保护性约束告知书.doc

**海滨人民医院

保护性约束告知书

编号：GY34/G7.10.41.67-01

尊敬的_____________患者及家属：

为防止患者因意识障碍、烦躁而出现坠床、撞伤、抓伤、脱管等意外,我们采用了约束用具对患者进行必要的保护。现将对病人实施保护性约束的措施和相关风险告知如下:

(一)保护性约束的目的

1.控制病人危险行为的发生(如自杀、自伤、极度兴奋冲动、有明显攻击行为),避免病人伤害他人或自伤。

2.防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重患者因虚弱、意识不清或其它原因而发生坠床、撞伤、抓伤、脱管(如各种引流管、**管插管、尿管、胃管)等意外,以及对骨折肢体的固定,确保患者安全。

3.确保治疗、护理的顺利进行。

(二)保护性约束的措施

1.根据病人的情况选择约束部位,常用约束部位为腕部、踝部，躁动剧烈的患者使用特殊约束胸带。

2.约束部位在肩部:主要是限制患者坐起。在膝部:限制患者下肢活动。

(三)相关风险:

1.实施保护性约束期间,由于患者躁动等情况,试图挣脱约束时有可能导致约束部位皮肤擦伤或皮下组织淤血。

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2.其他需补充说明的情况,向您们做如下告知:

保护性约束是保护病人安全、保证治疗的必要方法。请家属理解并配合我们的治疗和护理！

护土签字：__________ 主管医生签字：__________

家属签字：__________与患者关系：_________

委托人签字：__________日期：时间：__________