大脑中动脉血栓形成(医保)4.13

功能评定、改良 Ashworth 评分、痉挛量表、手功能量表、步行能力评定量表、NIHSS 卒中量表、
改良巴氏指数量表。
3. 开出辅助检查项目
4. 开出饮食要求
主 5. 需要吸氧者给与吸氧
（1~5 项在入院 60 分钟内完成）
要 6. 阅读 CT 扫描结果，排除脑出血
诊 7. 做出初步诊断
疗 8. 筛查是否适合康复治疗
3. 测血压 频次（ ）□
□关节活动度检查 1 次/周
肌力检查 1 次/周
手功能评定检查 1 次/隔周 平衡功能评定 1 次/隔周
重
偏瘫全身运动功能评定 1 次/隔周 日常生活活动能力评定 1 次/隔周 步态检查 1 次/隔周
点 4.褥疮护理（多部位）频次（ ）□
医 5. 抗血小板治疗 □（选 1 种）
□无 □有，原因： 1. 2.
□无 □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名
时间
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
主要 护理 工作 病情 变异
住院第 8-15 天
住院第 16-23 天
住院第 24–33 天
□三级医师查房
□三级医师查房
□三级医师查房
□书写病程记录
□神经科查体，评定神经功能状 □书写病程记录
③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围；④抗凝药物过敏；⑤家属或监护人拒绝。
（3） 降纤治疗□
11. 完成首次病程记录、入院记录等书写
长期医嘱：
1. 神经内科护理常规；ADLⅠ/Ⅱ/Ⅲ 级护理
2. 饮食
普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□低嘌呤饮食□ 管饲饮食（营养配餐或自
制营养流食）□
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
□ADLⅠ/Ⅱ/Ⅲ级护理
□ADLⅠ/Ⅱ/Ⅲ级护理
□ADLⅠ/Ⅱ/Ⅲ级护理
□抗血小板聚集药物
□抗血小板聚集药物
□抗血小板聚集药物
□ 他汀类降脂药物
□其他用药依据病情下达
□ 他汀类降脂药物
□其他用药依据病情下达
□关节活动度检查 1 次/周
□其他用药依据病情下达
□关节活动度检查 1 次/周
10．神经保护剂 □
11．神经营养药物 □
12．活血化瘀中药制剂或其他改善循环制剂等 □
13．控制基础疾病药物：控制血压药物、降脂药物、降血糖药物、降同型半胱氨酸药物，等 □
护 理 与 健 康 教 育
病情 变异
临时医嘱： 1. 血常规□、尿常规□、便常规□； 2. 肝功全项、肾功 B、血脂 A（含 HCY）、心肌酶谱、凝血四项(加 INR) □； 3. 三餐后 2 小时快速血糖□； 4. 乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体□； 5. 心电图□、头颅 CT 或/和头颅 MRI□、颈动脉超声□； 6. 请相关科室会诊（心理科、语言科、营养科、中医、针灸、按摩）□ 7. 申请康复评定及治疗（PT、OT、ST、文体、平衡、吞咽、理疗、经颅磁刺激、针灸、按摩）。 1. 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。 2. 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。 3. 进行入院护理评估，并记录。 4. 动脉、静脉取血（如有急查项目）。 5. 指导患者做好康复治疗前的物质、心理准备。 6. 指导家属或其他陪护人员良肢位摆放及体位转换、移乘的辅助方法。 7. 安全宣教。 8. 护送患者到相关科室检查，如脑 CT、MRI 等。 护理： 1 监测生命体征。 2 保持呼吸道通畅。 3 注意并发症的护理。 4 加强营养和饮食护理。 5 床旁康复指导。 6 大小便行为管理，必要时予以留置导尿及缓泻剂。 健康教育： 1. 向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。 2. 掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。 □ 无□ 有，原因： 1. 2.
到位
到位
□特殊用药护理同前
□特殊用药护理同前
□特殊用药护理同前
□出院饮食、护理指导
□无 □有，原因： 1. 2.
□无 □有，原因： 1. 2.
□无 □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名
注：康复评定具体内容： (1)初期评定：由康复组组长（主管医生）组织，由康复组各成员根据各自对患者检查评估情况讨论：
肌力检查 1 次/周
□关节活动度检查 1 次/周
肌力检查 1 次/周
□ 康复治疗（PT、OT、文体、平 肌力检查 1 次/周
临时医嘱：
衡、理疗、针灸、按摩、心理、 □ 康复治疗（PT、OT、文体、平衡、
重 □ 复查异常化验
经颅磁刺激）；
点 □ 完善相关检查
临时医嘱：
医 □ 申请康复治疗（PT、OT、 □ 复查异常化验
□关节活动度检查 1 次/周
肌力检查 1 次/周
肌力检查 1 次/周
肌力检查 1 次/周
Biblioteka Baidu
□康复治疗（PT、OT、ST、认知、 □康复治疗（PT、OT、ST、认知、 □康复治疗（PT、OT、ST、认知、
文体、平衡、理疗、心理、针灸、 文体、平衡、理疗、心理、针灸、 文体、平衡、理疗、心理、针灸、
按摩等）及次数；
嘱
阿斯匹林 □100mg ，qd 其他 □＿＿＿＿ 氯吡格雷 □75mg ，qd
6．抗凝治疗□
低分子肝素钠（钙）□4000u 或 6000u/ih/q12h 华法林□ 其他 □＿＿＿＿
7．降纤治疗（选 1 种）□（FIB>1g/l，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）
8．脱水剂 □
9．扩容制剂 □
工
9. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，要求家属签署医疗委托书和康复知情同意书 （6~10 项在入院 90 分钟内完成）
作 10. 选择以下治疗方案：
（1） 抗血小板聚集治疗□
（2） 抗凝治疗□（栓塞性梗死首选）
适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。
禁忌症：①NIHSS 评分>15 分；②头颅 CT 有出血、有大面积缺血性脑梗死现象；
北京博爱医院
大脑中动脉血栓形成恢复期临床路径表单
适用对象：第一诊断为 大脑中动脉血栓形成恢复期（ICD10：I66.003）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
住院标准日 28±5 天
住院第 1 天
日期
年月日
1. 询问病史及体格检查
2. 进行 MMSE、关节活动范围量表、徒手肌力量表、Fugl-Meyer 运动功能评定、Fugl-Meyer 平衡
嘱 ST、认知、文体、平衡、理疗、 □ 完善相关检查
针灸、按摩、心理等）；
□ 依据病情需要下达
理疗、经颅磁刺激、针灸、按摩、 心理）； 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达
□ 拟定初期康复评定（日期
为入院 7 日内）；偏瘫机能、
肌痉挛评定、手功能评定、平
衡 功 能 评 定 、 步 态 分 析 、 ADL
按摩等）及次数；
按摩等）及次数；
临时医嘱：
临时医嘱：
临时医嘱：
□ 拟定中期康复评定（日期为 □复查血常规、生化及其他异常 □复查血常规、生化及其他异常化
入院后 2-3 周，提前一周下达）； 化验
验
□ 复查异常化验检查
□ 依据病情需要下达
□ 依据病情需要确定其他检查项
□依据病情需要下达
□申请中期康复评定：偏瘫机 目
□完成上级医师查房记录
态
□完成上级医师查房记录
□继续观察病情变化，并及时与 □根据患者病情调整治疗方案 □根据患者病情确定复查项目
患者家属沟通
和检查项目
□PT、OT、ST、认知、心理、平衡、
□PT、OT、ST、认知、心理、平 □书写病程记录
针灸、按摩等训练，落实康复计划
衡、针灸、按摩等训练，落实康 □完成上级医师查房记录
主要功能障碍，问题小结；近期目标、远期目标；康复治疗计划和注意事项，预测预后及判断康复的影响 因素，具体康复治疗措施。
(2)中期评定：按初期评定所设定的目标是否完成，如未完成应寻找原因，找出解决问题的方法；根 据目前的功能状况，制定下一步康复治疗计划。确定下一步的近期目标、远期目标。
(3)末期评定：康复治疗经过的总结，康复目标实施的程度，功能和能力提高程度，各种康复治疗的 有效程度；经验和教训，出院后建议以及出院后的康复指导等。
护士 签名
医师 签名
注意事项： 1. 入院接诊及完成检查和确诊，并筛选抗血小板聚集、抗凝等治疗方案时间 2.抗凝治疗者不可同时抗血小板治疗，短期抗凝者在抗凝或降纤 24 小时后加用阿司匹林，有禁忌者可
用氯吡格雷。 3.抗凝或降纤治疗需要签署知情同意书。选择适应症和排除适应症需要在病历上有记录，若为适应症
□向患者及家属介绍病情及相关
复计划
□向患者及家属介绍病情及相 检查结果
关检查结果
□完成末期康复评定
□复查结果异常的化验检查
□完成末期康复评定记录
□康复训练
□根据患者病情拟定出院后治疗
□完成中期康复评定，调整康复 方案和需要定期复查项目
治疗方案
□ 出院前康复指导
□完成中期康复评定记录
□ 办理出院手续
长期医嘱：
而病人或家属拒绝者需要有委托书及相关签字。
时间
主 要 诊 疗 工 作
住院第 2 天
住院第 3 天
住院第 4–7 天
□主治医师查房 □书写病程记录 □完成上级医师查房记录 □继续观察病情变化，并及时 与患者家属沟通 □预约 PT、OT、ST、认知、心 理、平衡、中医等康复训练拟 定初期康复评定时间 □ 分析化验检查及相关辅助 检查结果，根据情况进行处理
□主任/副主任医师查房 □根据患者病情调整治疗方案和 检查项目 □完成上级医师查房记录 □向患者及家属介绍病情、相关 检查结果，以及预后 □相关科室会诊 □复查结果异常的化验检查 □ 开始康复训练
□三级医师查房 □根据患者病情调整治疗方案和检 查项目 □神经科查体，评定神经功能状态 □完成上级医师查房记录 □向患者及家属介绍病情及相关检 查结果 □相关科室会诊 □复查结果异常的化验检查 □康复训练 □完成初期康复评定，确定康复短 期及长期目标，制定康复治疗方案 及明确注意事项 □完成初期康复评定记录
评定
□ 依据病情需要下达
□ 康复指导
主要 护理 工作
□观察病情变化同前 □按时评估病情，相应护理措 施到位 □特殊用药护理同前
□观察病情变化同前 □按时评估病情，相应护理措施 到位 □特殊用药护理同前
□观察病情变化同前 □按时评估病情，相应护理措施到 位 □特殊用药护理同前
病情 变异
□无 □有，原因： 1. 2.
长期医嘱：
长期医嘱：
□ADLⅠ/Ⅱ/Ⅲ级护理
□ADLⅠ/Ⅱ/Ⅲ级护理
□ADLⅠ/Ⅱ/Ⅲ级护理
□抗血小板聚集药物
□抗血小板聚集药物
□抗血小板聚集药物
□ 改善微循环药物
□ 改善微循环药物
□ 改善微循环药物
□其他用药依据病情下达
□其他用药依据病情下达
□其他用药依据病情下达
□关节活动度检查 1 次周
□关节活动度检查 1 次/周
能、肌痉挛评定、手功能评定、 □末期康复评定（日期为入院后 4
平衡功能评定、步态分析、ADL 周，提前一周下达）：偏瘫机能、
评定等
肌痉挛评定、手功能评定、平衡功
能评定、步态分析、ADL 评定等
□观察病情变化同前
□观察病情变化同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施 □按时评估病情，相应护理措施 □评估病情，相应护理措施到位