血尿、蛋白尿

什么是血尿、蛋白尿？
血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。

正常人尿液中无红细胞或偶见红细胞，但如果尿中经常出现红细胞或取新鲜尿离心后取沉渣镜检，红细胞超过3个/高倍视野，不离心尿在高倍视野下可以见到红细胞，即称为血尿。

肾性血尿指来源于肾脏，是由于尿中红细胞变形而引起的。

产生肾性血尿的肾脏疾病很多，有肾小球肾炎、狼疮性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎等。

一般来说，血尿病人肾脏病理改变较轻者，就有自然缓解或临床治疗痊愈的可能，但对于肾脏病理表现严重者，则必须引起高度重视，防止疾病进一步恶化。

正常成人24小时尿蛋白尿总量小于150mg，青少年可略高但不超过300mg/24h，当尿中蛋白总量超过300mg/24h而被检出时，即称为蛋白尿。

这是肾脏疾病的常见临床表现。

蛋白尿是慢性肾脏病人最头痛的问题，尿中蛋白的多少不仅与肾脏损伤程度有关，也是考量慢性肾脏病人病情进展的主要指标之一。

正常人尿液含有极微量蛋白，常规检查尿蛋白呈阴性。

但如果肾脏病变引起肾小球功能改变，导致肾小球滤过膜通透性增加后，可使肾小球滤液中的蛋白增多，超出肾小管重吸收能力，出现以白蛋白为主的蛋白尿。

临床上常将蛋白尿分为间歇性蛋白尿和持续性蛋白尿两大类。

首先间歇性蛋白尿是指尿蛋白定量超过正常水平，但并非每次尿检均异常。

这一类蛋白尿常见于以下三种情形：①良性暂时性蛋白尿：常无肾脏疾病，仅仅在体检时偶尔发现蛋白尿，随后又很快消失，往往无临床意义，预后良好。

②功能性蛋白尿：指尿蛋白增多而无实质性肾脏病者。

功能性蛋白尿的处理在于寻找原因，若无肾疾病存在，在去除病因后蛋白尿常可自行消失。

功能性蛋白尿的常见原因：高热、剧烈运动、寒冷、使用去甲肾上腺素、充血性心力衰竭、重症脊柱凸，注射白蛋白或血浆蛋白（溢出性蛋白尿）；③直立性蛋白尿：只存在于直立位，卧位时消失的蛋白尿称为直立性蛋白尿。

尿蛋白排出量一般不超过1.0g/24h，预后良好。

其次，持续性蛋白尿是指无论体位如何变化，反复检查尿液均有较多蛋白存在者。

这一类蛋白尿往往具有病理意义。

根据蛋白尿的多少，可进一步将持续性蛋白尿分为无症状性蛋白尿和大量蛋白尿两大类。

①无症状性蛋白尿：尿蛋白量低于2g/24h，无明显临床症状，一般不合并低蛋白血症。

无症状蛋白尿可见于肾小球病变、肾小管间质病变，也可见于无肾脏病变者；②大量蛋白尿：通常24小时尿蛋白定量超过3.5g，蛋白尿的成分以白蛋白为主，常有肾病综合征的表现，即低蛋白血症、水肿、高脂血症及脂质尿等。

重度蛋白尿一般肯定有肾小球疾病的存在，但其预后与肾小球组织病理类型密切相关。

蛋白尿
在正常情况下，由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白质(多指分子量较小的蛋白质)的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白质定性检查时，呈阴性反应。

在病理情况下，如患有肾病时，滤过膜的滤过作用会发生改变。

慢性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病等典型的诊断标准之一就是尿常规检查时，蛋白尿和血尿同时出现异常，高度怀疑肾病。

一、肾病蛋白尿是如何形成的
蛋白尿是慢性肾病的典型症状，蛋白尿的形成原因与肾小球的屏障功能有着密不可分的关系。

肾小球毛细血管有三层结构组成，由内到外分别为内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层。

由于这三层细胞都分布有大小不等的滤孔和负电荷，所以肾小球毛细血管的屏障功能可以分有两种，即机械屏障——滤孔和电荷屏障——负电荷。

1、机械屏障——滤孔
肾小球滤过屏障从里向外由三层构成：
①内层是毛细血管的内皮细胞。

内皮细胞上有许多直径50-100nm的小孔，称为窗孔(fenestration)。

水、各种溶质以及大分子蛋白质可以自由通过窗孔；但可以阻止血细胞通过，起到血细胞屏障的作用。

②中层是非细胞性的基膜，呈微纤维网状结构。

血浆中较大分子物质，如蛋白不能通过基膜。

基膜是肾小球防止大分子蛋白质滤过的主要屏障。

③外层是肾小球的上皮细胞。

上皮细胞具有足突，相互交错的足突之间形成裂隙。

裂隙上有一层滤过裂隙隔膜(filtration slit membrane)，膜上有直径4-14nm的孔，它可以阻止由内、中两层滤出的大分子蛋白通过，是滤过的最后一道屏障。

内皮细胞、基底膜和上皮细胞共同构成了肾小球滤过膜。

滤过膜上大小不同的滤过孔道，只能使小分子物质容易通过，而有效半径较大的物质只能通过较大的孔道，一般来说，有效半径小于1.8nm的物质，都可以被完全滤过。

有效半径大于3.6nm的大分子物质，如血浆白蛋白（分子量约69000）则几乎完全不能滤过。

2、电荷屏障——负电荷
滤过膜各层含有许多带负电荷的物质，所以滤过膜的通透性还决定于被滤过物质所带的电荷。

这些带负电荷的物质排斥带负电荷的血浆蛋白，限制它们的滤过。

虽然血浆白蛋白有效半径为3.5nm，但由于其带负电荷，因此难于通过滤过膜。

当各种病理损伤（包括原发性与继发性损伤）作用于肾脏时，会导致受损肾脏局部微循环障碍，促使肾脏组织（功能肾单位）缺血、缺氧。

由于缺血、缺氧损伤了肾小球毛细血管内皮细胞。

肾小球毛细血管内皮细胞一旦受损，就会吸引血循环中的炎性细胞浸润，并释放出致病的炎性介质（IL-1、TNF--α等），此时的病理损伤会造成受损肾脏的炎症反应。

肾脏处于病理状态，肾小球基底膜（GBM）会发生一系列改变：其滤过孔增大或闭锁、GBM断裂，电荷屏障损伤，肾脏通透性增强，滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失，都会导致带负电荷的血浆蛋白滤过量比正常时明显增加。

故此期在临床上形成蛋白尿。

二、假性蛋白尿可能的几种情况
假性蛋白尿?，顾名思义即不是真正的蛋白尿。

由于某些原因造成尿常规检查蛋白质一项呈阳性反应。

假性蛋白尿一般出现于下面几种情况，如果是该项中其中任何一项导致出现蛋白尿，建议做深入检查。

假性蛋白尿见于以下情况：
①尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规蛋白尿定性检查均可呈阳性反应。

这种尿的沉渣中可见到多量红细胞、白细胞和扁平上皮细胞，而无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性；
②尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别；
③尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎症分泌物等，尿蛋白反应可呈阳性。

此情况，病人有下尿路或前列腺疾病的表现，尿沉渣可找到精子、较多扁平上皮细胞等，可作区别；
④淋巴尿，含蛋白较少，不一定呈乳糜状；
⑤有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白定性反应阴性。

三、蛋白尿患者的康复治疗
蛋白尿是肾病的一大典型症状，但尿蛋白漏出的多少并不能体现肾病病情轻重。

轻度慢性肾病患者尿蛋白漏出少不一定说明肾脏病理损伤轻；大量蛋白尿也不能说明肾病病理损伤严重。

如如微小病变型肾炎及轻度系膜增殖性肾炎，肾脏病变轻微，但每日尿蛋白量可达几克甚至十几克。

一般来说蛋白尿分为，选择性蛋白尿、非选择性蛋白尿。

选择性蛋白尿，指蛋白质电泳特点是以分子量较小的蛋白质为主，如白蛋白、α1球蛋白、转铁蛋白及γ球蛋白。

分子量较大的蛋白质，如α2球蛋白、纤维蛋白原、β脂蛋白等含量较少。

在微小病变型肾病、轻度系膜增殖性肾炎、部分膜性肾病和早期病变的膜性增殖性肾炎及局灶节段性硬化性肾炎患者，多呈现选择性蛋白尿，表明小网(肾小球滤过膜)的损害较轻。

非选择性蛋白尿，指蛋白质电泳特点是大分子和小分子蛋白质同时出现，表明小网(肾小球滤过膜)的损害比较严重。

想问，尿蛋白大量丢失的病人康复困难吗?
肾病专家分析，蛋白丢失的多少，与病情的轻重是不成正比的。

肾小球病变轻的患者，尿蛋白不一定少，如微小病变型肾炎及轻度系膜增殖性肾炎，肾脏病变轻微，但每日尿蛋白量可达几克甚至十几克。

相反，一些局灶节段硬化性肾炎及新月体性肾炎，其病理损害严重，但每日尿蛋白量可能只有几克。

所以治疗的好坏，主要取决于肾脏病理类型、损害的情况及肾功能情况。

另外，也要看病人能否与医生合作，是否注意防止复发诱因的出现(如感冒、劳累、腹泻等)，是否能坚持治疗，是否避免使用肾毒性药物。

大量蛋白尿时，能否通过饮食补充蛋白?
肾炎病人出现大量蛋白尿，一般可以通过饮食来补充，认为肾炎病人不能吃含蛋白质的食物的观点是错误的，片面的，即使对慢性肾炎发展到晚期——尿毒症期的病人，也主张给吃高质量的低蛋白饮食。

每天蛋白质的摄入量应控制在0。

6~0。

8克/公斤体重。

尿毒症病人，在透析治疗期间，尤其是进行腹膜透析时，每日进食蛋白质的量应增加，约1。

2~1。

5克/公斤体重。

肾病综合征患者，尿中丢失大量蛋白质，如肾功能正常者，主张进食高蛋白质饮食，以纠正低蛋白血症，减轻水肿及改善或增强机体抵抗力。

如果肾炎患者出现氮质血症，或早期肾功能不全时，则应限制蛋白质的摄入量。

否则会加速肾功能恶化。

总之，不同的病情，应采用不同的饮食食谱。

当肾病患者出现大量蛋白尿时，也不必过分恐慌；当小量蛋白尿出现时，也不能过分忽视病情的严重性，最好及时确诊病情，制定相应的治疗蛋白尿的方案。

从肾脏病理损伤角度彻底恢复肾脏功能，消除蛋白尿。

蛋白尿与疾病预后的关系
出现蛋白尿在排除其他如生理性因素、体位性因素等原因外，通过其他肾脏B超检查、肾功能检查、尿常规检查等，基本上可以判断是肾脏受损而导致的临床症状。

蛋白尿的临床意义非常复杂。

临床上见到持续性蛋白尿往往意味着肾脏的实质性损害。

当蛋白尿由多变少时，既可反映肾脏病变有所改善，也可能是由于大部分肾小球纤维化，滤过的蛋白质减少，肾功能日趋恶化，病情加重的表现。

因此判断肾脏疾病损害的轻重，不能只凭蛋白尿来衡量，要综合尿蛋白的量和持续时间来全面考虑，还要结合全身情况及肾功能检查来确定。

大量临床资料表明，肾病综合症和持续性蛋白尿患者预后不良。

在局灶性肾小球硬化，膜增殖性肾小球肾炎，膜性肾病，IGA肾病，糖尿病肾病和慢性肾移植排异反应中，蛋白尿是肾脏病进展和病死率增加的显著独特的决定因素。

事实上这些疾病的缓解，尿蛋白质排泄的减少，不论是自发的还是通过积极治疗所致，都可改善存活率。

概述：什么是蛋白尿？
正常尿液中蛋白质甚少，不超过7~10mg/24h，用普通尿常规检查测不出。

当尿中蛋白质含量增加，普通尿常规检查即可测出，称蛋白尿。

如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，则称为大量蛋白尿。

病因：蛋白尿是什么原因引起的？
（一）肾性蛋白尿
1．肾小球性蛋白尿
见于急性肾小球肾炎，各型慢性肾小球肾炎，IgA肾炎，隐匿性肾炎。

继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾患，糖尿病肾病，紫癜性肾炎，肾动脉硬化等。

代谢性疾患见于痛风肾。

剧烈运动、长途行军、高温环境、发烧、严寒环境、精神紧张、充血性心力衰竭等也可出现蛋白尿。

2．肾小管性蛋白尿
最常见各种原因引起的间质性肾炎，肾静脉血栓形成，肾动脉栓塞，重金属盐类中毒等。

3．肾组织性蛋白尿
又称分泌性蛋白尿。

由于尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致。

（二）非肾性蛋白尿
1．体液性蛋白尿
又称溢出性蛋白尿，如多发性骨髓瘤。

2．组织性蛋白尿
如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等。

3．下尿路蛋白质混入尿液引起蛋白尿
见于泌尿系统感染、泌尿道上皮细胞脱落和泌尿道分泌粘蛋白。

诊断：蛋白尿应该做哪些检查？
（一）病史
如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性紫癜史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史，以及结缔组织疾病史，代谢疾病和痛风发作史。

（二）蛋白尿的体格检查
注意水肿及浆膜腔积液情况，骨骼关节检查，贫血程度及心、肝、肾体征检查。

眼底检查，急性肾炎眼底正常或轻度血管痉挛，慢性肾炎眼底动脉硬化，出血、渗出等，糖尿病肾病常常出现糖尿病眼底。

（三）蛋白尿的实验室检查
尿蛋白检查可分定性、定量检查和特殊检查。

1．定性检查
最好是晨尿，晨尿最浓，且可排除体位性蛋白尿。

定性检查只是筛选检查，不作为准确的尿蛋白含量指标。

2．尿蛋白定量检查
3．尿蛋白特殊检查
尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。

多发性骨髓瘤的尿蛋白电泳检查对分型有帮助。

放射免疫法测定对早期肾小管功能损害的诊断帮助较大。

鉴别诊断：蛋白尿的原因如何相互鉴别？
（一）急性肾小球肾炎
链球菌感染后，出现水肿、高血压、血尿、蛋白尿和管型尿。

（二）慢性肾小球肾炎
水肿从下肢开始，从下向上蔓延，病程长，易复发，晚期常常有肾功能损害，以高血压型出现最早。

（三）肾盂肾炎
全身感染中毒症状，腰痛、膀胱刺激症状，实验室检查为脓尿菌尿是其特点。

（四）系统性红斑狼疮
属于自身免疫性疾病，脱发，面部蝶形红斑，口腔溃疡，游走性关节炎，光过敏，雷诺现象，多脏器损害尤以心、肾最多见，其中肾受损占第一位。

其蛋白尿一般较多，部分患者以肾病综合征形式出现。

（五）多发性骨髓瘤
老年男性好发，贫血重且与肾脏受损不相称。

病情进展快，易损害肾功能，骨质破坏，骨骼疼痛，病理性骨折。

其尿蛋白是溢出性蛋白尿。

（六）其他
剧烈运动出现微量蛋白尿，发热出现蛋白尿，心力衰竭肾淤血引起蛋白尿，药物中毒引起蛋白尿，因有明确的病史和相应的体格检查，一般诊断不困难。