特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书

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特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书住院号床号科室

年龄姓名性别

您因失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及生命，但是在紧急输血（备）血过程中，医院特殊情况紧急输血应急预案》：出现下列特殊情况，必须启动《**** ABO血型；您属于ABO疑难血型患者，在30分钟内无法确定1.

ABO同型血液储备无法满足需求；2.

阴性患者；3.您属于RhD和抗体筛查阳性。4.交叉配血不合或/我们将为您采取以下输血方案：红细胞成分输注型RhD 1.型血浆、冷沉淀凝血因子2.输注

3.输注型单采血小板

4.

市中心血站统一提供，均已国家有关规定进行了检测，但受****虽然我院使用的血液由当前科技水平的限制，现有检验手段不能完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期；潜伏期是指病原侵入身体到最仍有可能发生经血传播传染因此输入经过检测的正常血液，初出现症状和体征的这段时期）。性疾病，同时可能不良反应。；

1.出现输血不良反应（如过敏反应、发热反应等）感染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒、EB

2.病毒及其它潜在感染；

3.其它输血不良反应及潜在血源感染。

除上述情况外，采取特殊情况紧急抢救输血尚可能发生其它并发症或严重后果，提请患者及家属特别注意：

4.溶血性输血反应；

5.产生不规则抗体，或无效输注

6.RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题：育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD 阴性育龄妇女输注RhD 阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病( 女童患者成年后风险同上) 等。

7.输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD 阴性患者输注RhD 阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病( 女童患者成年后风险同上) 等。

8.其它无法预测的风险或疾病。

上述风险一旦发生，则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医生将采取积极的应对措施。

请您及亲属充分理解上述内容，并自主决定是否选择特殊情况紧急抢救输血，请在下面签名。

我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我（同意或不同意）接受特殊情况紧急抢救输血治疗并承担相应的风险。

患者（亲属）签名：签名时间：年月日时分

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和/或委托代理人/法定监护人签名：签名时间：年月日时分

医师签名：签名时间：年月日时分

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