医疗机构督导

院内控制感染
普通病房要求
1.应备有应急隔离室，用于疑似或确诊患者的隔离 与救治，建立相关工作制度及流程，备有充足的消 毒和防护用品。 2.专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原 则不探视；有条件的可安置在负压病房或转有隔离 和救治能力的专科医院。患者转出后按《消规》进 行终末处理。
院内控制感染
预检分诊
感染科或传染病分诊点的设立要求
二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费 室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊 室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房 （或药柜）、专用卫生间； 三级综合医院感染性疾病科 门诊还应设置处置室和抢救 室等 感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设备和设施 。 感染性疾病科 要合理配置医务人员，要选拔技术好、责 任心强的医务人员充实到感染性疾病科，为患者提 供便 捷、舒适、人性化较好的医疗服务。 。
收治疑似或确诊患者的病区要求
1.医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循《 医院隔离技术规范》的有关要求，并正确穿脱防 护用品。 2.限制患者的活动，若确需离开时，应采取相应 措施如戴外科口罩，防造成交叉感染。 3.医疗器具如听诊器、体温计、血压计等应专人 专用。非专人专用的医疗器具用后，应彻底清洁 和消毒。
评价指标包括：传染病报告率、传染病及时报告 率、纸质报告卡填写信息准确性、完整性、纸质 报告卡填写内容信息与网络曝光信息率一致率
检查方法：查阅门诊日志、出入院登记表记录，核实 传染病报告情况，核实纸质报告卡填写信息的准确性、 完整性及与网络直报信息的一致性。
传染病报告
四、培训
定期组织临床医生，新进人员开展关于《传染病信 息报告管理规范》、传染病防治法律、法规等专业 培训；及时学习卫计委下发的有关传染病诊断、报 告、防治管理方面的内容 定期组织学习职业暴露预防处理的专业知识；定期 组织开展传染病处置演练，切实提高感染性疾病的 诊疗能力和救治水平。
传染病报告
二、传染病报告工作情况
医疗机构设立专门传染病管理科，传染病信息报告 管理部门的报告设备完善（包括网络直报专用计算 机、上网设备、报告专用电话或传真机），指定专 人负责传染病的报告与数据常规分析。
检查方法：现场查看、查阅相关物品及文档、网络 直报人员进行现场操作
传染病报告
三、法定传染病报告质量：
预检分诊
肠道门诊设置落实
现场查看 1、相关设施及人员是否配备到位； 2、肠道门诊病人登记日志 基本项目包括：就诊日期、姓名、性别、年龄、职 业、详细地址、发病日期、初/复诊、主要临床表 现、大便性状、诊断。 要求日志项目齐全，登记完整 3、抢救、治疗药物，采用液、试剂保存条件及使 用期限，消毒药品和器械能否正常使用
3
√
4
医疗废弃物和医源性污水处理整治、爱 卫督导检查、计划免疫工作督导等其他
督导重点
1 2 3
传染病报告
预检分诊制度
院内控制感染
4
重点传染病监测
传染病报告 督导依据
《中华人民共和国传染病防治法》
• 第二十一条规定，医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制 度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。 • 医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的传 染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院 感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。
检查方法：现场查看，查阅相关培训、考核文档
预检分诊 督导依据
《中华人民共和国传染病防治法》 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》 《湖南省发热门诊设置要求与工作规范（试行）》 《湖南省医院腹泻病门诊工作规范》 ……
预检分诊
重点传染病监测
霍乱
手足口
不明原因 肺炎
重点传染病 监测
其他传 染病 流感
源自文库点传染病监测
督导依据
《传染病诊断标准》 《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》 《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013 年版）》 《湖南省手足口病预防控制工作方案（2013年版）》 …… 相关疾病监测方案、诊疗方案等
预检分诊
预检分诊设置要求
1.预检分诊点设置在就诊大厅门口； 2.预检分诊点有明确醒目的标识，通风良好，具有隔离条 件和必要的防护用品，人员配置到位。工作人员采取必要 的防护措施（穿工作服、戴口罩、戴手套、戴工作帽、防 护眼镜等）； 3.分诊台：有体温计、口罩、手套、发热病登记表、宣传 资料、简单消毒设施，医务人员24小时值班。 4.在预检分诊处，向就诊的发热病人及陪同人员发放口罩 ，有短暂休息的场所和设施，做好初始隔离措施。
院内控制感染
医务人员要求
1.应按照标准预防的原则，根据其传播途径采取 飞沫和接触隔离的防护措施。 2.使用的防护用品应当符合国家有关标准。 3.每次接触患者前后应当严格遵循《医务人员手 卫生规范》要求，及时正确进行手卫生。 4.根据导致感染风险程度采取适宜的防护措施。
检查方法：现场询问医护人员，重在提高防护意识。
感染科或传染病分诊点的设立要求
医疗机构的基本标准、建筑设计、医疗设备和设施及服 务流程，应当符合预防传染病医院感染的要求。 二级以上综合医院应当设立感染性疾病科，具体负责本 医疗机构传染病的分诊工作，并对本医疗机构的传染病 预检、分诊工作进行组织管理。 没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊 点。 感染性疾病科和分诊点应当标识明确，相对独立，通风 良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品 。
易感人群
预检分诊 咳嗽礼仪 隔离病人 口罩的使用 规范转诊 环境的管理
标准预防措施 手卫生 空气的管理 消毒与灭菌
规范使用防护用品 口罩 护目镜 隔离衣 手卫生
院内控制感染
发热门诊、急诊要求
1.严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗环 境的管理。医务人员进入或离开发热门诊时，要按 照有关要求，正确穿脱防护用品。 2.诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒，应 设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔 离和救治的需要。
发热门诊设置要求
5.发热门诊和隔离留观室有独立的污水处置系统； 6.发热门诊和隔离留观室有独立的空调系统(不能 用中央空调)； 7.普通门诊大厅入口、急诊室有就诊病人体温测量 台； 8.已向社会公布24小时就诊联系电话。
预检分诊
发热门诊制度落实
现场查看： 1、工作制度健全情况，工作流程上墙； 2、24小时值班制度落实情况，疫情和病情信息报 告是否有专人负责； 3、登记本记录详细，项目是否齐全，有无漏项、 缺项。
院内控制感染
患者的管理
1.应对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指 定路线由专人引导进入病区。 2.病情允许时，患者应当戴外科口罩；教育患者 咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，在接触呼 吸道分泌物后应使用清洁剂洗手或者使用消毒剂 消毒双手。 3.患者出院、转院后按《消规》进行终末消毒。 4.病人转诊必须使用专用的车辆（救护车），配 备消毒防护物品、急救药物、设备等。
医疗机构督导重点
湖南省疾病预防控制中心流行病防治科 2013年8月20日
督导目的
1
加强医疗机构感染性疾病科及传染病预 检分诊点的规范化建设及管理
√
2
提高感染性疾病诊疗和医院感染控制水平， 规范消毒、隔离和防护工作，增强医院预防 、控制和消除传染病的能力 √
规范医院重点感染性疾病监测工作，提高 医院感染防控意识、报告与处置能力
预检分诊
肠道门诊设置要求
3.肠道门诊区便于隔壁，防止交叉感染。区前有明 显的“肠道门诊区”标识。区内应设置专用的肠道 门诊诊疗室、留查室、药房（柜）、厕所； 4.诊疗室内应设置防蝇设备（纱窗、纱门等），室 内有诊疗桌、检查床、污物桶、便盆，配温度计、 血压计、输液器、注射器，医生有洗手和消毒手的 用品和设施；
重点传染病监测
霍乱
疫情指导：加强腹泻门诊的检查指导，密切注意腹 泻病门诊，发现严重腹泻病人、群体性腹泻病人， 有聚餐史的腹泻病人，要及时进行霍乱弧菌胶体金 检测。
重点传染病监测
手足口病
医疗机构职责： 1.报告各级各类医疗机构实行首诊负责制和预检 分诊制，专门设置诊室（台）接诊发热、出疹病 例，增加候诊及诊治区域的清洁消毒频次，医务 人员加强洗手和双手消毒； 2.接诊医生发现接诊手足口病例时，在诊断和救 治的同时，要按规定报告疫情。报告疫情时要详 细报告病例的现居住地、学习（工作）地点、家 长姓名和联系电话等；
《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》 《传染病信息报告管理规范（汇编）》 《传染病监测信息网络直报工作与技术指南》 ……
传染病报告 一、规章制度
建立健全感染性疾病科的各项规章制度，包括医院感染管 理制度、消毒隔离制度、医院感染监测报告制度、医疗废 物管理制度、传染病疫情报告制度、医务人员职业防护制 度、传染病人转诊制度等。 建立传染病疫情分析、通报及处理机制。 门诊、住院、检验和影像部门各种登记项目是否符合规定 设置。 检查方法：现场查阅相关机制、流程及文档，查看相关 科室门诊日志、出入院病人登记本、检验、影像部门登 记、检查项目是否齐全，填写是否完整
预检分诊
肠道门诊设置要求
5.观察室应设置防蝇设备，室内有床、污物桶、便 盆，病人服和鞋； 6.药房（柜）应备有一定量的以霍乱为重点的肠道 传染病防治常用治疗药物； 7.厕所有管理制度，备有消毒液并随时消毒； 8.配置专（兼）职的医生、护士，检验人员。
预检分诊
肠道门诊设置要求
9.肠道门诊区内要备有一定量的消杀虫药物和器械 ，消杀药品须在有效期内； 10.配备实验室试剂，碱性蛋白胨水、庆大琼脂（ 或四号琼脂、TCBS孤菌培养基）山梨醇麦康凯琼脂 培养基、霍乱O1群、O139诊断血清；
预检分诊
肠道门诊设置要求
二级以上综合性医疗机构在每年的5～10月必须开 设规范的肠道门诊，各地可提前开设或根据需要常 年开设 1.设置预检分诊：医院门诊挂号大厅应设立腹泻病 例预检分诊，预检分诊台上要有提示语； 2.医院门诊挂号大厅门口或挂号窗口前有提示语“ 腹泻病人请在预检分诊台预检分诊”，挂号室和肠 道门诊区之间有肠道门诊的方向指示牌；
按实际情况制定预检分诊流程图
预检分诊
发热门诊设置要求
1.医院入口处有醒目的发热门诊引导标志，发热门诊标 志明显； 2.发热门诊独立设置，与其他门诊隔离； 3.发热门诊总面积、侯诊厅能满足病人就诊需求（不拥 挤）； 4.设有留观室，与发热门诊相近，与其他门诊、病区相 隔离；
预检分诊
重点传染病监测
霍乱
医疗机构职责： 1、各级医疗卫生机构要对所有就诊腹泻病人详细 登记，切实做到“逢泻必登、逢疑必检”。一旦发 现霍乱疑似病例或临床病例，应当按《霍乱防治手 册》规范处置，加强救治，做好随时消毒和终末消 毒，并立即以最快方式向当地疾控中心电话报告。
重点传染病监测
霍乱
2、样品采集：各级医疗机构医务人员负责采集病 人、疑似病人的粪便和/或呕吐物，在进行快诊后， 将样品保存于碱性蛋白胨水中。 3、样品的检验：各级医疗机构应对样品进行霍乱 胶体金试纸条的快速诊断，该方法主要针对检测 O1群和O139群霍乱弧菌抗原成分。
院内控制感染
督导依据
《医疗机构管理条例》 《医疗废物管理条例》 《医院感染管理办法》 《医院消毒技术规范 》 《传染性非典型肺炎诊疗工作中医务人员防护指南 （试行） 》 《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指 南（2013年版）》 ……
院内控制感染
传染源
传播途径
预检分诊
预检分诊制度落实
现场查看： 1、预检分诊制度落实是否到位，是否存在形同虚 设的情况； 2、预检分诊台设置点是否醒目，隔离条件、防护 用品、人员配置是否到位； 3、24小时值班制度落实情况，疫情和病情信息报 告是否有专人负责； 4、对发热病人是否进行登记，项目是否齐全，有 无漏项、缺项。