交感风暴的临床特征_刘肆仁

临床心电学杂志2010年2月第19卷第1期
但一些临床试验仍然强调了在复苏过程中静脉应用胺碘酮更有效。

异丙肾上腺素和奎尼丁对Brugada综合征电风暴治疗有效。

最新报道异丙肾上腺素有挽救早期复极化综合征电风暴的作用。

另外，有必要适当地使用镇静药物。

补充电解质对于拯救电风暴所致的心源性猝死具有重要意义。

除了补钾，镁离子不可忽略。

镁离子除了拮抗钙离子，还有膜稳定作用，结合交感效应，防止钾离子丢失。

综上所述，临床医生需要关注电风暴后电解质状态的评价，及时纠正电解质紊乱，并选择其它正确的治疗方案。

参考文献
1Fisch C.Relationship of electrolyte disturbances ot cardiac arrhyth-mias.Circulation.1973;49:408-419.
2YangT,Snyders DJ,Roden DM.Rapid inactivation determines the rec-tification and[K+]0dependence ofthe rapid component ofthe delayed
rectifier K+current in cardiac cells.Circ Res.1997;80:782-789.
3Killeen MJ,Thomas G,Gurung IS,et al.Arrhythmogenic mecha-nisms in the isolated perfused hypolalaemic murine heart.Acta
physiol.2007;189:33-46.
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5俞建华，洪葵，程开诚等.异丙酚麻醉合并低血钾诱发心室颤动表现为Brugada心电图与QT延长一例.中华心血管杂志.2007;
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9M aury P,Hocini M,Haissaguerre M.Electrical storms in Brugada syndrome:review of pharmacologic and ablative therapeutic options.
Pacing and Electrophysiology Journal.2009;5（1）:25-34.
作者简介
洪葵，留日医学博士，留美博士后。

现任南昌大学第二附属医院心内科教授、主任医师，博士生导师，心内科副主任。

江西省医学遗传和基因治疗研究所所长，南昌大学心血管病研究所所长，江西省分子医学重点实验室副主任。

共发表论文60余篇，SCI收录25篇，参与著书5部。

现主持国家973前期项目、国家973项目、国家自然科学基金、省科技厅重大招标、国际合作等课题。

主要从事心律失常基础和临床研究。

交感神经中枢起源于下
丘脑和延髓，交感神经从中
枢下行过程中，在神经节内
经过放大交换成节后纤维，
几乎分布于所有的内脏器
官。

所以，交感神经过度兴奋
时，各个脏器均有反应，但心
脏和血管的反应最敏感且强
烈。

因此，交感风暴的早期典型表现是快速性心律失常和血压明显增高。

交感风暴（sympathetic storm）与室速风暴（ventricular tachycardia storm）、电风暴(electrical storm)和ICD风暴是同义语，是指24h内自发2次或2次以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床征候群[1]。

1.交感风暴的临床特征
（1）基础心脏疾病表现：胸痛、胸闷、气急、心脏杂音、肺部啰音或猝死家族史等。

（2）电风暴发作期临床表现：常有不同程度的急剧发作性晕厥、晕厥先兆、意识障碍、呼吸困难、血压下降（早期可升高）、紫绀、抽搐等，甚至心脏停搏和死亡。

频率较慢反复单形性室性心动过速的患者，症状较轻；室速频率较快的患者，容易血流动力学障碍导致严重的低血压或休克，甚至出现阿斯综合征或猝死。

（3）心电活动急剧的严重的紊乱：室性心动过速和室颤反复发作，需要多次电复律或电除颤治疗，反复发作的时间间隔可能逐渐缩短，每次室颤发作前
交感风暴的临床特征
北京市第六医院
刘肆仁
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J Clin Electrocardiol ，2010，Feb.19．No
.1
图1急性冠脉综合征患者窦性心律心电图
患者女、65岁。

入院当时心电图可见巨大T 波电交替，且QT 间期明显延长至0.64s
窦性心率均有升高趋势。

治疗室速的常规有效药物，如胺碘酮、普卡胺、利多卡因等变得疗效不佳或无效，甚至加重。

有的时候
电复律也效果不佳。

临床医师常错误地将药物治疗无效归咎于基础心脏病或心律失常严重。

（4）患者多存在基础病因和诱因，如急性冠脉综合征、植入ICD 、遗传性心律失常、电解质紊乱、心力衰竭、
颅脑损伤、躯体或精神应激和感染等，临床上常见的病因是急性心肌梗死、ICD 植入和Brugada 综
合征[2，3]。

（5）心电图表现：交感风暴发作预兆表现包括：
①窦性心动过速、联律间期不等的多形性和多源性室性期前收缩（急性心肌梗死患者出现R on T 现象）
、ST 段抬高或压低、T 波增高或加深、新出现U 波等；②原发性（遗传性）离子通道病可出现QT 间期更长或缩短、Burgada 波、Epsilon 波或Osborn 波更显著等；③获得性离子通道病可出现Niagara 瀑布样T 波、T 波电交替（图1）和U 波电交替等；④晕厥合并三度房室阻滞伴有室性期前收缩、HV 间期延长、H 波分裂等。

（6）电风暴发作时室速多表现为多形性或尖端
扭转型室速（图2），也有反复发生的单形性室性心动过速。

但每次发作持续的时间、间隔时间及频率等差异较大，这可能与患者的病因、诱因和发生机制不同相关。

虽然多数教科书和心电图专著将室性心动过速定义为连续出现3个或3个以上的室性期前收缩，但笔者认为电风暴所指的室性心动过速至少符合持续性室速的概念。

2.交感风暴的诊断（1）存在基础的病因和诱因，如急性冠脉综合征、电解质紊乱、左室射血分数≤35%、颅脑损伤、ICD 植入及遗传性心律失常等。

室速或室颤发作前，常伴有交感神经过度激活的全身症状，如血压升高、心率增快、呼吸急促和多汗等。

（2）心电图：多形性或多源室早；同时有ST-T 改变，如ST 段抬高或压低、T 波宽大畸形、T 波电交替、Niagara 瀑布样T 波或Brugada 波等。

（3）在24h 内出现2次或2次以上室速或室颤。

（4）常规抗心律失常药物，如胺碘酮、普卡胺和
利多卡因疗效不佳或无效，甚至电复律或电除颤疗效不佳，这一点在临床诊断中很重要。

那么交感风暴的有效治疗是静脉应用β受体阻滞剂，文献报告如果β受体阻滞剂疗效不佳时，可加服苯妥英钠等抑制交感神经中枢的药物，也可试用全身麻醉或冬眠疗法[3]。

（5）鉴别诊断：根据血流动力学改变和Vereckei 流程进行鉴别简单且便于记忆，如果血流动力学明显障碍者支持室速；Vereckei 四步法流程是：第一步，aVR 导联初始是否呈R 波，在aVR 导联的QRS 波呈R 波或RS 型时诊断室速；如果呈qR 型或rS 型进入第二步；第二步，QRS 波初始的r 波或q 波时限＞40ms 诊断室速，否则进入第三步；第三步，负向波为主的QRS 波群的下降支有顿挫者诊断室速，否则进入第四步；第四步，测量心室初始激动速度（Vi ）与终末激动速度（Vt ）之比，Vi/Vt ≤1者诊断室速，Vi/Vt ＞1则诊断室上速（Vi/Vt 值的测量：QRS 波群初始及终末40ms 内
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临床心电学杂志2010年2月第19卷第1
期
图2急性心肌缺血引发的交感风暴
与图1是同一患者。

本图为室早、室速和室颤发作的不连续监护心电图。

入院2h 后监护心电图发现频发多源室性期前收缩、频发短阵室速及室颤发作，先后给予利多卡因、胺碘酮效果不佳，电除颤转复窦性心律。

随后30min 内，先后发作4次室颤。

由于QT 间期很长，未大量持续应用胺碘酮，静脉给予小剂量美托洛尔2.5mg ，10min 后又给予美托洛尔2.5mg ，继续应用利多卡因观察，患者未再发生室速或室颤
QRS 振幅正向+负向绝对值之和的比值）。

参考文献
1郭继鸿主编.新概念心电图.北京大学医学出版社.2007;10（3），303-305.
2Littmann L,Rennyson SL.Electrical storm:clinical manifestations and management.Minerva Med.2007;98（5）:489-501.
3
Barnay C,Taieb J,Morice R.Electrical storm.Ann Cardiol Angeiol,2007;56（5）:183-7.
作者简介
刘肆仁，现任北京市第六医院心内科主任、内科主任，副主任医师。

目前，主要从事临床心电生理诊断与起搏治疗，冠心病的介入治疗。

2004年获得北京市东城区科技进步三等奖。

2005年获首都医学发展基金资助项目。

2007年被授予“北京市百名优秀青年医师”、“东城区第七届十大杰出青年”。

发表医学论文17篇，擅长心脏病的介入诊断与治疗。

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