病生病例分析
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1. 水电解质紊乱---水钠代谢障碍
男性,40岁,呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4天入院。体格检查:体温38.2℃,血压110/80mmHg,汗少、皮肤粘膜干燥。实验室检查:血清钠155mmol/L,血浆渗透压320mmol/L ,尿比重>1.020.
立即静滴5%葡萄糖溶液2500mL/d和抗生素等。2天后体温尿量恢复正常,但出现眼窝凹陷、皮肤弹性下降、头晕、肌无力等症状。浅表静脉萎陷,脉搏110次/分,血压72/50mmHg,血钠120mmol/L,血浆渗透压250mmol/L,血钾3.0mmol/L,尿比重<1.010.
思考题:1.患者治疗前后分别发生了何种水电解质代谢紊乱?
2.解释其临床表现(口渴、尿少、汗少、粘膜干燥,
治疗后眼窝凹陷、皮肤弹性下降、头晕、肌无力的
病生基础。
治疗前:高渗性脱水。
依据:1.病因:呕吐腹泻(经消化道丢失体液)
2.临床表现和体格检查:发热、口渴、尿少、血压110/80mmHg,汗少、皮肤粘膜干燥
3.实验室检查:血清钠155mmol/L,血浆渗透压320mmol/L ,尿比重>1.020.
临床表现的病生基础:口渴:血浆渗透压升高刺激渴中枢;
尿少:血浆渗透压升高刺激ADH释放;
汗少、皮肤粘膜干燥:汗腺细胞脱水、脱水热
治疗后:低渗性脱水。
依据:1.病因:?
2.临床表现和体格检查:眼窝凹陷、皮肤弹性下降、头
晕、肌无力等症状。浅表静脉萎陷,脉搏110次/分,
血压72/50mmHg
3.实验室检查:血清钠120mmol/L,血浆渗透压250mmol/L ,尿比重<1.010.
临床表现的病生基础:眼窝凹陷、皮肤弹性下降:低渗液向相对较高的细胞内转移,导致细胞外液进一步减少。头晕:外周循环衰竭。血容量减少,脑灌注不足
肌无力:?血量不足,且低钾
2. 水电解质紊乱---钾代谢障碍
5岁男孩,脓血便8天,高热3天,食少,多饮多尿,近两天乏力, 呼吸困难2小时入院,神志不清,口唇发绀,腹膨隆,肠鸣音消失, 四肢呈弛缓性瘫痪。血钠140mmol/L,血钾2.31mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L), 血氯97mmol/L。
治疗经过:除补液与抗炎外,静脉滴0.3% KCl,6h呼吸困难缓解,10h四肢瘫痪消失,神志转清.此时血钾3.5mmol/L,继续补钾5天,痊愈出院。
问题: 1.患儿是否存在低钾血症?为什么?
2.乏力, 腹膨隆, 肠鸣音消失,四肢呈弛缓性瘫痪等临床表现的病生机制?
3.为什么补钾要补5天,补快点行不行?为什么?
1、诊断依据:
⑴病因:脓血便8天,食少,多尿——钾的摄入减少,排出增多;
⑵临床表现:乏力,呼吸困难,神志不清,腹膨隆,肠鸣
音消失,四肢呈弛缓性瘫痪——低钾血症(缺钾)表现;
⑶血钾2.31mmol/L<3.5 mmol/L(确诊);
⑷治疗:静脉输 0.3% KCl,6h 呼吸困难缓解,10h 四肢瘫痪消失,神志转清,此时血钾 3.5mmol/L,继续补钾5天,痊愈出院——治疗经过支持诊断。
2.低钾血症导致神经-肌肉兴奋性下降。血清钾<3 mmol/L 时,由于胞外钾减少,细胞内钾外流增加,Em负值增大即出现超级化,使Em至Et间的距离加大,兴奋性下降,可直接影响骨骼肌和胃肠平滑肌,因此出现上述表现
3. 该患者存在缺钾现象,补钾须持续一段时间。因缺钾后细胞内外液的钾恢复完全平衡要依赖钾离子的跨膜转移,此过程需要需要较长时间,如果操之过急容易导致高钾血症,高钾血症可引起心律失常,甚至使心脏骤停。
3. 酸碱平衡紊乱
患者,女性,46岁,患糖尿病10余年,因昏迷状态入院.
体检:BP90/40mmHg,脉搏101次/分,呼吸深大,28次/分. 实验室检查:血:血糖10.1mmol/L,β-羟丁酸1.0mmol/L(>0.5mmol/L),尿素8.0mmol/L(2.50-7.10), K+5.6mmol/L, Na+160mmol/L, Cl104mmol/L(正常98~106mmol/L), pH7.13, PaCO2:23mmHg, AB9.9mmol/L, SB10.9mmol/L,BE:-18.0mmol/L. 尿:酮体(+++),糖(+++),酸性.
辅助检查:心电图出现传导阻滞
治疗:经低渗盐水灌胃,静脉滴注等渗盐水,胰岛素等抢救,6小时后,患者呼吸平稳,神智清楚,重复上述检查项目,除血钾3.3mmol/L偏低,其他接近正常.
1.患者发生了何种酸碱紊乱?原因和机制是?
2.如何解释血钾变化?
答 :1.AG增高型代酸.原因和机制:
(1)糖尿病引起糖利用障碍,脂肪动员增加,酮体(酸性)增多.
(2)血中尿素增高提示:高血糖引起渗透性利尿造成高渗性脱水,引起血容量减少,血压下降.脉搏增快,肾血流量减少,GFR下降,酸排出减少.
(3).判断方法: 1)PH值降低说明酸中毒; 2)结合病因,原发改变是固定酸增多导致HCO3减少,所以是代谢性酸中毒.3)代入代偿范围公式:PaCO2=40-(24-AB)*1.22=23.12;40计算AG=160-104-9.9=46.1
2.血钾变化,治疗前酸中毒引起高血钾,补液和使用胰岛素导致治疗后低血钾.
4.缺氧
患者,男,77岁,20年前反复发作咳嗽、咳痰,逐年加重,3天前受凉出现发热、咳嗽、喘憋夜间不能平卧,就诊。体检:口唇发绀,体温38.9℃(正常36-37℃),脉搏120次/分,呼吸28次/分,双肺呼吸音粗。
实验室检查:pH7.14,PaO242mmHg,PaCO280mmHg(正常不超过40 mmHg)。
1.患者属何种缺氧?
2.为何呼吸心跳加快?
答:1,低张性缺氧。诊断:实验室检查:pH7.14,PaO242mmHg,PaCO280mmHg。
2,由于CO2浓度高,刺激呼吸中枢使呼吸加快。心跳:由于氧的浓度低,血液含氧量不足,