∞刮的清扫范围：上界为肠系膜下动脉腹主动脉起
始部，下界为旋髂静脉和Ｃｏｏｐｅｒ韧带，外侧为生殖 股神经的腹膜后及全盆腔淋巴组织。将膀胱淋巴引 流分３个水平层次：Ｉ是髂总动脉分叉水平以下，真 骨盆内的区域淋巴结，包括双侧髂外、闭孔和髂内 组；Ⅱ是髂总动脉分叉以上至腹主动脉分叉水平的 区域淋巴结，包括双侧髂总和骶前组；ｍ是腹主动脉 分叉水平以上至肠系膜下动脉起始部的区域淋巴 结，包括腹主动、静脉远端周围的腹膜后组。结合文
ｗｉｔｈ ｂｌａｄｄｅｒ
ａｎｄ
ｔｏ
ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ
ｆｒｅｑｕｅｎｅｙ ｏｆ ＬＮ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ ａｍｏｎｇ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ａｎａｔｏｍｉｃ ｔｏｔａｌ ｏｆ １９７ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｓｕｐｅｒ－ｅｘｔｅｎｄｅｄ
ｒｅｇｉｏｎｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ
３ ｆｅｍａｌｅ
Ｆｒｏｍ Ｊａｎ．２００８ ｔｏ Ｊａｎ．２０１５，ａ
围为９—４５枚。２。３ Ｊ，差异很大。我们根据国际抗癌联 盟提出的膀胱癌不同解剖定位的淋巴结病理分期标 准‘４ Ｊ，回顾性分析２００８年１月至２０１５年１月收治
ｃＴ等检查均未发现肿瘤转移。所有患者肝、肾功能 均正常，无明显的心、肺、脑等内科其他合并症。
二、手术方法
手术均为经下腹正中切口的开放性手术，在膀 胱全切除前或后施行分区ｅ－ＰＬＮＤ术。参考文
者。排除标准：腹腔镜手术（因未进行分区淋巴结 清扫）及整块清扫收集淋巴结组织；未按范围进行
（左为６区，右为１区）、闭孔淋巴结组（左为８区， 右为３区）、髂内淋巴结组（左为９区，右为４区）、 髂总淋巴结组（左为７区，右为２区）、骶前淋巴结
ｃｏ ｂｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｉｎ
ｌ
ｗｉｔｈ Ｍ１ ｓｔａｇｉｎｇ．０ｎ ａｖｅｒａｇｅ，２３
ＬＮ（ａｔ
ｌｅａｓｔ
１６ＬＮ）ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ
８（ａｔ ｌｅａｓｔ １１）ｐｒｉｍａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ ＬＮ ａｎｄ ｆｉｖｅ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ ＬＮ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｓｕｂｍｉｔｔｅｄ ｆｏｒ ｏｐｔｉｍａｌ Ｎ Ｍｌ ｓｔａｇｉｎｇ，ａｎ
【关键词】尿路上皮癌；膀胱；淋巴结；病理分期
Ｔｈｅ ｍｉｎｉｍｕｍ ｎｕｍｂｅｒ
ｏｆ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ
ｎｅｅｄｅｄ ｔｏ
ｂｅ
ｒｅｓｅｃｔｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ｒａｄｉｃａｌ
ｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ
Ｚｈｕ
Ｚａｉｓｈｅｎｇ＋，Ｙｅ膨ｎ，Ｓｈｉ Ｈｏｎｇｑｉ，Ｚｈｏｕ
Ｙｉｂｏ，Ｃｈｅｎ Ｌｉａｎｇｙｏｕ，Ｌｉｕ Ｑｕａｎｑｉ，Ｌｏｕ Ｒｏｎｇｌｉ，Ｘｕ Ｌｉｚｈｅｎｇ．Ｚｈｏｕ ＰｅｎｇｆｅＬ＋Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ｊｉｎｈｕａ Ｈｏｓｐｉｔｏｌ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｕｎｉｖｅ邶ｉｑ，Ｊｉｎｈｕａ ３２１０００，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｚｈｕ Ｚａｉｓｈｅｎｇ，Ｅｍａｉｌ ｚａｉｓｈｅｎｇｚｈｕ＠１２６．ｃｏｍ．
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
ｓｔａｇｉｎｇ ａｔ
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
ｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ
Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｍｉｎｉｍｕｍ ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｌｙｍｐｈ ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ ａｎａｌｙｓｉｓ ｆｒｏｍ ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｎｏｄｅｓ（ＬＮ）ｒｅｑｕｉｒｅｄ
ｃａｎｃｅｒ
ｆｏｒ ｏｐｔｉｍａｌ
ｒａｄｉｃａｌ
ａｖｅｒａｇｅ，ｆｏｒ
ｃａｓｅｓ
ｓｔａｇｅｄ Ｎ１ ａｎｄ Ｎ２，ｔｈｅｒｅ ｗａｓ
ｐｏｓｉｔｉｖｅ ＬＮ ｐｅｒ １８
ｃａｓｅｓ，
ｅｘａｍｉｎｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｐｒｉｍａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ ＬＮ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｆｏｒ Ｎ３
ｏｕｔ
ｏｆ ５（Ｉ／０．２１１）ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ ＬＮ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｔｏ ｂｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ．Ｓｉｍｉｌａｒｌｙ，ｏｎｅ ｏｕｔ ｏｆ４（Ｉ／０．２５１）
ｎｏｄｅ
ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｒａｔｅ ａｎｄ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ ｄｅｎｓｉｔｙ ｉｎ ｔｈｅ ｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ ｓｐｅｃｉｍｅｎ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｅｎｓｉｔｙ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ
ｊ．ｉｓｓｎ．１０００＿６７０２．２０１６．１０．００７
作者单位：３２１０００浙江大学金华医院泌尿外科（朱再生、陈良佑、刘全启、张春霆、罗荣利、徐礼臻），病理科（施 红旗）；上海交通大学附属新华医院泌尿外科（叶敏） 通信作者：朱再生，Ｅｍａｉｌ：ｚａｉｓｈｅｎｇｚｈｕ＠１２６．ｃｏｍ
ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ
Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ １９７ ｒａｄｉｃａｌ ｃｙｓｔｅｃｔｏｍｉｅｓ ｗｉｔｈ ８ ５１３ ＬＮ ｗｅｒｅ ｒｅｖｉｅｗｅｄ．
ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｃａｓｅｓ．ｗｉｔｈ
ｃａｓｅ
ＬＮｓ（１６．０％）．Ｔｈｅ
ａｖｅｒａｇｅ ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ＬＮ ｅｘａｍｉｎｅｄ ｉｎ ｅａｃｈ
ｗａｓ
ｕＤ
ｓｔａｇｉｎｇ．Ｆｏｒ ａｄｅｑｕａｔｅ ｔｗｅｎｔｙ—ｎｉｎｅ
ｃａｓｅｓ
ａｖｅｒａｇｅ
ａｎ
ｏｆ ｆｏｕｒ ｄｉｓｔａｌ ＬＮ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｅｖａｌｕａｔｅｄ．Ｏｎｅ ｈｕｎｄｒｅｄ ａｎｄ ｏｆ ３７．７ ｍｏｎｔｈｓ，ｗｉｔｈ ｔｕｍｏｒ
ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ
ｗｅｒｅ
ｆｏｌｌｏｗｅｄ
ｆｏｒ
ａｖｅｒａｇｅ
ｗａｓ
３３
ｃａｓｅｓ
（２５．６％）．ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ ８７．６％（１ １３／１２９）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ
Ａ ｍｉｎｉｍｕｍ ｏｆ ２０ ａｎｄ ２７ ＬＮｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ
ｅｘａｍｉｎｅｄ ｉｎ ｒａｄｉｃａｌ ｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ａｃｈｉｅｖｅ ａｃｃｕｒａｔｅ Ｎ ａｎｄ Ｍ ｓｔａｇｉｎｇ．
献－７ ｏ将盆腔淋巴结划分为１０个区域：髂外淋巴结组
的１９７例膀胱癌患者的临床资料，行膀胱全切＋分
区扩大盆腔淋巴结清扫术（ｅｘｔｅｎｄｅｄ
ｎｏｄｅ ｐｅｌｖｉｃ ｌｙｍｐｈ
ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ｅ—ＰＬＮＤ），探讨膀胱癌根治性手术中
需清除的最少淋巴结数量。 对象与方法 一、临床资料
入组标准：①术前均经膀胱镜活检确诊为膀胱 癌，根据膀胱癌临床分期标准均为ｃＴ：期以上肌层 浸润性膀胱癌、高危非肌层浸润性ｃＴ．Ｇ，高级别膀 胱癌和反复复发的非肌层浸润性膀胱癌；②ＭＲＩ或 ＣＴ检查等未见骨及远处器官转移者；③术前未进行 新辅助化疗、放疗者；④既往无其他恶性肿瘤病史
淋巴结数量。方法２００８年１月至２０１５年１月行扩大盆腔淋巴结清扫＋全膀胱切除术且具备完整 病理资料的膀胱癌患者１９７例，其中５３例（２６．９％）病理检查发现淋巴结阳性，男４７例，女６例。年 龄３６—８７岁，平均（６３．９±１１．１）岁。按解剖部位将盆腔淋巴结分为１０区６组进行盆腔淋巴结清扫 术：髂外组、闭孔组、髂内组、髂总组，每组左、右侧各为一个区域；骶前组为一个区域；肠系膜下动脉起 始部以下、腹主动脉及腔静脉远端周围的腹膜后组为一个区域。分析膀胱切除标本中，各组区域清除 的淋巴结数量、转移淋巴结（阳性淋巴结）数量，淋巴结转移率、淋巴结密度（１ｙｍｐｈ
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】
Ｕｒｏｔｈｅｌｉａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ；
Ｂｌａｄｄｅｒ；Ｌｙｍｐｈｎｏｄｅ；Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｓｔａｇｉｎｇ