孕期甲状腺筛查意义

本讲座为北京协和医院妇产科边旭明教授在2009年12月25日妇产科高峰论坛暨中国妇产科网成立10周年上所做的孕期甲状腺功能筛查意义的专题讲座。

一、各位同道大家下午好。今天我用下午的时间给大家用简短的时间接着雅培公司介绍的它们新的关于孕期产前甲状腺功能筛查的这样一个思路，讲一讲孕期甲状腺功能异常的意义。

二、首先我要介绍一下关于甲状腺疾病，然后再讲一下妊娠期甲状腺功能正常为什么对母胎的预后都是非常重要的。如果妊娠期间发生甲减或者临床甲减的话会出现什么样的不良妊娠结局，这样我们就可以理解对孕妇进行甲状腺功能筛查的一个必要性。因为协和医院有一个很强大的内分泌科，所以这么多年来，我们就经常可以碰到甲状腺功能异常合并妊娠的妇女，她也是内分泌疾病合并妊娠里面除了糖尿病以外第二常见的内分泌性疾病合并妊娠。

三、总的来说，甲状腺疾病的特点就是它进程非常的缓慢，这是第一。第二一个就是它所有的症状都不特异、不明显，因此就不太容易引起患者的重视。而且也容易被临床医生误认为其他的疾病，比如说高脂血症、绝经、月经不调或者是比较抑郁，一般不管是病人还有医生都不太容易想到是她甲状腺的功能不正常。

四、可是实际上甲状腺功能影响了全身的各个脏器，那么甲状腺疾病对全身的器官也有广泛的影响，包括大脑、中枢神经系统、消化系统、心血管系统，特别是和我们相关的生殖系统。

五、在怀孕期间，甲状腺疾病史比较常见的，至少不像我们想的那么少见。大家都知道，在怀孕5-6周的时候，就可以在胎儿的体液里面发现母亲的甲状腺激素，大家知道胎儿的甲状腺功能是从六周开始发育，到十周的时候就基本上具备了初步的形态，十二周就开始有了自主的分泌功能，一直到二十周的时候已经完全建立了它的下行脑垂体的轴，那么母亲甲状腺的激素这个水平对于胎儿的生长发育在整个怀孕过程中也都是非常重要的，如果要是母亲的甲状腺功能减退，对于母亲和胎儿都会产生比较严重的不良的影响。那么目前近几年来，所谓的亚临床甲减，就是说它的甲状腺激素的水平还能维持在一个正常的水平，可是它的促甲状腺激素水平不正常，对于母胎结局的影响受到产科临床一个比较广泛的关注。

六、刚才我们雅培的总监介绍了一张幻灯片，这张幻灯片还是做的很好，就是自身免疫性的甲状腺疾病的一个演变的过程。首先我们刚才说了甲状腺疾病的它的发生的过程是一个缓慢的、长期的过程，而且它有明显的家族倾向和遗传倾向，所以当一个人他自身的免疫性的过程被激活的时候，它有一个表现，就是它的甲状腺的过氧化物酶的抗体就升高，这个是出现的第一个病理性的征兆，这个TBO抗体升高的时候，它就会造成TSH在正常水平里面逐步的上升，每年上升的比例大概是5%的水平，由于它抗体的升高消耗了甲状腺的功能，所以TSH就要代偿，所以它每年上升5%左右，一直到很长的时间后，年龄很长的一个病程以后，终于它甲状腺激素的水平就不正常了，这个时候临床的甲状腺功能减退才表现出来，所以现在大家的共识就是认为甲状腺过氧化物酶抗体的出现是甲状腺早期的一个很重要的指标。

七、那么甲状腺自身抗体的流行在男性和女性里面有很大的区别，男性差不多是女性一半的样子，而且就是说在男性里面它四十岁以后就不再升高，可是女性它是随着年龄逐年的增

加，那么在生育年龄的妇女里面，它差不多可以占到15-20%。

八、那刚才我说甲状腺的疾病很不容易被病人本身和医生所认识，那实际上甲状腺病在妊娠妇女当中就更容易被忽略，原因就是甲状腺疾病一些临床的表现和妊娠反应非常接近，比如说特别爱睡觉、老觉得累、恶心、体重增加、皮肤，毛发,指甲的一些改变、便秘、头晕、情绪波动等等，这些都很难去和怀孕期间的一些生理改变来鉴别，所以怀孕期间对于甲减的诊断至关重要，可是它的症状又这么不典型，就是表现出来的这些症状患者也会把它认为是妊娠期一些生理的反应。所以我们就希望能够找到一个好的妊娠期间能够评价孕妇甲状腺功能的实验室的指标。

九、那么当然首先我们就考虑到TSH，那么TSH的正常值怎么来看呢？过去这几年里面，大家对TSH正常值的定义的看法有了一定的改变，那正常人群的TSH值可以是从0.4mul/L 单位到4.0mul/L单位。但是95%的甲状腺功能真正正常的健康人是在2.54mul/L单位左右，那么如果他的甲状腺TSH的值有了改变的时候，我们就要考虑不同的问题，比如说它在正常范围里特别低和特别高，都会提示有哪些问题，这个是我们现在关注的一个课题，但是我们更关注的就是说怀孕期间孕妇的内分泌的水平，激素的水平会有很多的变化，那么我们确实需要一个怀孕期间在妊娠的不同阶段（早中晚期妊娠）的孕妇的甲状腺激素水平的正常范围。

十、那么最近有人已经做出来妊娠期TSH的参考值，那么从这个参考值上面大家可以看，就是说这两个虚线是我们按照非妊娠期正常范围画出来的界线，就是从0.4-4.0，可是如果我们去看一下孕妇在不同妊娠时期的TSH的正常范围，我们就会发现在早期妊娠，在10-12周以前，TSH的水平是下降的，这个主要是因为HCG它的结构和TSH非常的像，HCG上升的时候，TSH是下降的，然后它在一个相对稳定的台阶里面一直到妊娠晚期32周以后，它又开始了上升，那么如果在妊娠的不同阶段，我们都用0.4-4.0这样一个正常范围的话，那么就会有28%的孕妇它实际当中它的TSH是高了，高出了孕妇的正常水平，可是在非妊娠期的正常水平之内，我们就会把它误诊为正常，同时在早期妊娠的二十周以前，会有11%左右的TSH在孕妇水平它是正常的，可是按正常的水准它是比较低的，我们会把一些TSH正常的孕妇误诊成为异常，所以这个是非常值得我们关注的。

十一、那么妊娠期甲状腺功能减退和那些妊娠不良结局相关呢？

十二、首先就是说它确实是相关的，如果妊娠期孕妇的甲状腺功能减退，它的TSH就会升高，首先它就会在最早期，就是6-8周的时候影响胎儿神经系统的发育，这样就会使得孩子出生以后智商降低。同时它也增加了流产，胎盘早剥和胎儿死亡的风险。如果要是TBO抗体阳性的话，它会增加流产，特别是产后甲状腺炎的发病率。

十三、那么妊娠期甲状腺功能减退和随后出生以后的儿童神经生理发育有一个比较有名的研究，这个研究它就是希望能够明确妊娠期间没有发现的或者发现了以后没有经过充分治疗的一些甲状腺功能不全是不是会引起它后代的低智商。它的设计就是测定25，216名孕妇在怀孕第十七周的时候收集的血清标本当中的TSH的值。对于TSH升高的女性进行了追踪的调查，对她生的后代在8-9岁的时候进行了15项和智力、注意力、语言、阅读能力、学习成绩和视觉运动能力相关的测试。