机械通气的并发症及其处理

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（二）机械通气与肺损伤
呼吸机引起的肺损伤(Ventilator-induced lung injury,VILI)
❖ 重要的并发症， ❖ 其发生率占机械通气的0.5%～39%, ❖ 过去认为VILI的产生与机械通气的高气道压关，
故称为气压伤。近年的深入研究发现，引起VILI 者中不一定都是高气道压，如肺容积过度扩张， 即使无高气道压也可招致VILI，故有些学者主张 应称为容积伤。
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(三) 人工气道并发症
1、气管插管期间的并发症 心跳停止 全身抽搐 胃膨胀 肺泡低通气 气胸 肺不张 自行拔管
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2、喉插管后的并发症
喉水肿、溃疡，出血 喘鸣 上气道阻塞 声嘶 鼻窦炎 误吸
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与气管切开有关的并发症 气管无名动脉瘘 气管食管瘘 气管狭窄 导管扭曲 导管脱落 导管阻塞 导管破裂
气管内吹气(Tracheal gas insufflation,TGI)
是将一较细导管插至气管隆突附近，在机械通
气同时将新鲜气体连续或间歇(吸或呼气相)向
气管吹气.
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液体通气(Liquiபைடு நூலகம் ventilation,LV)，
LV是指先将液体－一种全氟碳化合物 (Perflurocarbons,PFC)注入肺内作为溶剂来 进行间歇通气。若注入液量等于肺总液量， 称为全LV，注入液量等于功能残气量，称 为部分LV。研究表明，部分LV可避免VILI 的各种病理改变。
呼吸机相关肺炎(ventilator associate pneumonia , VAP) 是临床机械通气的常见并发症之一，也是其
治疗失败的重要原因之一。
VAP 的易发因素有： 通气时间长，存在慢性基础性疾病，尤其是
COPD、营养不良、先前因感染用过多种抗生素、 胃液吸入、应用H2－受体拮抗剂和质子泵抑制剂、 多脏器功能衰竭等。
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VILI的防治措施（通气策略的变化）
通气参数与模式的选择 允许高二氧化碳血症(Permissive hypercaPnia)
为限制气道和VT，防止VILI，提出了“允许 高
二氧化碳血症”策略。实践表明PaCO2逐渐升 高，只要PH值不低于7.20～7.25,对患者的危害 并不明显。
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VILI的类型：
➢ 肺泡外气体： 肺泡外气体指肺泡破裂，肺泡 内气体从裂口逸出进入各组织 或间隙。
➢ 系统性栓塞：支气管静脉的血管结构被坏死 病变或机械通气的切应力破坏、 肺泡破裂后进入支气管血管鞘 的气体进入肺静脉系统，引起 栓塞如脑栓塞、冠状动脉栓塞。
➢ 弥漫性肺泡损伤 ➢ 氧中毒
机械通气并发症及其防治
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机械通气临床应用使不少呼吸衰竭患者的生 命得以挽救或延长，但机械通气也带来不少并发 症，有如下常见并发症。
呼吸机相关肺炎 机械通气与肺损伤 人工气道并发症 呼吸系统并发症 循环系统并发症 消化系统并发症 肾脏并发症 营养方面并发症
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(一) 呼吸机相关肺炎
mintion, SDD);
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理想的SDD方法所选用的抗生素应具备以下特点：
① 抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动 杆菌的细菌。
② 粘膜表面不或很少吸收，以保证肠腔内较高 的抗生素浓度。
③ 必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗 菌活性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖 于抗菌药物本身的作用。
④ 具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群。 ⑤ 药物不易被胃肠道内容物灭活。
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目前常用的SDD用药 (粘膜不吸收抗生素)： 妥布霉、多粘菌素E、二性霉素B
需注意的是：
① 一般认为SDD可降低VAP 发病率，但能否 降低VAP的病死率仍有争议。
② 此外SDD是一种预防性使用抗生素的措施， 耐药性的产生，是不少对SDD持谨慎态度 的一个原因。
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VILI的致病因素
通气容量 机械通气时VT过大是VILI的最重要原因。 通气方式 高流量、高通气频率和短吸气时间诱发微血
管损伤。
吸入氧浓度 过高氧可减少肺表面活性物质的形成，增加
对VILI的易感性。 病人的因素
通气参数的选择 传统的通气方法主张大通气量(每分钟通 气量10～15L/min)，低通气频率(10～15 次/min)来维持正常血气，防止肺微不张， 对PIP常无严格限制，加用PEEP使PaO2 >8.0～9.3Kpa，吸入氧浓度(FiO2)<0.6。 目前证明此法有时可诱发或加重VILI。
MV并发VAP在20％～50％之间，并随机 械通气天数增加，发病率增多。
VAP 细菌菌种情况：
革兰氏阳性球菌主要是 肺炎链球菌、葡萄球菌； 革兰氏阴性杆菌主要是 流感嗜血杆菌、肠道革兰
阴性杆菌和铜绿假单菌。
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VAP预防措施如下：
(1) 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植吸入
（VA P的病原菌重要来源）; (2) 改进应激性溃疡防治方法; (3) 声门下分泌物的引流; (4) 控制气管导管生物被膜(biofilm,BF)的形成; (5) 选择性消化道脱污染(selective digestive deconta-
③ 目前SDD不作为常规预防感染的方法，仅应 用于高危群体的预防。
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(6) 改进营养支持治疗方法 (7) 合理使用抗生素 (8) 切断外源性传播途径
医务人员应强化无菌意识； 共用器械消毒灭菌； 患者及病原体携带者隔离； 保护性隔离 (9) 加强集体免疫防御功能 集落刺激因子(CSF) 其他；γ－干扰素
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(四)呼吸系统并发症
通气不足 高在碳 内是酸 。指血Pa症CO时2P超aC过O目2 的标增值加，超有过意正低常通并气不和包允括许
发生通气不足的原因有：
① 通气机械管道系统漏气 ② 通气机参数或通气模式调节不当 ③ 病人因素 如人机不协调,甚至对抗. ④ 通气机故障、气源压力不足。
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VAP危险因素有:
(1) 病人血清蛋白≤22g/L； (2) 最大呼气末压≥7.5cmH2O； (3) MV时未给予抗生素治疗； (4) 上呼吸道菌群为革兰阴性杆菌； (5) 长期吸烟者； (6) MV时间≥7d者。
若有复合性因素存在，VAP的患病危险性更大。
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VAP的发病率：