心包积液及心包填塞

低排状态 左、右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降
心脏摆动和荡动征 下腔和肝静脉淤血扩张
心脏压塞病例
心脏压塞病例
恶性肿瘤导致的心脏压塞病例
鉴别诊断
左侧胸腔积液、胸主动脉、冠状静脉窦、左心房瘤样扩张、心包 肿瘤或囊肿、纤维化或钙化性心包炎、心外膜脂肪。
二维超声心动图比M型超声更为可信。
压塞或即将压塞治疗
心包填塞超声报告模板
• • • • • 超声测值： LA: mm IVSd： mm LVEDd： mm LVEF: % RV: mm SV： ml AO： mm LVPW： mm LVEDs： mm LVFS: % PA: mm CO： L/min 探测期间，心率约 次/分。 2D所见：左房、左室偏小，右房室腔内径正常。室间隔与左室壁未见增厚。各腔内未见 明显异常光团。房、室间隔回声连续。二、三尖瓣回声、厚度及开闭未见异常。主动脉 内径未见明显增宽；主动脉瓣未见增厚，回声尚可，开闭未见明显异常。肺动脉部分被 肺气遮盖，显示处内径未见增宽；肺动脉瓣未见增厚，回声尚可，开闭未见明显异常。 未探及明显心包积液。可探及少/中/大量心包积液，右室前壁探及液性暗区舒～缩期 ～ mm，左室后壁后方探及液性暗区舒～缩期 ～ mm，右室下壁探及液性暗区舒～缩期 ～ mm。下腔静脉内径偏小，内径约 mm，可随患者呼吸气改变，下腔静脉塌陷率约 %。 室壁运动分析：室间隔与左、右室壁运动幅度尚好，右房及右室壁舒张期可见切迹。 CDFI：二尖瓣口血流呈双峰，E/A>1。各腔内未见明显异常血流信号。 TDI：二尖瓣环舒张期呈双峰，E'/A'>1。 1.心包积液（少/中/大量）。 2.右房及右室壁可见舒张期切迹。提示心包填塞。 3.下腔静脉内径偏小，下腔静脉塌陷率>50%。提示容量负荷反应性良好。 4.左室射血分数正常。心输出量减低。
急性 亚急性或慢性过程
常见病因：感染、肿瘤、心肌梗死、外伤、心脏手术、结缔组织 疾病、代谢性疾病、放射、药物以及原因不明的特发性的心包积 液等。恶性心包积液多由心包转移癌所致。
病理生理
液体量增多
正常心包腔 （零或负压）
压力升高
血流动力学改变 限制心脏的扩张
一定程度时
降低心肌的顺应性 显著妨碍心脏舒张 期的血流充盈
THANK YOU !
左心长轴断面：左室下壁、右室前壁、心尖部周围 左心室短轴断面：左心室不同水平及部位的心包积液，心室 前壁、下壁及侧壁等部位。
心包积液的超声定量
尚无明确的标准 M型超声的半定量方法，通常认为： 最大舒张期暗区<10mm时，积液为少量； 在10-19mm，则为中量； ≥20mm,则为大量。
二维超声技术定量更为可靠。 简单的定量方法是： 积液仅出现在房室沟之后或轻度向下延伸但未达到心尖，为少量 积液（<100ml）； 左室后壁出现较宽液性暗区，并同时出现于左室侧壁、心尖部、 右室前壁时，提示为中量心包积液（100-500ml）； 大量心包积液（>500ml）时，积液仍主要集中于上述部位，但 液性暗区范围更宽，且整个心脏可在心包腔内明显摆动。
心脏压塞典型的征象为Beck三联征
静脉压升高 血压骤降 颈静脉压升高 收缩压下降 颈静脉怒张 脉压差变小 休克、奇脉
心搏量下降
心音低弱而遥远，心动过速代偿
心脏压塞的临床特征
颈静脉压升高 动脉压下降 脉压差缩小 奇脉
轻度肺充血
胸前区搏动减弱
辅助检查
心电图、超声心电图，胸部X线、CT及MRI检查等
超声心动图检查
敏感性和特异性高，迅速可靠、简单易行。
心电图表现
ECG约60-80%改变，心包 积液压迫心外膜下心肌致 暂时性缺血损伤，常于胸 痛后数小时或几天内出现 下列变化：ST段偏移，T 波改变，QRS低电压，交 替电压，无病理性Q波。
ECG示P-QRS-T同步 电交替
X线表现
CT表现
MRI表现
代偿期:通过增加静脉压以增加心室的充盈；增强心肌收缩力以提高射血分数； 加快心率使心排出量增加；升高周围小动脉阻力以维持动脉血压。
失代偿期：升高的静脉压已不能增加心室的充盈；射血分数下降；过速心率使 心室舒张期缩短和充盈减少；不再增加每分钟心排出量；小动脉收缩达到极限。
发生心脏压塞：动脉血压下降，导致心排出量显著下降，循环衰竭而休克。
心包积液是否发生心脏压塞主要取决于：
心包腔内积液量及积聚速度 缓慢，可达1-2升，亚急性、慢性心脏压塞 快速，仅150-200ml，急性心脏压塞 心包顺应性或伸展性 心包增厚、钙化、纤维化或肿瘤浸润致心包僵硬 小量积液即可迅速心包内压升高，引起心脏压塞 血容量 低血容量——心室充盈压下降，小量积液可减少心室充盈，引 起心脏压塞。
2. 剑突下与左肋弓夹角部位
避开左肝和肺，显示液体最宽，据探头 最近部位作为穿刺点，测量距体表深度
步骤
• • 探头在胸骨两侧第二至第五肋间依次进行探查 观察心包积液范围、宽度、是否包裹、内有无分隔、心包是否
增厚等
• 将探头置于穿刺点,选择心包积液较宽无回声区域,前方无肺遮 挡的部位 • 方向尽量与左室壁平行,进针路线避开胸膜腔
注意事项
• 宜左不宜右：在左侧心前区穿刺，因右侧常不能分清心房与积液 的界限，而左侧心脏各结构与积液区易判断
• 宜下不宜上：心底部为大动脉所在，一旦刺破不容易止血
• 宜外不宜内：因积液在心外侧时前后经较内侧多深，进针不易触 及心肌 • 宜直不宜斜；进针方向应选择平行于矢状面的前后方向
IVC的测量及临床意义
药物：不用利尿剂，应用多巴酚丁胺或多巴胺但疗效差。 心包穿刺术：闭式与开放 指征：SBP下降>=30mmHg(4kpa) 呼吸窘迫 进行性低血压 其他循环障碍 注意：第一次<=100ml 第二次<=300-500ml 抽液要缓慢
心包穿刺
1. 左锁骨中线第五肋间
穿刺点选择
超声显示积液区最宽及最近于胸壁的部位
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• • • •Hale Waihona Puke Baidu
病例1：何XX 男 50岁
肺Ca心包腔转移，心包积液（大量），心包穿刺为血性积液
病例2：王XX 男 33岁
心包积液（中量）伴多量纤维条索光带，两次超声检查
病例3：张XX 男 43岁
心包积液（中量），伴少量纤维条索光带
病例4：王XX 女 44岁
心包积液（中量），2014-5-23/2014-7-21两次超声检查
心脏压塞
心脏压塞（即心包填塞）是一种特有的严重的血流动力学紊乱， 是由于心包内液体迅速积蓄而使压力增高所致。 它的发生与心包积液量不呈正相关，超声心动图能够非创伤性 地确定和半定量心包积液，然而，仅知道积液多少并不能确定积 液是否有重要血流动力学意义。
心脏压塞超声心动图表现
心脏受压 心脏塌陷征 液体回流受阻所致，右房和右室薄壁易塌陷。右室塌陷敏感 性92%，右房100%，但特异性87%。 呼吸时相变化显著 呼气时胸内压升高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静 脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下 降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。 房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变，吸气二尖瓣斜率降低。
临床表现
症状
心前区疼痛或闷痛、呼吸困难等
体征
早期可闻及心包摩擦音。渗液出现后，心包摩擦音消失。
发生急性心脏压塞时：
静脉压不断上升，动脉压持续降低，有明显心动过速。 如心排血量显著下降，血压降低，可发生休克。 如渗液积聚较慢，则出现亚急性或慢性心脏压塞，而有体循环淤血征象， 包括颈静脉怒张、静脉压升高、肝大、肝-颈静脉回流征、腹水征、面颈和下 肢水肿及吸气时颈静脉扩张等，约半数患者可有奇脉。 (奇脉)触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。血压表 现为吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多。
心包积液及心脏压塞
深圳龙华新区人民医院超声科 刘淑军
心包解剖
纤维心包（外）
心包
浆膜心包（内）
壁层
心包腔（15-30ml）
脏层 润滑作用
心包疾病：
急性心包炎、心包积液、缩窄性心包炎和其他心包疾病等。
病因和病理解剖比较复杂，临床表现比较隐匿。
超声心动图是十分重要的无创性诊断方法。
心包积液的病因
原发性 继发性 全身系统疾病
超声心动图表现
超声心动图检查
• • • • 明确诊断心包积液 确定心包积液的部位和积液量 评价心包疾病的血流动力学状况 诊断心包内占位性病变、伴发的心脏或心内 病变等
•
在监测、评估治疗过程，提高心包穿刺的准确与安全性
M型超声心动图
• 有较好的轴线分解，对确定少量积液更为敏感。
二维超声心动图
最佳方法