病例讨论 创伤性胰腺炎

• 作为患者的急诊外科首诊医师，应该考虑 哪些疾病可能，做哪些检查？
• 患者入急诊后抽取血常规 凝血功能常规； 并行CT检查。
• CT提示头颅未见明显异常，左侧一肋骨骨 折，血化验提示白细胞明显升高,患者收住 心胸外科
• 患者入院后感腹胀持续加重，并出现腹痛， 中上腹部明显，局部压痛，反跳痛明显。
➢ 在腹部体征上，78.5%病人有腹痛表现，其中38%呈 弥漫状，23.6%局限于剑突下区；肠鸣音在45.5%病例早 期存在；腹部压痛仅见于79.5%病例，具反跳痛仅9.9%； 34.6%病例有腹部瘀点，尤在剑突下区，上述体检发现 也很难用以判断胰腺外伤的严重程度。
实验室检查
➢ 血淀粉酶升高（正常上限3倍以上）：是诊断创伤性胰腺 炎的重要依据，但与疾病严重程度相关性较差，持续性升 高是重要诊断依据；腹腔渗出液中淀粉酶升高比血清淀粉 酶升高更可靠；多达40%的胰腺损伤患者最初淀粉酶水平 正常，17%无胰腺损伤的腹部闭合伤可升高。
MRCP检查
➢ 磁共振胰胆管造影(MRCP)在诊断胰腺损伤方面与CT相同， 在检测主胰管损伤方面是一种无创、敏感性、特异性均较好 的方法。对怀疑有胰腺损伤的病人进行MRCP检查，胰管均 能清晰显示，对判定胰管损伤及损伤程度有较大的帮助，还 可避免ERCP引起的一系列并发症 ➢ 缺陷在于MRCP只能作为单纯的诊断手段，无法进行治疗 性操作（如支架置入）。而且，由于难以发现胰管有无胰液 外渗，不能确认胰管是否与积聚液体相通
诊断性腹腔灌洗
胰腺位于腹膜后，单纯性胰腺损伤或伴后腹膜破裂不明 显的胰腺损伤，胰液渗漏到腹腔的量较少，腔穿刺漏诊的可 能性较大，此时行诊断性腹腔灌洗有助于提高胰腺损伤的诊 断。但由于胰腺解剖位置特殊，冲洗液不易到达小网膜腔， 故阳性率极低，现极少采用
超声检查
➢ 超声检查简单易行，并可重复进行，在胰腺损伤中其声像 图为胰腺回声不均和胰腺周围积液，但易受胃肠内气体的干 扰而影响诊断 ➢ 内镜超声(EUS)不受气体干扰对诊断有较大价值。 Masanorl等应用EUS对4位腹部闭合性损伤的病人进行检查 后认为EUS对胰腺损伤诊断的敏感性与X线电子计算机断层 摄影术(CT)相似
病例讨论
• 患者，青年女性，既往体健
• 主诉“车祸致头胸部疼痛4小时”入院
• 现病史：患者约4小时前骑电动车时与铲车相撞致头部、 左侧胸部疼痛，无意识不清，伴恶心呕吐一次，为胃内容 物，稍感上腹胀，无明显腹痛，无畏寒发热，无呕血黑便。
• 查体：BP125/75mmHg HR 80次/分 RR21次/分，SpO295%， 神志清，颈软，精神可，皮肤巩膜无黄染，头颅无畸形， 右侧顶部压痛，可见少许血迹，两侧瞳孔等大等圆，对光 反射灵敏，颈软，气管居中，胸廓无畸形，左季肋部压痛 存在，挤压痛阳性，两肺呼吸音清，未及啰音，心律齐， 全腹软，无明显压痛，反跳痛，肝脾无叩痛，双肾区无叩 痛，骨盆（-），四肢肌力、感觉正常。
ERCP检查
文献报道ERCP诊断胰管损伤的准确率和特异性高达 100%，对于血流动力学稳定的病人可行急诊ERCP检查。 ERCP不仅可以用于胰管损伤的诊断，而且可以用于治疗。 对胰管部分破裂的病人，还可进行微创的治疗，如胰管内置 入支架管等，但由于多数病人入院时病情较重，不允许行 ERCP检查及治疗，故目前应用较少
腹腔镜检查
近年用腹腔镜诊断腹部损伤的报告逐年增多，对胰腺损 伤的诊断有较大价值。但由于胰腺的解剖位置以及患者合并 伤的存在，其应用受到一定限制，病情重者一般不予考虑应 用。腹腔镜下可以明确胰腺损伤及损伤程度。胰腺损伤较重 者，腹腔镜下可以初步明确损伤类型，对是否行手术治疗及 手术方式具有一定的指导意义；损伤较轻的患者也可以在腹 腔镜下清除坏死胰腺组织及引流。同时腹腔镜下也可发现有 无其他脏器的损伤
CT检查
CT是显示腹膜后器官最佳的检查方法。胰腺损伤的CT表 现为胰腺实质不均匀或断裂、血肿，腹腔内或腹膜后积液, 脾静脉与胰体间有液体分隔，左肾前筋膜增厚，腹膜后血肿 等。CT是判断胰腺损伤最有价值的检查方法，其具有无创 性及快速性，显示胰腺实质优于B超，且可用于胰腺损伤后 并发症和术后病人的监测。但CT在判断主胰管损伤方面诊 断价值不大，不能用于指导治疗方案
• 此时你作为值班医师，应如何处理？
• 当班医师予以行腹部CT检查，并行诊断性 腹腔穿刺术，抽出少许淡血性液体，查血 淀粉酶1150U/L，尿淀粉酶6570U/L；
• 患者诊断“头部外伤 左侧肋骨骨折 创伤性胰 腺炎”转入普外科。
• 下一步治疗？
创伤性胰腺炎——诊断与治疗
The Diagnosis and Treatment of Traumatic Pancreatitis
• 另一方面可因创伤导致低血容量性休克，胰腺血 液灌注不足。
创伤胰腺炎的临床表现 ➢ 胰腺位于后腹膜，位置深而隐蔽，早期腹膜炎体
征不明显。
➢ 腹部闭合性损伤患者腹腔其它脏器损伤表现出的 症状和体征易干扰对创伤性胰腺炎的诊断。
➢ 典型的临床表现：上腹部持续性疼痛，白细胞升 高，血淀粉酶升高（正常上限的3倍）
创伤性胰腺炎死亡率9%-34%
1. 早期诊断困难，20%-40%患者发病12小时内腹部 CT示胰腺未见明显异常；
2. 早期处理困难，常合并严重的腹部创伤、感染、 多发伤等，手术时机难以把握
3. 后期感染控制困难，常导致SIRS、脓毒血症
来自百度文库
创伤胰腺炎的发病特点
➢ 大约20%-30%的腹部刀刺伤合并胰腺损伤
病史及体症
➢ 应详细询问病史并仔细查体判断受伤部位，对于上腹 部撞击伤尤其应该警惕。胰腺损伤临床症状出现迟缓且 不具特异性，随着病程的进展，胰酶激活刺激腹膜可使 大量的血浆渗入腹腔，致使腹膜刺激征和腹胀进行性加 重，同时低血容量等全身反应亦渐进明显。进行性腹胀 是胰腺损伤较有意义的症状，应予以足够重视。
➢ 胰腺创伤占腹部闭合性损伤的3~12% 。 ➢ 胰腺损伤90%常涉及至少其他一个腹部脏器损伤，
60%合并肠瘘
➢ 儿童胰腺损伤最常见原因为自行车把手抵伤。
➢ 成人致伤原因多为高处坠落伤及交通事故，如常 见的方向盘抵压伤。
损伤机制： • 一方面可直接损伤胰腺组织及腺管，引起水肿、
胰管梗阻、断裂或血供障碍。