5.膝关节置换术康复程式牟善芳.

结语
康复目标： 以最低费用使病人重建的膝关节恢复最大程度的功能。
康复作用： 通过减轻疼痛，使病人从压抑的精神状态下解脱出来，从而激 发生活热情。 通过膝关节主动、被动活动，防止术后关节粘连，改善下肢血 液循环，预防某些并发症发生。 通过关节活动度(ROM)训练，使膝关节活动能满足病人日常生 活活动的需求。 通过肌力训练，增强膝部肌力，促进全身体力及状态恢复。 通过行走及协调性训练，保证膝关节稳定。 指导病人掌握保护关节技巧，避免对关节假体施加过多应力， 尽可能延长人工关节的使用期。
拔引流管
术后48小时内
三、术后中间阶段
（一）术后3---4天
1、下肢后侧肌肉锻炼
方法：平卧，足跟下压，收缩大腿后部肌肉，保
持l 0s后放松
2、伸膝练习（3-4天）
方法： 仰卧位，在足跟上方放一小枕头使足跟悬
空，收缩大腿肌肉，使膝关节完全伸直，并力图使膝关 节后方接触到床垫，维持10～15秒，重复此动作，直到
人工全膝关节置换术康复程式
山东中医药大学附属医院 山东省中医院 牟善芳
概念
是指切除机体已无法自行修复的关 节面，用人工关节部件替代损坏的 关节，矫正肢体力线，消除膝关节 疼痛，维持关节稳定性，恢复膝关 节功能的一种治疗方法。 膝关节表面置换术
膝关节是人体最大与最重要的关节之一， 膝关节的病损将严重影响患者的活动功能， 降低其生活质量。 随着我国人口平均寿命的延长及中心城市 的人口老龄化趋势，膝关节骨关节炎的发 病率在老龄人群中呈明显的增加趋势。 根据最保守的估算，傫患膝关节骨性关节 炎和类风湿关节炎的病例超过3000万。 其中有相当比例可以通过膝关节置换术达 到满意的功能重建。
骨性关节炎、血友病性关节炎、强直性脊柱炎造成的关节破 坏、畸形和功能丧失，Charcot（夏科氏）关节炎等
2）创伤性骨关节炎 3）胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎 4）老年人的髌骨关节炎 5）静息的感染性关节炎（包括结核） 6）原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。
禁忌症
(1)膝关节周围或全身存在活动性感染病灶应视为 手术的绝对禁忌症。 (2)膝关节肌肉瘫痪或神经性关节病变包括肌性膝 反张等。 (3)膝关节周围软组织严重瘢痕化或没有足够的健 康软组织覆盖行TKA后假体将可能外露。
5、主动直腿抬高（3-4天）
方法：
收缩大腿肌肉，下肢在床上完全伸直在 收缩肌肉的情况下，从床上把下肢抬高 几厘米，维持到5-10秒钟，重复做，直到 略感到疲劳为止。
开始不要求抬起很高，但要有10秒左右的滞空时间。
6、早期下地（3-4天）
站立负重：术后3天
可在医生的指导下，下地练习站立，
站立重心转换练习
四、递进阶段（术后第二周）
旨在获得满意的 关节活动度 肌力 耐力 平衡能力 行向心性按摩 膝关节的牵伸练习 终末段伸膝练习 在支具的帮助下行走练习
1、坐位屈膝运动
方法： 患者坐于床上，以臀部为定点，患 侧脚下放置滑板，并以其为动点， 自主完成患膝在无痛范围内，小范 围有节律的来回松动关节。
(4)其他肢体血供不足的患者和患有重度周围血管病。 全身情况差或伴有未有纠正的糖尿病，应在正规的 内科治疗使疾病得到控制后方可考虑手术。
手术简介
影响手术效果的因素
(1)病例选择 (2)假体设计 (3)假体材料 (4)手术技术 (5)术后康复
原则
越早越好。 以主动活动为主，被动活动为辅。 练习膝关节伸直与屈曲一样重要，甚至更 加重要。
2、步行练习
方法：
正确的步行是帮助膝关节恢复的最好 方法。借助步行器或拐杖行走。 首先在直立时应感到舒适并能保持平 衡， 然后先把步行器或拐杖向前移动少许 距离，术侧膝关节伸直向前移动，先 使足跟着地，身体前移，再将足部放 平，最后由足趾离地。 行走频率、步伐距离及速度要均匀。 当肌力和耐力都增加以后，可以逐步 延长步行时间。
步行：
术后第3～4天，炎症反应消退后，即可开始做短距离 步行练习。视患者整体情况而定。 这些早期练习有助于重获膝关节周围肌肉力量、改善 关节活动度和恢复平衡协调性
7、持续性被动活动(CPM)
CPM应用于辅助关节恢复屈伸功能,它对关节内 软骨的再生与修复有重要作用。 开始时,起始角度为10°,终止角度为30° 每日2次,每次30~60 min 以后逐渐增加角度5°~10° 循序渐进,持续使用1 ~2周,术后2周内屈膝超过 90°。伸直为00 若患者疼痛剧烈或有皮下瘀血时应适当减少度数
是一种疗效十分确切的手术，只把手术成 功寄托在手术技术上而不进行有效的康复 训练，则不能达到手术应有的效果。 对于膝关节置换术来说，功能锻炼与手术 具有同等重要的作用，它关系到今后膝关 节的功能和活动度。
康复程式
一、术前阶段
手术风险评估 安全教育 说明术后康复练习的重要性 运动安全注意事项 进行增强肌力和本体觉的练习
发展史
膝关节置换外科是一门包括骨科学、生物力学、材料学等的系统 科学。 近年来，随着骨科领域对外交流的增加，国外在该领域的成功经 验与各种设计合理、制造精良的人工假体被介绍到国内，许多大 样本的长期随访结果表明，与全髓关节置换术一样，在具备优良 假体和熟练技术的前提下，全膝关节置换在10年甚至20年的随访 结果令人满意。 人工关节的设计寿命为50年，使用寿命80%可达20年以上。
大腿肌肉感到疲劳为止。
3、被动直腿抬高（3-4天）
方法：
助手站在患者的患侧，一手托住患者的跟键， 另一手轻压大腿下1/3处，协助患者直腿抬高， 尽量使患者髓关节屈曲40度左右，持续l5s放下， 直至完全由患者自己直腿抬高。
4、足跟滑移屈膝练习（3-4天）
方法： 仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同时 使膝关节屈曲到最大限度，并在此位置 保持5～10秒钟，重复多次，直到腿部感 到疲劳为止。（引流管拔掉后开始。）
评估标准
（一） 疼痛的判定标准
将患者的主述及体征所表现的自发性疼痛、运动痛、感觉障碍、肌 紧张、压痛等分为四级。
重度（+ + + ）：有疼痛不适，日常生活有障碍。 中度（ + + ）：间断性疼痛和不适，日常生活无大障碍。 轻度（ +）：基本无疼痛或轻微不适，日常生活基本无限制。 无症状（-）：无疼痛不适。
恢复膝关节预期的功能。 进一步加强肌力、关节平衡、关 节活动度的练习。 作业练习： 自行车练习 踩缝纫机练习 太空车平衡练习
注意点
由于病人的体质、病情、心理素质、主 观要求、手术过程等不尽相同，TKA后 康复应因人而异。 由于接受全膝关节置换的病人均有膝关 节长期疼痛、畸形和功能障碍的病史， 因此功能锻炼应掌握循序渐进的原则， 切忌操之过急，避免发生不应有的损伤。
2、加强直腿抬高运动
方法：
可在床上方固定一滑轮，用吊带一端托 住患侧踝关节，另 一端由患者控制，通 过助力运动完成直腿抬高运动，要求患 者尽量抬高患肢并保持高度，并逐渐减 少手的帮助，向主动完成这一运动过渡。
站立位直腿抬高练习
3、屈膝坐位起立 4、扶物下蹲起立
5、异拐行走 6、拄拐上下楼梯
五、恢复活动阶段（术后3周后）
注意点
训练前要与手术医生沟通 手术存在的不完善处 术后康复应注意的方面 同时也要与病人及家人讲明
（一）术后6小时—12小时
卧位：
保持足高髋低位
使髋关节外展10~20度 。
患肢摆放
患肢外展 伸膝 中立位。可穿矫形防外旋鞋
牵引 ： 压沙袋： 冰敷：
踝泵运动
方法：
充分背伸、跖屈，持续10秒钟，每10次为1组， 每天10组。术后马上做 。
种类
膝关节置换：三种 全膝关节表面置换（应用最多） 单髁关节置换 铰链式膝关节置换
假体组成
股骨髁假体 胫骨髁假体 耐磨的高分子聚乙烯垫片 材料：钴合金、钛合金（过敏 ）
固定材料
股骨
骨水泥
胫骨Байду номын сангаас
交叉韧带：保留或不保留
软组织覆盖和连接，完成功能。
适应征
1）膝关节各种炎症性关节炎：类风湿性关节炎、
（二）膝关节活动度（ROM）判定 记录患者俯卧位的主动关节活动度， 完全伸直为00
过伸为负
患者存在膝关节的过伸畸形、内外翻畸形，但在手术安装 假体时已作切骨纠正，故本观察仅记录最大屈曲角度。
（三）人体姿态平衡检测
人体姿态平衡仪，观察患者双脚站 立时其重心移动的轨迹。 计算患者闭眼时60秒内重心移动轨 迹的路径长、轨迹面积与睁眼时的 相应数值之比。 反映本下肢体觉的功能，数值越大， 平衡能力越差。
术前指导
股四头肌的静力性收缩练习（每次收
缩保持10秒，每10次为1组，每天完成5～10组 ）
踝关节的主动运动 直腿抬高运动及踝关节抗阻屈曲运 动 。每天重复2～3次 使用拐杖
二、起始阶段
最佳的康复期：术后一周之内 目的 ： 减轻病人的症状， 促进伤口愈合， 防止肌肉萎缩， 改善关节活动范围， 提高肌力。
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每次训练的开始角度低于上一次训练角度15 °~25 °
8、膝关节屈伸活动（3-4天）
术后3~5 d，可卧床行膝关节主动屈 伸活动，维持时间5~6 s
（二）术后5-7天
1、坐位辅助屈膝练习
方法：
下地后开始, 坐在床旁或椅上，慢慢将膝关 节自然下垂屈曲到到最大限度。然后将一 侧足移至另一侧足的背部，利用重力压迫 使膝关节再尽量屈曲，并维持5～10秒钟， 重复多次，直到腿部感到疲劳为止 。
使用弹力绷带3天或足底静脉泵
目的：预防DVT
自体血回输
术后6小时内
（二）术后12小时---48小时
主动运动
股四头肌等长收缩：持续15s后放松，在
10分钟内做10次，一直做到略感觉到疲劳为止。
踝泵运动
踝关节伸屈锻炼：踝关节尽量背伸和跖
屈，持续15s后放松 每2小时做一回。每回做5-10次。
20世纪80年代初，人工关节外科在我国曾一度发展， 但由于受假体和配套器械的材料、设计、制造以及 手术技术、术后并发症控制等多方面因素的制约， 这期间人工关节置换术仅在少数医院开展，没能真 正的普及。 自20世纪70年代末至90年代初期，行人工膝关节置 换术病例不足千例。且主要是针对类风湿性膝关节 炎晚期或膝关节肿瘤的病例及少量的骨关节炎病例。
发展史
人工膝关节置换手术是20世纪最伟大的医学发明， 第一例膝关节置换术完成于1968年。 随着外科技术和生物材料的不断改进，手术的效果 越来越好。 目前单是在美国，每年大约要完成30万例膝关节置 换术。 超过90%以上的病人，人工关节使用寿命可超过20 年。 这是非常可靠、成熟的治疗方法。
发展史