骨科手术同意书模板

第一节创伤骨科

1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书

2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书

3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书

4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书

5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书

6）术中止血带及尿管并发症出现。

7）骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：

a）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长；

b）内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；

8）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛, 活动受限，创伤性关节炎；

9）骨折碎裂较重，影响血供，继发股骨头坏死等缺血性骨坏死

10）术后伤口感染，骨髓炎，败血症等；

11）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位，取骨处可能疼痛。

12）外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。

13）术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；

14）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；

15）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；

16）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；

17）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：

5•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

6•我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引

起的相关问题。

7•我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风

险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术

需要多位医生共同进行。

6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书

7、股骨干骨折手术知情同意书

4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，

以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5•我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要危险因素

8胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5•我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要危险因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书

11、内固定取出术知情同意书

第二节骨关节科

1骨科有创检查和治疗知情同意书

2、关节镜手术知情同意书

**市中西医结合骨科医院

关节镜手术知情同意书

患者姓名|性别|年龄|病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的关节患有，需要在麻醉下进行手术。

关节镜手术是一种针对关节疾病及运动损伤的微创检查和治疗手段，可用于膝、肩、髋、肘、踝及腕关节等多个关节，主要包括半月板损伤修复成形、游离体取出、关节清理、滑膜切除、韧带重建和软骨移植、肩峰下减压、肩袖撕裂修复和盂唇重建等，具有创伤小、出血少、住院时间短、关节粘连发生率低、术后康复快等优点，广泛应用于临床，可有效缓解疼痛，改善关节功能。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下关节镜手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1•我理解任何手术麻醉都存在风险。

2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3•我理解此手术可能发生的风险：

1）术中根据关节镜的检查结果由医生决定具体的手术方案，必要时需改行切开手术；

2）术中发生神经血管的意外损伤，出现相应的症状和体征；

3）术中大出血可致休克，危及生命；

4）术中或术后止血带及导尿管引起的并发症；

5）术中或术后意外损伤，包括褥疮、灼伤，骨折和韧带损伤；

6）术中器械断裂，未能及时处理，造成异物残留；

7）术后各种感染、伤口延迟愈合；

8）术后肢体肿胀、静脉炎，下肢静脉血栓；

9）术后关节积液；

10）术后移植物和固定材料造成的反应；

11）术中或术后发生难以预料的心脑血管，肺脏病变、脂肪栓塞、坠积性肺炎和肺部感染及泌尿系感染；肺栓塞，应激性溃疡等

12）术后关节粘连，必要时需手法松解或手术松解；