内镜下经鼻视神经管减压手术探讨 PPT课件
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操作困难 需专业训练
内镜减压手术基本原理
缓解视神经肿胀和视神经管的相对缩窄的矛盾
清除骨折碎片——解除管壁对视神经的压迫 减少出血对视神经压迫——增加视神经的血液供应
视神经管壁解剖特点
有 4 个，其内壁最长、最薄 通过后筛去除视神经管内侧壁，不致损伤重要结构 经筛蝶入路行视神经管内侧壁减压是最为合理
Marcus-Gunn瞳孔； 视觉诱发电位潜伏期延长、波幅降低或波形消失； 影像学检查如CT显示视神经管骨折或蝶、筛窦骨折等
治疗方法
激素治疗
手术治疗
激素+手术
经颅
经眶
经鼻显微镜 经鼻内镜
各种手术入路的特点
手术方式
经颅 经眶 经筛、蝶窦
经鼻内镜
适合医师
神经外科
眼科
眼科或 耳鼻喉科
神经外科
优点
手术操作范围大 视野开阔
手术禁忌证
相对禁忌
✓ 视神经管上壁、外侧壁骨折 ✓ 无神经导航系统、电生理等辅助设备
绝对禁忌
✓ 伤后超过3个月，眼底检查提示视神经萎缩者 ✓ 电生理检查提示未引出波形
手术前准备
✓ 眼科检查：视敏度，视野和眼底及电生理检查 ✓ 神经系统检查，有无脑脊液漏，颅脑损伤评估 ✓ 鼻窦冠状位和轴位CT扫描：筛窦、蝶窦的形态，
视神经损伤 外伤性视神经病变
Traumatic optic neuropathy，TON
指外力经眶骨或眼球的传导对视神经造成间接性损伤，导 致急剧而显著的视力下降，可伴或不伴有眼底出血等改变
闭合性颅脑外伤中约占0.5％～5.0％ 主要的致伤原因为交通伤、坠落伤和击打伤
视神经损伤
外伤性视神经病变
视神经管减压术（EOND）
病例：男，23岁，外伤后11天
结果
手术前视力
无光感 光感 眼前手动 指数/50cm 0.1以上
例数
治愈
显效
有效
无效
有效率 （%）
12
0
3
4
5
58.3
14
0
3
6
5
64.3
12
1
3
3
5
58.3
3
0
1
1
1
66.7
1
0
1
0
0
100
讨论
疗效判定标准
治愈--视力恢复正常 显效
可同时修整前颅底骨折 进路短
借助显微镜视野清晰 能适应解剖变异
创伤小、出血少
术野清晰、创伤小 恢复快、颜面无切口 美观、嗅觉保护、安全
缺点
创伤大、减压不够充分 手术并发症多、患者对手术
顾虑大、费用昂贵
视野小，暴露不佳 难以完成全程视神经管减压
手术路径长 解剖标志不易掌握 视野受限制，操作难度大
颜面部遗留瘢痕
视神经全程长45-50 mm
颅内段 管内段 眶内段 球内段
内镜经鼻及开颅视神经管解剖对比
Kumar Abhinav, Carl Synderman, Paul Gardner. Endoscopic Endonasal Approach to the Optic canal： Anatomic Considerations and Surgical Relevance. OPERATIVE NEUROSURGERY 2015.
➢Girard BC, et al. Visual improvement after tlanseth mold-sphenoid decompression in optic nerve injuries[J]. J Clin Neuroophthal mol, 1992, 12(3):142-148.
无效--视力无变化或下降
手术注意事项
熟悉相关解剖，了解有无筛窦发育异常等解剖变异（后组 筛窦的外侧壁有可能即是视神经管的内侧壁）
视神经管周围的骨壁必须去掉其周径的1／2以上 减压的纵深，必须达管内段全长，必要时可切开神经鞘膜 显微磨钻和显微器械避免附加损伤
与最后筛蝶窦共同毗邻 ✓ 存在数种变异，会造成术中寻找视神经管有困难 ✓ 视神经管隆突是经鼻内镜视神经管减压术的最重要标志
➢Ikeda K, et al. Endonasal endoscopic marsupializayion of paranasal sinus mucoceles[J]．Am J Rhinol, 2000, 14(2):107.
Traumatic optic neuropathy（TON）
外伤后有视力下降、色觉障碍、相对性传入性瞳孔阻滞（RAPD）和 眼底改变
发病机制：外力传导使视神经受牵拉及剪切或力量传向视神经管、直 接损伤视神经轴突或（和）影响视神经的血液循环而造成视神经挫伤 性坏死
有/无视 神经管骨
折
视神经缺 伤、出血
视神经水 肿、变性
Biblioteka Baidu
视网膜神 经节细胞
坏死
视力下降
失明
➢Walsh FB, et al. Clinical Neuro-Ophthalmology[M]. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1969, 2380.
诊断标准
典型的外伤史； 患眼视力急剧下降，伴有患眼的相对性传入功能障碍，即
视力提高，见视力表3行以上，无光感者提高至指数/50cm以上，光感者 提高至0.1以上，眼前手动提高至0.12以上，指数/50cm提高至0.15以上
有效
视力提高，见视力表1行以上，无光感者提高至光感以上，光感者提高至 眼前手动以上，眼前手动提高至指数/50cm以上，指数/50cm提高至0.1 以上
内镜下经鼻入路暴露视神经管
手术适应证
直接损伤
➢ 视神经管骨折，且骨折片致管腔变形、视神经变形或水肿
间接损伤（挫伤、震荡伤）
➢ 骨折不明显，失明或瞳孔对光反射迟钝或消失，大剂量糖皮 质激素无效或仅出现光感、手动
神经电生理检查
➢ VEP可引出( P100波波幅降低， 潜伏期延长)
➢Ikeda K, et al. Endonasal endoscopic marsupializayion of paranasal sinus mucoceles[J]．Am J Rhinol, 2000, 14(2):107.
解剖变异和病理改变 ✓ 术前常规检查
临床资料
2013年1月-12月经鼻视神经减压手术42例
男：女 29:13 年龄： 17-55岁，平均34.2岁 车祸伤：28，坠落伤：14
术中定位
✓ 随着鼻窦气化程度不同，它与视神经管呈不同的毗邻关系 a) 视神经管内侧壁全部与最后筛毗邻、全部与蝶窦毗邻、
内镜减压手术基本原理
缓解视神经肿胀和视神经管的相对缩窄的矛盾
清除骨折碎片——解除管壁对视神经的压迫 减少出血对视神经压迫——增加视神经的血液供应
视神经管壁解剖特点
有 4 个，其内壁最长、最薄 通过后筛去除视神经管内侧壁，不致损伤重要结构 经筛蝶入路行视神经管内侧壁减压是最为合理
Marcus-Gunn瞳孔； 视觉诱发电位潜伏期延长、波幅降低或波形消失； 影像学检查如CT显示视神经管骨折或蝶、筛窦骨折等
治疗方法
激素治疗
手术治疗
激素+手术
经颅
经眶
经鼻显微镜 经鼻内镜
各种手术入路的特点
手术方式
经颅 经眶 经筛、蝶窦
经鼻内镜
适合医师
神经外科
眼科
眼科或 耳鼻喉科
神经外科
优点
手术操作范围大 视野开阔
手术禁忌证
相对禁忌
✓ 视神经管上壁、外侧壁骨折 ✓ 无神经导航系统、电生理等辅助设备
绝对禁忌
✓ 伤后超过3个月，眼底检查提示视神经萎缩者 ✓ 电生理检查提示未引出波形
手术前准备
✓ 眼科检查：视敏度，视野和眼底及电生理检查 ✓ 神经系统检查，有无脑脊液漏，颅脑损伤评估 ✓ 鼻窦冠状位和轴位CT扫描：筛窦、蝶窦的形态，
视神经损伤 外伤性视神经病变
Traumatic optic neuropathy，TON
指外力经眶骨或眼球的传导对视神经造成间接性损伤，导 致急剧而显著的视力下降，可伴或不伴有眼底出血等改变
闭合性颅脑外伤中约占0.5％～5.0％ 主要的致伤原因为交通伤、坠落伤和击打伤
视神经损伤
外伤性视神经病变
视神经管减压术（EOND）
病例：男，23岁，外伤后11天
结果
手术前视力
无光感 光感 眼前手动 指数/50cm 0.1以上
例数
治愈
显效
有效
无效
有效率 （%）
12
0
3
4
5
58.3
14
0
3
6
5
64.3
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66.7
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100
讨论
疗效判定标准
治愈--视力恢复正常 显效
可同时修整前颅底骨折 进路短
借助显微镜视野清晰 能适应解剖变异
创伤小、出血少
术野清晰、创伤小 恢复快、颜面无切口 美观、嗅觉保护、安全
缺点
创伤大、减压不够充分 手术并发症多、患者对手术
顾虑大、费用昂贵
视野小，暴露不佳 难以完成全程视神经管减压
手术路径长 解剖标志不易掌握 视野受限制，操作难度大
颜面部遗留瘢痕
视神经全程长45-50 mm
颅内段 管内段 眶内段 球内段
内镜经鼻及开颅视神经管解剖对比
Kumar Abhinav, Carl Synderman, Paul Gardner. Endoscopic Endonasal Approach to the Optic canal： Anatomic Considerations and Surgical Relevance. OPERATIVE NEUROSURGERY 2015.
➢Girard BC, et al. Visual improvement after tlanseth mold-sphenoid decompression in optic nerve injuries[J]. J Clin Neuroophthal mol, 1992, 12(3):142-148.
无效--视力无变化或下降
手术注意事项
熟悉相关解剖，了解有无筛窦发育异常等解剖变异（后组 筛窦的外侧壁有可能即是视神经管的内侧壁）
视神经管周围的骨壁必须去掉其周径的1／2以上 减压的纵深，必须达管内段全长，必要时可切开神经鞘膜 显微磨钻和显微器械避免附加损伤
与最后筛蝶窦共同毗邻 ✓ 存在数种变异，会造成术中寻找视神经管有困难 ✓ 视神经管隆突是经鼻内镜视神经管减压术的最重要标志
➢Ikeda K, et al. Endonasal endoscopic marsupializayion of paranasal sinus mucoceles[J]．Am J Rhinol, 2000, 14(2):107.
Traumatic optic neuropathy（TON）
外伤后有视力下降、色觉障碍、相对性传入性瞳孔阻滞（RAPD）和 眼底改变
发病机制：外力传导使视神经受牵拉及剪切或力量传向视神经管、直 接损伤视神经轴突或（和）影响视神经的血液循环而造成视神经挫伤 性坏死
有/无视 神经管骨
折
视神经缺 伤、出血
视神经水 肿、变性
Biblioteka Baidu
视网膜神 经节细胞
坏死
视力下降
失明
➢Walsh FB, et al. Clinical Neuro-Ophthalmology[M]. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1969, 2380.
诊断标准
典型的外伤史； 患眼视力急剧下降，伴有患眼的相对性传入功能障碍，即
视力提高，见视力表3行以上，无光感者提高至指数/50cm以上，光感者 提高至0.1以上，眼前手动提高至0.12以上，指数/50cm提高至0.15以上
有效
视力提高，见视力表1行以上，无光感者提高至光感以上，光感者提高至 眼前手动以上，眼前手动提高至指数/50cm以上，指数/50cm提高至0.1 以上
内镜下经鼻入路暴露视神经管
手术适应证
直接损伤
➢ 视神经管骨折，且骨折片致管腔变形、视神经变形或水肿
间接损伤（挫伤、震荡伤）
➢ 骨折不明显，失明或瞳孔对光反射迟钝或消失，大剂量糖皮 质激素无效或仅出现光感、手动
神经电生理检查
➢ VEP可引出( P100波波幅降低， 潜伏期延长)
➢Ikeda K, et al. Endonasal endoscopic marsupializayion of paranasal sinus mucoceles[J]．Am J Rhinol, 2000, 14(2):107.
解剖变异和病理改变 ✓ 术前常规检查
临床资料
2013年1月-12月经鼻视神经减压手术42例
男：女 29:13 年龄： 17-55岁，平均34.2岁 车祸伤：28，坠落伤：14
术中定位
✓ 随着鼻窦气化程度不同，它与视神经管呈不同的毗邻关系 a) 视神经管内侧壁全部与最后筛毗邻、全部与蝶窦毗邻、