PVP术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折

PVP术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折

华中科技大学同济医学院附属协和医院作者：张金鹏岳强王向东张

家明

[摘要] 目的探讨手法整复结合PVP 技术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的适应症，手术方法，并发症的预防，疗效及安全性。方法采用牵引下手法复位，经皮椎体椎弓根途径穿刺，注射骨水泥154 例232 节椎体，术后观察其成功率，治疗效果及并发症。结果患者手术前后均进行疼痛视觉评分（VAS）和oswestry 功能评分，疼痛明显缓解或消失，伤椎高度得到恢复。结论采用手法整复结合PVP 技术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折疗效确切，临床上切实可行，但应注意适应症的选择，严格预防和避免并发症的发生。骨质疏松性胸腰椎骨折多发生于老年人，在以往的治疗上多采用保守疗法，但有很多患者疗效欠佳，且有些病人疼痛较重，已严重影响到日常生活，发病率和病死率明显增加，国外有资料表明，病死率可增加23％，因此治疗此类疾病的关键是迅速止痛和早期功能锻炼。经皮椎体成形术（percutane ous vertebroplastypvp）可以很好的起到止痛和稳定脊柱的作用，是治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的一种很好的方法。我科自2006 年5 月－2012 年4 月采用此技术治疗病人154 例，共232 节椎体，临床效果满意，现总结如下。

1 临床资料

本组154 例232 节椎体，其中女性98 例151 节椎体，男性56 例，81 节椎体，年龄6 2－83 岁，平均71 岁。新鲜骨折181 例，陈旧骨折52 例。椎体骨折部位多集中在T11－L 5 椎体。术前检查均无脊髓和神经根损伤症状，X 线侧位片显示椎体压缩高度未超过2/3，MRI 或CT 检查患者椎后壁大多完整无骨折，仅有少数病椎后壁示轻微骨折，但均无明显移位。

2、方法

2.1 术前准备

术前常规胸腰椎正侧位片、MRI 或CT 检查病椎后壁完整性，检查心肺功能、肝、肾功能及病毒四项等相应化验室检查，同时行清洁肠道准备，我们经常术前作泛影葡胺敏试，以便于术中注入造影剂确定有无渗漏的可能性。

2.2 手术方法

患者俯卧位，胸廓和双侧髂前上棘两侧垫软枕，使腹部悬空，局部麻醉。由助手牵引腋部及足，术者按压伤椎水平手法复位，再次透视椎体高度恢复满意后，常规消毒、铺无菌巾，在C 型臂X 线机监视下采用经椎弓根途径穿刺，将穿刺针针尖至于椎弓根影的外上缘，一般采用左侧10 点钟，右侧2 点钟位置。将C 型臂X 线机调至侧位，钻入带芯穿刺针，当针尖至椎弓根的1/2，即正位显示针尖位于椎弓根影的中线处时，透视侧位继续钻入，当侧位针尖到达椎体后壁时，正位应显示针尖位于椎弓根影的内存缘，继续钻至针尖位于椎体前半部，最好针尖置入椎体前中1/3 处，拔出穿刺针，先行泛影葡胺造影，用其预测可能的渗漏及可能与大静脉连通，若后者可用明胶海绵填塞。链接注射装置，将处于拉丝期的骨水泥注入椎体，C 型臂X 光机监视，在骨水泥将要溢出椎体范围时停止注射，注射量一般为5 ml 左右。在等待骨水泥凝固过程中，要密切观察患者生命体征。此外在穿刺过程中，患者有时会感觉到腰部或穿刺侧下肢酸胀不适感，这是由于穿刺针靠近椎弓根内侧壁，致神经根受到侧方的挤压而造成，此时可缓慢穿刺，不必更换穿刺点，以免穿刺针孔过多造成骨水泥渗漏。

2.3 术后处理

术后嘱患者卧床休息10h，并密切观察生命体征。注意检查患者双下肢运动感觉功能，10 h 后可下床适当活动，但术后前3 天要注意多卧床休息。因为在治疗过程中，我们发现有些患者由于疼痛减轻，术后活动量稍大，会再次诱发疼痛，经卧床休息后缓解，所以根据我们的经验，术后3 天内要注意休息，活动量不要过大，同时拍X 线片，测量病椎椎体高度变化。

2.4 临床效果评价

患者手术前后均行疼痛视觉评分(VAS)和Oswestry 评分，椎体高度及cobb角测量，并采用spss11.0 统计软件包进行分析，所有观察指标以均数±标准量(X±s)表示，组间比较用t 检验，p<0.05 为差别有统计学意义。

3 结果

所有患者安全耐受手术，疼痛于术后48h 内明显得到缓解或消失。所有患者随访4-16 个月，平均10 个月。VAS 评分由术前平均(8.5±0.3)分改善到术后(2.2±0.2)分和最终随诊的(2.3±0.2)分，手术前后的差异显著(p<0.01)；Oswestry 功能评分由术前(44±1.22)分改善到术后(21±0.23)分和最终随访的(23±1.02)分(p<0.01)。Cobb 角由术前的(22.1±3.6)o 娇正至术后(10.9±2.8) o 和最终随访的(10.6±3.5)0，手术前后差异显著(p<0.

05)。手术时间平均每节段20-30min，骨水泥注入量：胸腰段及腰椎2-4ml,平均3ml。术中、

术后无死亡及脊髓或神经损伤发生，但有38 例发生骨水泥渗漏，有27 例渗漏入椎间隙，有11 例是在穿刺针拔出时由于未插入内芯致骨水泥部分沿针道渗漏，但上述病例术后无异常症状，随诊12 个月无异常不适。

4 讨论

4.1 骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗方法

随着我国人口老龄化，骨质疏松性椎体压缩骨折严重影响着老年的生活质量。目前常规治疗方法包括卧床休息和对症处理，但长期的严格卧床可诱发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症，并可导致骨质疏松加重。对于骨质疏松的椎体，行内固定治疗容易出现退钉松动现象，同时创伤大，出血多。PVP 技术属于微创手术，骨水泥注入压缩椎体后，因其机械作用使局部血管截断，其化学作用及聚合时产生的热效应可使椎体组织的痫觉神经末梢坏死，止痛效果较好。但单纯注入骨水泥并不能恢复椎体高度，应用球囊价格昂贵，本组患者采用牵引下手法整复结合经皮椎体成形术(PVP)治疗骨质疏松性椎体骨折，椎体形态高度得到部分恢复，陈旧骨折无须手法整复。后凸畸形得到矫正，骨水质填充恢复其椎体强度，其手术前后的VAS 评分，Oswestry 功能评分伤椎的高度及脊柱的Cobb角，在统计学上有意义(P< 0.05)，效果满意。

4.2 骨水泥注射量

目前大量临床研究表明，骨水泥注射量与临床止痛效果无直接关系，增加注射量会增加渗漏等并发症的发生率，但并不能提高临床疗效，因此提倡小剂量充填，文献报道[1]椎体成形术的漏诊率达30％-67％。笔者认为在保证疗效的前提下，控制注射量可以有效降低渗漏率。笔者的经验是，胸椎注射量水泥3ml 以内，腰椎注射骨水泥5ml 以内即可获得满意的效果，渗漏率极低，临床安全有效。

4.3 单侧穿刺技术的可行性

一般PVP 手术都是双侧椎弓根注骨水泥，Tohmeh 等[2]认为单侧椎弓根注入也可经过椎体中线达到对侧，6ml 骨水泥就可达到或接近双侧椎弓根注入10ml骨水泥的效果，不会引起非注射侧的塌陷和脊柱侧弯，并且可以减少手术时间、费用、骨水泥渗漏和患者的痛苦。我院采用单侧穿刺，通过强斜位穿刺使针尖更靠近中线，虽骨水泥充填量与双侧椎弓根穿刺存在差异，但术后及随访结果均显示无一例发生脊柱侧弯或非注射侧的塌陷，临床效果确切。由于我们随访时间较短，远期疗效尚有待进一步观察。

4.4 适应症的选择及并发症的预防

PVP 最常见的并发症是骨水泥渗漏，有文献认为可高达30％～67％，渗漏部位主要在硬

膜外、椎问孔、椎旁软组织以及椎静脉丛，会产生神经、脊髓压迫，甚至会进入腔静脉系导致致死性肺栓塞，因此适应症的选择非常重要，尤其适用于椎体后壁完整，脊柱后凸程度较轻患者，而对于严重的爆裂骨折、椎体后柱受累的不稳定骨折不适用。笔者认为术前认真阅读影像学资料，制定进针途径，掌握椎体后壁完整程度，全程在C 臂机透视下监控骨水泥的分布情况，术中造影等能极大防止并发症的发生。