前列腺增生 病历模板

中医辩病辩证依据：

患者年老体衰，肾气亏虚，命门火衰，气化不及州都，故感小便不适，排出无力。动则耗气，肾阳虚衰，肾气不足，气虚不能行血，肾阳衰微，命火不足，三焦气化无权，致水湿潴留，水湿内停，蕴而化湿，致湿热下注，蕴结不散，瘀阻于下焦，膀胱气化失调，故发为本病。舌红，苔黄腻，脉弦滑。

纵观四诊，本病诊为癃闭，证属湿热下注。

中医鉴别诊断：

本病应与淋证、关格相鉴别。

1、淋证：

以小便频数短涩、滴沥刺痛，欲出不尽为特征，其小便量少，尿频而疼痛。

2、关格：

关格是小便不通合呕吐并见的一种病症，癃闭可以发展成关格，而关格并非都由癃闭发展而来。

xx鉴别诊断：

本病应与膀胱结石、尿路感染、前列腺癌相鉴别。

1、膀胱结石：

以小便频数短涩、滴沥刺痛，欲出不尽为特征，其小便量少，尿频而疼痛。行B超检查和腹部平片可明确诊断。

2、尿路感染：

有明显的尿路刺激征，尿化验有大量白细胞或脓细胞。

3、前列腺癌：

两者发病年龄相似，且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移的特点，前列腺指诊多不对称，表面不光滑，可触及不规则、无弹性的硬结，前列腺特异抗原和酸性磷酸酶增高。盆腔部CT或前列腺穿刺活体组织可明确诊断。

初步诊断：

中医诊断：

癃闭

湿热下注

xx诊断：

1、前列腺二度增生

2、血尿待诊？

诊疗计划：

1、外科二级护理，清淡饮食；

2、完善相关辅助检查助诊；

3、止血、消炎、抗前列腺增生等对症支持治疗。

5、中药治宜：

清热利湿、通利小便。方选“八正散”加减：

木通10g茯苓15g车前子15g甘草12g

萹蓄10g海金砂30g山栀子12g瞿麦10g

滑石15g金钱草30g泽泻10g蒲公英30g三剂煎服方法：

上方诸药头煎加水400ml、煎40分钟、取汁200ml,二煎加水

300ml、煎20分钟、取汁100ml，二煎混合分二次服。

辩证调护：

休息勿劳累，清淡饮食，多饮水。

日常病程记录2012年12月26日9：00张剑华主治医师查房

今晨查房：

患者诉尿频、尿滴沥明显减轻，尿色清亮，精神、纳眠尚可，大便未行。查体：

T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：

，心肺腹未见异常。昨日泌尿系平片示：

泌尿系未见明显异常。尿液分析示：

隐血(+++)、尿蛋白（+），镜检：

红细胞（+）。

xx主治医师查房指示：

1、住院病历及首次病程记录书写认真规范。

2、患者因“尿频、尿滴沥伴血尿8天”入院。患者有肾结石病史5年余。入院症见：

肛门前列腺指检：

前列腺轻度肥大，质韧，表面光滑，中央沟变浅，无明显触压痛。

舌红，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：

2012年12月25日我院B超检查示：

1、前列腺二度增生（警惕前列腺Ca）；

2、双肾、输尿管、膀胱未见明显异常声像图。

3、本症系患者肾气亏虚，命门火衰，气化不及州都，故感小便不适，排出无力。动则耗气，肾阳虚衰，肾气不足，气虚不能行血，肾阳衰微，命火不足，三焦气化无权，致水湿潴留，蕴而化湿，湿热蕴结，膀胱气化失调，故小便不通，解时费力，故发为癃闭。纵观四诊，本病属湿热蕴结。

4、入院中医诊断：

癃闭(湿热蕴结)；xx诊断：

1、前列腺二度增生；

2、血尿待诊？。

5、鉴别诊断：

中医应与“淋证”“关格”鉴别，西医应于“前列腺癌”“尿路感染”鉴别。

6、中医清热利湿、通利小便为法治疗合理，给予裸花子珠胶囊口服止血收敛，热淋清胶囊口服清热泻火、利湿通淋，配合西医止血抗前列腺增生合理对症支持治疗合理。

7、患者拒绝口服中药治疗，嘱继续完善相关辅助检查，今日治疗同前。

住院医师：

xx主治医师：

xx

2012年12月27日9：00张剑华科主任查房

今晨查房：

患者诉尿频、尿滴沥明显减轻，尿色清亮，精神、纳眠尚可，大便未行。查体：

T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：

，心肺腹未见异常。血常规示：

WBC 3.7×109/L、LYMPH 42.5%、MONO 15.3%、NEUT 38.1%、EO 3.3%。肝功示：

总胆红素26.2ummol/L、直接胆红素12.3ummol/L、谷丙转

氨酶132U/L、谷草转氨酶112U/L、谷酰转肽酶245U/L，余正常。肾功示：

正常。血脂示：

正常。血糖示：

正常。电解质示：

正常。凝血功能示：

正常。

xx科主任查房指示：

根据病史、症状、体征及辅助检查分析，患者并发有肝功能不全，白细胞减少原因不清楚，跟踪复查，目前患者前列腺增生症诊断成立，但血尿原因不清楚，嘱复查全血常规、甲胎蛋白、癌胚抗原、结核抗体、尿三杯试验检查助诊。患者血压高，考虑原发性高血压可能，今日加用尔贝沙坦片口服降压，余治疗同前。

三日诊断：

1、前列腺二度增生；

2、血尿待诊？；

3、肝功能不全；

4、原发性高血压。

住院医师：

xx

科主任：

xx

2012年12月28日9：00

今晨查房：

患者诉尿频减轻，余无特殊，尿色清亮，精神、纳眠尚可，大便正常。查体：

T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：

，心肺腹未见异常。昨日复查血常规示：

WBC 4.2×109/L、LYMPH 41.8%、MONO 14.4%、NEUT 40.5%、EO 2.6%。结核抗体：

阴性。尿三杯试验示：

前段尿：

潜血（+），镜检（+）；中段尿：

正常；末段尿：

潜血（+++），镜检（+++）。向患者说明病情，行前列腺CT检查助诊，必要时行膀胱镜检查。今日治疗同前。

住院医师：

xx

2012年12月29日9：00

今晨查房：

患者诉尿频明显减轻，余无特殊，尿色清亮，精神、纳眠尚可，大便正常。查体：