第二章 康复医学基础

第二章 康复医学基础
陈尚康
本章目的与要求
掌握脑可塑性的概念及其影响因素 掌握残疾的定义及残疾的三个水平 熟悉残疾人的三个特点 掌握ICIDH及ICF的概念 掌握中国的五类残疾的定义及分级
第一节 中枢神经系统 损伤后功能恢复的理论
（一）、自发恢复阶段机制： 自发恢复指发病后不论治疗与 否均自发地发生一定程度的恢复， 常仅在发病后数月内出现，一般 不超过半年。
对侧半球代偿。 一侧半球损伤后其功能由对侧 半球代偿已有许多例证。 由功能不同的系统代偿。 美：触觉取代视觉 - 触视取代 系 统 (tactile functional system, TVSS)。
功能恢复训练是利用CNS可塑性 促进功能重组的必要条件：
a. 突触的效率取决于使用频率，运用 越多，效率越高。 b. 要求脑组织承担新的、不熟悉的功 能，没有反复多次训练不可能完成。 c. 外周刺激和感觉反馈促进 CNS功能 恢复很重要。如反复刷拂指尖皮肤数月 －皮层中代表该区的范围明显增大。
然而，随着卫生与保健事业的发展， 以及国际残疾人活动的开展，人们对残 损以及由此而产生的社会生活的变化有 了新的认识。 卫生保健的重点从急性、传染性 疾病转移到慢性、难以准确说明的疾病。 医疗服务的重点从治疗转移到保 健，并以提高处于疾病状态的人们的生 活质量为目的。
原有的有关残损、残疾与残障等 模式也越来越不能满足卫生与康复事 业发展的需要。 迫切需要建立新的理论模式与分 类系统，需要对原分类系统进行修订， 以适应由于保健观念和对残疾认识所 发生的社会变化的需要。
（客观性） （社会性）
疾病的后果除了治疗与死亡之外，还有 一部分遗留或伴随着残废。
1980年，WHO制订并公布第 1版《国际残损、残疾和残障分类》 简称ICIDH。 它是一种对疾病所造成的健 康结果进行分类的分类体系。
经过近20多年在医疗、康复和其 他领域的研究与应用，ICIDH发挥了 重要的作用。 有关残损、残疾与残障的分类， 使医疗、康复工作者能更好地分析患 者由于身体疾病以及由此而造成的可 能的日常和社会生活上的障碍。
认为在此过程中，特定的康 复训练是必须的。因此，人们又 将Luria等的理论称为再训练理论 (relearning theory)。
2. 脑功能重组的主要方式：
轴突侧支长芽(collateral sprouting)。 靠近损伤区正常轴突向侧方伸出分支 支配损伤区域。 潜伏通路或脱抑制和突触启用。 已存在但未发生作用通路在主要通 路失效时发挥作用。与突触效率改变有关。
非健康状态可能是患急性或慢性疾病、 身体失调、损伤或创伤，也可能是与健康 有关的其他一些状态，诸如怀孕、老龄化、 应激、先天性畸形或遗传变异。 这些健康状态可以用ICD-10(国际疾 病分类第十版)进行分类，而健康状态的 结果可以用ICF进行分类。 因此，ICD 和ICF 是相互补充的，如 有必要，可以同时使用这两种由WHO提 出的国际性的分类方法。
3. 与脑可塑性有关的因素
与 脑 可 塑 性 有 关 的 因 素
功 能 重 组
系统 内功 能重 组
1 轴突侧支长芽 2 失神经过敏
3 潜伏通路和突触的启用 4 离子通道的改变 5 病灶周围组织的代偿 6 低级或高级部分的代偿 7 神经营养因子和某些基因的作用 1 对侧大脑半球的代偿 2 不同系统的潜伏通路和突触启用 3 由不同系统产生的行为代偿 1 从外部给予的神经营养因子 2 基因治疗和神经移植 3 促进脑功能恢复的药物 4 功能恢复训练 5 环境 6 恒定电场(SEF)
“医学模式”认为残疾是有关人的问题；
“社会模式”认为残疾主要是社会引发
的问题，而且基本上是个体融入社会的 问题。 残疾不仅是个体的属性，而且是多 种条件的复杂综合，其中的许多问题是 由社会环境所造成的。
三、残疾人的概念
残疾人是指生理功能、解剖功能、
心理和精神状态异常或丧失，部分或 全部失去以正常方式从事正常范围活 动的能力，在社会生活的某些领域中 处于不利于发挥正常作用的人。
ICF 分类系统的最终目的是要建立一 种统一的、标准化的术语系统，以对健康 状态的结果进行分类提供参考性的理论框 架。 该分类系统所依据的是在身体、个体 和社会水平的健康状态所发生的功能变化 及出现的异常。
ICF不是对疾病、障碍或损伤进行分类。 ICF采用不同的方法试图把握与卫生状态 有关的事物。 卫生状态是个体的一种健康状态，它会 影响到日常生活，并且与卫生服务密切相 关。
(ICIDH) 不能很好描述功能残 疾状态，更不能表述健康的概念。
该模型存在如下缺点：
① 没有准确地说明病损、残疾和残障概念之 间的适当联系。 ② 这种模式不能从残疾和残障的相反方向说 明病损，因此，它是一种单向的、从病损 到残疾、最后到残障的变化模式。 ③ ICIDH是从疾病紊乱的结局的角度，对损伤、 残疾、残障(impairment、disability、 handicap)进行的分类。
残疾（disability）：由于残损使 能力受限或缺乏，以致人不能按正常 的方式和范围内进行活动，是个体水 平上的残疾。
残障（handicap）：由于残损或 残疾，限制或阻碍一个人完成在正常 情况下（按年龄、性别、社会和文化 等因素）应能完成的社会作用，是社 会水平的残疾。
疾病
残损
残疾
残障
（内在环境） （外向性）
1975年WHO给“残疾者”所下 的定义是：“无论先天的或后天的， 由于身体或精神上的不健全，自己完 全或部分地不能保证通常的个人或社 会需要的人”。
残疾人作为特殊的群体或个体， 具有以下特点：
第一，残疾人一般都具有不同程度的 生活和工作的潜力，经过康复训练或提供 康复服务，这些潜力可得到发挥，使残疾 人的生活或工作能力得到改善；
2001 年 5 月 22 日第 54 届世界卫生 组织大会正式签署并定名了 “国际 功能、残疾和健康分类” 简称 “国 际功能分类” (ICF) ， 并建议在国际 上使用。
ICF 是WHO应用于与卫生 有关领域的分类系统之一。 WHO 分类体系涉及广泛的有关卫生 的信息，用于诊断残疾性和残疾的原因， 并且提供了一种标准化的语言，使世界 上不同学科与专业领域的专家能交流有 关卫生与保健的信息。
第二，残疾人是在身心活动程度 上有不同程度困难的群体，这是由于 残疾的存在和影响所造成的，应该给 予特殊的关心和照顾；
第三，残疾人和健全人一样，在 社会上享有同样的权利和机会，不应 受到任何歧视。
ห้องสมุดไป่ตู้
就残疾的社会模式而言，从政治 上说就是一种人权问题。
第三节 残疾的表述
1980年WHO制定了《国际病损、
系统 间功 能重 组
实 践
外部 促进 的因 素
第二节
残疾学
康复医学的对象主要是残疾人， 其目的是使残疾人受损或丧失的功能 得到最大程度的恢复、代偿或重建， 现代康复医学的发展，建立在对残疾 学研究的基础之上。
一、残疾学的含义 残疾学是一门研究致残的各种 原因、残疾的流行病学、表现特 点、发展规律、后果及评定、康 复与残疾的预防的学科。
Bethe A在实验中观察了两栖类动 物在被去除1~3个肢体后的功能恢复， 发现动物可以通过重新调整以新的方 式继续运动。 他依据他的研究得出结论是，人 和高等脊椎动物之所以具有高度的可 塑性不是由于再生，而是由于动态的
功能重新组织或适应的结果。
并认为CNS损伤后的功能恢复是 通过残留部分的功能重组的结果。
医学模式。
ICF提供了一种新的理论与应用模式， 它不仅可以对疾病进行诊断，注意健康 状态的结果，并且建立了一种国际性的 术语系统。 该分类也将满足世界上处于残疾状 态人们的需要，使残疾人成为卫生工作 者的合作者，并为制定有关社会政策发 挥作用。
2、 ICF的基本特点
该分类标准是由专家和残疾人士共同 制定的，反映了功能与残疾性的基本特 征。表现在以下7个方面： （1） 广泛性本分类系统可以应用于所 有的处于不同健康状态的人，而不同于 以往将残疾人作为一个特殊群体加以分 离的分类法。
二、残疾的定义
残疾是指因外伤、疾病、发育缺陷
或精神因素造成明显的身心功能障碍以 致不同程度地丧失正常生活、工作和学 习能力的一种状态。
广义的残疾包括病损、残障在内， 成为人体身心功能障碍的总称。
残疾是一个包括损伤、活动受
限或参与的局限性在内的包罗万象 的术语。 在认识和说明残疾的概念时提 出了“医学模式”与“社会模式” 两个方面。
病灶周围组织代偿(1950，Gless)。 一个部位的结构破坏后，其功能由 周围组织完成。 古旧脑代偿(Moore JC 1973) 哺乳动物分古、旧、新三部分。 新一人脑最外层，占脑90%，易受 损不易修复，单侧性明显，伤后不易为 对侧代偿。 古、旧皮层-内层，双侧支配明显， 可完成新脑损伤后一些较粗糙和低级功 能。
1960s，Luria等人进一步完善 了功能重组的理论，提出脑损伤 后的残留部分，通过功能上的重 组，以新的方式完成已丧失的功 能，并认为功能重组分为系统内 和系统间两类。
①系统内重组：是在同一系统内相同水平 上出现的代偿，如由病灶周围组织的代 偿或由病灶以上或以下结构来代偿； ②系统间重组：是由一个完全不同的系统 来代偿，如由皮肤触觉来代替视觉等。
1. 神经解剖方面：
病灶周围水肿的消退，水肿可 持续56天之久。 血管的自发再沟通。急性发病 后，局部和病灶周围的血管常反射性 痉挛甚至完全闭锁，几小时或几日后 再重新沟通。 侧枝循环的形成。
2. 神经生理方面：
主要表现为神经机能联系不能 (diaschisis) ，是神经系统受到急 性损伤后的一种功能性休克，但 神经本身未受损，因此以后有可 能恢复。
（2） 平等性为促进残疾人充分参 与社会生活，不同健康状态(身体和 心理)的个体均无活动或者参与的限 制。 （3）准确定义在4个分类维度中， 各个具体的类别均有操作性定义，并 且给出了各类的基本属性、分界、测 量方法以及具体的实例。