心力衰竭临床用药

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慢性心力衰竭标准治疗药物
利尿剂 ACEI/ARB 受体阻滞剂 地高辛
醛固酮受体拮抗剂
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1、利尿剂
利尿剂在心衰的治疗中的效果： ➢ 短期：增加心衰病人尿钠的排泄和减轻水 潴留作用 。 ➢ 中期：可以提高心衰病人的心功能，缓解 症状和提高运动耐量 。 ➢ 长期：对发病率和死亡率的影响未知。
50～60年代 洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率 利尿剂：大大改善水肿
60～70年代 血管扩张剂：降低后负荷→阻断心衰的正反馈机制→CO↑ 降低前负荷→减轻肺淤血
70～80年代 cAMP依赖性正性肌力药（inodilator） —β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂
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代偿机制
ACEI RAAS
Vasoconstriction
Salt-/water-retention
Desensitization of β-Adrenergic
System
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Pressure Overload
Volume
overload Ventricular
Hypertrophy
慎用的情况： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高（﹥3mg/dl）； 高血钾症（﹥5.5mmol/L）； 低血压（收缩压﹤90mmHg）。低血压患者需先经其它 处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。 左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌 病)的患者。
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心衰发生发展机制认识的演变
90年代～至今 初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞
因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑， 引起心室结构、功能的变化。 导致心室射血/充盈功能低下 。 血液动力学异常的纠正与心衰进展、长期 预后、死亡率无关。
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心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿
利尿剂使用注意：
利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对ACEI的反 应，增加用β–受体阻滞剂的风险；
利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用ACEI和 血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了ACEI和血管 紧张素Ⅱ受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；
在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能。 避免与吲哚美辛合用。
独用于最近曾出现过或正存在液体潴留的病人。
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2.1、ACE抑制剂
ACEI禁忌症： ➢ 应用此类药物曾经出现致命的副 作用（血管性水肿或无尿的肾 衰）。 ➢ 妊娠期的病人不能应用ACEI。
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2.1、ACE抑制剂
维持应用：一旦调整到合适剂量，应终身维持使 用，以减少死亡或住院的危险性。突然撤除ACEI 有可能导致临床状况恶化，应予避免。
目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿 剂合用。
A CEI一般与β受体阻滞剂合用。
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利尿剂的合理应用是所有心衰治疗方案的基础。
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1、利尿剂
袢利尿剂：
作用于毛细肾小管袢 ，增加排钠超过滤过负荷的20％～ 25％，增强自由水清除率，除严重肾功能损害的病人外 都可维持其疗效。
应用于大多数的心衰病人 。
用法:通常从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加、 体重每日减轻0.5-1.0 k g。病情控制后，以最小有效剂量 长期维持。
ACE
无活性肽
Ang II
ARB
阻 断
AT1受体
AT2受体
AT3受体
AT4受体
血管收缩 增殖
基质形成 醛固酮分泌
血管舒张 抗增殖 凋亡
？
血管完整性 PAI-1
2.1、ACE抑制剂
全部慢 性心衰患者必须应用ACEI，包括 阶段B无症状性心衰和LVEF < 40%一45%者， 除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。 阶段A人群也可应用。
心力衰竭的临床用药
前言
心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严 重阶段，其发病率高，有临床症状患者5年存活率与恶性肿 瘤相仿。
据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同 期心血管病的 20%，但死亡率却占40%，提示预后严重。
心力衰竭——心脏病最后的大战场 心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的心
血管病症
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定义
心力衰竭 heart failure 是指在各种病理因素影响下导致心肌舒缩功能
受损、心排血量不能满足机体代谢需要而产生的 临床症候群。
是由于各种原因引起的心脏结构和功能变化， 最终导致心肌舒缩功能障碍，心排出量减少，不 能满足全身组织代谢需要，同时伴有肺循环和 （或）体循环淤血的临床综合症。
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——2019年《中国慢性心衰诊断治疗指南》
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2.1、ACE抑制剂
ACEI能缓解心力衰竭的症状、提高患者的生活 满意度、降低病死率。
ACEI能逆转左室肥厚、防止心室的重构。 ACEI应同β受体阻滞剂联合应用。 在没有联合应用利尿剂的情况下，ACEI不应单
每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿 剂剂量的指标。
常用药物：呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d
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1、利尿剂
噻嗪类利尿剂 ： 增加排钠超过滤过负荷的5～10％，倾向于减少
自由水的清除率。 有高血压的伴有轻度水潴留的心衰病人中作为
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心衰发生发展机制认识的演变
50年代~80年代： 初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学
应力促发了对循环的不良作用。 血液动力学异常与症状相关； 与心衰进展、长期预后、死亡率的关系？
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心衰药物治疗决策的演变
50年代～80年代——纠正血液动力学异常“强心、 利尿、扩血管” 一直被认为是经典的“心衰常规治疗”
肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚
容量超负荷：
→向心性心室肥厚
肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长
→心室扩张
临床表现为： 心肌肌重、心室容量的增加 心室形状的改变（横径增加呈球状）
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心衰治疗决策的演变
大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明:
正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效 应，长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加
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2.1、ACE抑制剂
ACEI不良反应：
➢ 低血压 ➢ 肾功能的恶化 ➢ 钾潴留 ➢ 干咳 ➢ 血管性水肿
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2.1、ACE抑制剂的选择
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2.1、ACE抑制剂的应用
起始剂量和递增方法：小剂量开始，逐渐递增， 直至达到目标剂量。
作用于激肽酶II ，抑制缓激肽的降解，提高缓激 肽水平，通过缓激肽一前列腺素一NO通路而发挥有 益作用。
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ACEI、ARB拮抗神经体液机制
激肽释放酶
BK来自百度文库B2受体
血管舒张
↑一氧化氮 ↑前列腺素 ↑ EDHF
激肽原 缓激肽
ACEI
血管紧张素原
抑
肾素
制
Ang I
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心衰治疗决策的演变
血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂等 治疗早期： 对血流动力学的改变不明显，甚至恶化； 长期应用： 却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能； 左室射血分数增加；临床情况改善； 提高生活质量； 成功地降低心衰的死亡率和病残率
地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药。
首选。 常用药物：氢氯噻嗪，起始剂量25mg/d，最大剂
量100mg/d。
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1、利尿剂
利尿剂不良反应： ➢ 水电解质紊乱。 严重的离子（钾和镁）紊乱 。 ➢ 低血压。 ➢ 氮质血症。 ➢ 皮疹和耳聋。
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1、利尿剂
(From hope to hype How we gone astray) (Heart Failure: A prophecy in 2019)
□ 提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性
□ 对以血液动力学为治疗终点提出了质疑
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BB SNS
心肌收缩力↓ 周围组织灌注↓
交感神经激活
肾素-血管紧张素系统激活
细胞因子或 血管活性因 子活性异常
代偿
水、钠潴留
血管收缩
失代偿
水肿 肺瘀血
心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低
心肌细胞功能 障碍和坏死
血管紧张素Ⅱ 儿茶酚胺 毒性作用
过度 氧化
心肌细胞凋亡
治疗目标 血流动力学异常
心衰症状 体征加重
心肌重塑
功能恶化 疾病进展
心肌重塑
心肌细胞肥大 压力超负荷：
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2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂
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2.1、ACE抑制剂
ACE inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy
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心衰的治疗目标
应不仅仅是改善症状、提高生活质量 更重要的是针对心肌重塑的机制 延缓和逆转心肌重塑的发展 从而降低心衰的死亡率和病残率
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慢性心力衰竭治疗的ABCDT
A: ACEI, Aldosterone Blockers, ARB & Anticoagulation, LVAD
B: Beta Blockade Biological R C: CRT-P or D D: Diuretics and Digitalis & ICD T: Transplantation
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AABDD评价
改善症状 提高生存率
ACEI/ARB
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ALDB
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Braunwald &Bristow Circulation 2000
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2.1、ACE抑制剂
主要通过两个机制：
抑制RAAS。 ACEI能竞争性地阻断血管紧张素(Ang) I转化为
Ang II ，从而降低循环和组织的Ang II水平，还能阻断 Ang1一7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血 管及抗增生作用。
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心力衰竭 分阶段
2019年《中国慢性心衰诊断治疗指南》将心衰分为四阶段 阶段A：“前心衰阶段”。有进展为心力衰竭的危险，
但是心脏没有结构性病变，也没有心力衰竭症状。 阶段Ｂ： “前临床心衰阶段”。有心脏结构性病变，
但无心力衰竭症状。如曾有心肌梗死病史、左室肥厚或 无症状心脏瓣膜疾病 阶段Ｃ：临床心衰阶段。具有心脏结构性病变且先前或 同时具有心力衰竭症状。 阶段D：难治性终末期心衰阶段。这一阶段患者预后极 差，平均生存时间仅3.4个月。
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冠心病
心肌病 心肌炎 先心病 瓣膜病 代谢性疾病
流行病学调查
部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查： 病因：
冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜病
1980 36.8% 8.0%
34.4%
2000 45.6%， 12.9% 18.6%
我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正 是与冠心病和高血压的地区分布相一致。
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心力衰竭分级
NYHA心功能分级：
➢ I级：日常活动无心力衰竭症状。 ➢ Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。 ➢ Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。 ➢ Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。
心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。