NCCN胰腺癌临床指南简介NCCN解读

胰－胃吻合术
基于以上几种方法，近年来报道有数十种 派生的改良方法
胰瘘的预防
常用的胰腺吻合方式
胰瘘的预防
我们采用的吻合方式
胰腺断端上下缘各缝一针结扎后，将针由内 至外穿过与之吻合的肠管壁，作牵引 将胰腺断端用纤维蛋白胶涂抹后套入空肠， 套入段应超过2cm 先用不吸收线间断缝合前壁，然后采用反针 间断缝合后壁
伴有门静脉侵犯的胰腺癌 切除术
由于胰腺癌早期即可向周围浸润及其解 剖位置的特殊性,易侵及与其相邻的周 围大血管 以门静脉-肠系膜上静脉(PV-SMV)多见
以往将肿瘤是否侵犯PV-SMV作为判断胰 头癌能否切除的标志之一
导致了胰腺癌根治性手术切除率低,术 后易复发。
胰腺处采用与其长轴的垂直进针，肠壁则采 用与长轴平行进针，前后壁均采用单层间断 缝合 用纤维蛋白胶加明胶海绵包绕胰肠与胆肠吻 合口一周
胰瘘的预防
没有令人信服的证据证明那一种吻合 方法更好 研究建议注意血供情况有助于降低吻 合口并发症 没有数据证明吻合器可以减少渗漏发 生率，胰瘘发生率也相似 没有证据可以支持生长抑素和纤维蛋 白胶封闭剂可以降低胰漏的发生率
目的：缓解黄疸所引起的皮肤瘙痒、胆管 炎等症状；降低转氨酶，改善肝功能，从 而降低手术风险 结果：一些前瞻性和回顾性研究并没能证 实术前胆汁引流可以降低手术的死亡率
应用：目前一般认为术前胆汁引流可以应 用于以下情况：伴有黄疸症状、毒血症、手术
被长时间推迟的病人、接受新辅助治疗的患者
保留幽门的胰十二指肠联合 切除(PPPD)
胰腺癌的诊断与分期
胰腺癌TNM分期
国际抗癌联盟(U ICC)和美国肿瘤联合委员会 (AJCC)2002年第6版TNM分期系统
胰腺癌的诊断与分期
病理诊断 术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检 超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿 刺活检 术中切割针(core biopsy)穿刺活检 不强求施行手术切除前必须获得恶性（阳 性）的活检证据 新辅助化疗前应有组织学诊断
－－可能切除
头/体 （2008） ① SMV或门静脉单侧严重受侵 ② 肿瘤包绕胃十二指肠动脉， 直至其肝动脉起始部 ③ 肿瘤导致下腔静脉、SMV小 段闭塞，其近端和远端均通 常（如果SMV根部至门静脉 分支闭塞将无法手术切除 ④ 结肠或结肠系膜受侵 胰尾 ① 肾上腺、结肠、结肠系膜、 肾脏受侵犯 头/体 （2009）
胰腺癌的可切除性评估
可以切除
可能切除
不能切除
与2008版相比，可切除性评估标准，特别是 有可能手术切除和难以切除的评估标准有了 较大的变动。
胰腺癌的可切除性干和肠系膜上动脉周围脂肪 清晰光整 肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润
胰腺癌的可切除性评估
胰腺癌的高危因素
吸烟：与胰腺癌发病确切相关 饮食因素：体重增加，胰腺癌发病率增加 职业性暴露：β-萘胺、联苯胺 有胰腺癌家族史 糖尿病，慢性胰腺炎、酒精摄入量与胰腺癌发病 的相关性仍有争论。
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胰腺癌的诊断与分期
现有影像学诊断方法的选择

强调了CT，特别是三相断层薄层扫描 CT在 胰腺癌诊断及分期中的作用。
① SMV或门静脉单侧或双侧严重 受侵犯
② 肿瘤围绕SMA小于180度 ③ 肿瘤接近或包绕肝动脉，如 果可以重建 ④ SMV小段闭塞，如果可以重建 胰尾 ① SMA或腹腔干包绕小于180度
胰腺癌的可切除性评估
－－不能切除
头 （2008） ①远处转移 ②肠系膜上动脉、腹 腔干受侵犯 ③肠系膜上静脉/门静 脉闭塞 ④主动脉、下腔静脉 受侵犯或被包绕 ⑤侵犯横结肠系膜下 方肠系膜上静脉 头 （2009）
胰腺癌的可切除性评估
－－不能切除
尾 （2008） ①远处转移 ②包绕肠系膜上动脉， 腹腔干 ③肋骨、脊椎受侵犯 淋巴结状态 ①手术可切除范围内 的淋巴结转移
尾 （2009） • 远处转移 • 肠系膜上动脉或腹腔 干包绕程度大于180 度 淋巴结状态 • 手术可切除范围内的 淋巴结转移
胰腺癌伴黄疸术前胆汁引流
有研究表明，通过CT表明肿瘤可以切除的 患者中，70-85%最终通过手术切除


如果CT扫描的结果模棱两可，那么应 该考虑进行PET扫描
强调了EUS在胰腺癌分期中的作用，特别通 过对血管侵犯的某些类型的分析，以及EUS 介导下细针穿刺活检（FNA）

胰腺癌的诊断与分期
腹腔镜在胰腺癌分期中的作用 是潜在有价值的分期诊断工具 可以显示影像学检查可能遗漏的腹膜、 囊腔或浆膜种植转移灶 对于可能切除的患者或具有差预后因素 （如标志性升高的CA19-9，大的原发性 肿瘤，体尾部肿瘤）的患者，额外用腹 腔镜分期分歧较少 作为2B类推荐
胰腺癌的诊断与分期
肿瘤相关抗原 CA19-9不是肿瘤特异性抗原。 CA19-9水平升高程度对鉴别胰腺炎和胰腺 癌是有价值的。 手术后或化疗后连续的CA19-9水平下降被 发现与胰腺癌的生存率相关。 CA19-9可能在良性胆道梗阻病例中假阳性。 在胆道减压完全时，术前应该测定CA19-9 水平
存在问题：
术后胃排空障碍；手术彻底性
目前没有统一的证据证明该手术 可以提高生活质量，改善营养状 态 该手术目前并不推荐进行，但是 也没有足够的理由反对实施
胰瘘的预防
目前常用的胰肠吻合方式
端－端吻合：反折套入式胰肠吻合、袖套 式套入胰肠吻合、捆绑式胰肠吻合端侧吻 合
端－侧吻合：套入式、胰管空肠粘膜吻合 主胰管的置管引流：胰液内引流、外引流
远处转移
肠系膜上动脉包绕大 于180度，不管腹腔 干有无受侵 不能重建的肠系膜静 脉或门静脉阻塞 腹主动脉受侵或包绕
胰腺癌的可切除性评估
－－不能切除
体 （2008） ①远处转移 ②包绕肠系膜上动脉， 腹腔干，肝脏的血 管 ③肠系膜上静脉或门 静脉闭塞 ④腹主动脉受侵 体 （2009） • 远处转移 • 肠系膜上动脉或腹腔 干包绕程度大于180 度 • 不能重建的肠系膜静 脉或门静脉阻塞 • 腹主动脉受侵