2018年第三版老年人健康管理规范

“吸烟情况”和“饮酒情况”
“已戒烟”和“已戒酒”者填写戒烟/戒酒前相关情况 “日吸烟量”：根据自报的吸烟种类及对应量估计个体每日吸烟量（支），按以下原
则换算：1g烟草等价于1支香烟，1支雪茄等价于2支香烟 种类包括：过滤嘴香烟、无滤嘴香烟量、雪茄、手卷烟/旱烟量、烟斗/水烟量等 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指
主要内容
一、第三版规范要点 二、体检表填写常见问题 三、2017年省考核评估要求及问题反馈
症状勿默认填“无症状” 4类重点人群的年度体检，血压 必须测量双侧血压 要有老年人自理能力评估表 老年人认知功能、老年人情感状 态为推荐项目，该*号目前未要求 打开，尽管在填表说明中有具体做 法，这两项不需要填写。需要做这 两项筛查时，将有正式文件通知
★ 服务流程
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
1.询问生活方式和健康状 况： 吸烟、饮酒、体育锻炼、 饮食； 所患疾病； 治疗情况； 目前用药情况。 2.进行体格检查： 询问慢性疾病常见症状； 健康状态自评； 生活自理能力评估； 测量身高、体重、血压 等； 口腔、视力、听力和活动 能力的粗测判断。 3.辅助检查：检测血常 规，尿常规，空腹血糖， 血脂，心电图，肝功能， 肾功能，腹部B超。
老年人健康管理服务
疾控中心 2018.05
主要内容
一、第三版规范要点 二、体检表填写常见问题 三、2017年省考核评估要求及问题反馈
第三版规范要点
★ 服务对象：辖区内65岁及以上常住居民； ★ 服务内容：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方
式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导； ★ 服务流程：健康体检、健康评估、健康指导（告知体检结果）； ★ 服务要求：设备和人员、信息系统更新与质控、宣传动员
“坚持锻炼时间”目前概念较含糊。“坚持锻炼时间”的计量单位为“年”。 一种说法为“自从主动锻炼开始到目前，坚持锻炼了多少年”； 另一种说法为，健康体检表针对的是一年内的情况，“坚持锻炼时间”指的是这一年
中坚持锻炼了多长时间，可以用 来表示。目前无统一说法
请勿系统默认填写 锻炼频率的填写及相应的健康 指导建议 在询问时若回答“不吸 烟”“不喝酒”，一定要追问 “以前是否吸烟/喝酒”，避免 将“已戒烟/酒”的人勾选为 “从不吸烟/饮酒”的人
2.体格检查：体温、脉搏、呼吸、双侧血压 身高、体重 腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺
部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断； ---躯体情况信息
3.辅助检查6+2：血常规、尿常规、空腹血糖、血脂4项、肝功3项、肾功2项、心电图、
腹部B超（肝胆脾胰） ---器官功能 形态 健康风险信息
“体育锻炼”，指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。如一 务农者，8小时在地里干活，不能认为是体育锻炼
锻炼频率：
若老年人每天都锻炼，但周末儿女回家团聚，老人忙着买菜做饭而未锻炼身体。遇到 这种情况，仍勾选“每天”锻炼，“每天”的含义其实指“5～7天/周”；
若勾选“每周一次以上”“偶尔”“不锻炼”，则一定在“危险因素控制”中要强调 加强锻炼。
借助较大的外 力才能完成站 立、行走，不 能上下楼梯
评分
0
1
5
总得分
不能自理
完全需要帮 助
5 完全需要帮 助
7 完全需要帮 助
5 完全失禁， 完全需要帮 助
10 卧床不起， 活动完全需 要帮助
10
判断 评分
请勿系统默认填写 锻炼频率的填写及相应的健康 指导建议 在询问时若回答“不吸 烟”“不喝酒”，一定要追问 “以前是否吸烟/喝酒”，避免 将“已戒烟/酒”的人勾选为 “从不吸烟/饮酒”的人
老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁
及以上常住居民数×100％ 注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康 指导、健康体检表填写完整
老年人健康体检
1.问诊：症状、健康状态自评、生活自理能力、生活方式、现存主要健康问题、治疗及目
前用药、免疫接种情况 ---健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息
4.健康评价和指导：告知体检结果并给予针对性指导和建议
老年人体检—体检表中不带*的均为必做项目，带*的有10项必做：
1.老年人健康状态自我评估* 2.老年人生活自理能力自我评估*（附评估表和总得分） 3.血常规* 4.尿常规* 5.空腹血糖* 6.血脂*（总胆固醇、甘油三酯、血清低密度脂蛋白胆固醇、 血清高密度脂蛋白胆固醇） 7.肝功能*（血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、总胆红素） 8.肾功能*（血清肌酐、血尿素） 9.心电图* 10.腹部B超*（肝胆脾胰4脏器）
—
需要协助，在
适当的时间内
完成部分穿衣
评分
0
Biblioteka Baidu
0
3
（4）如厕：小便、大便 等活动及自控
不需协助， 偶尔失禁，但 可自控 基本上能如厕
或使用便具
经常失禁，在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具
评分
0
1
5
（5）活动：站立、室内 独立完成 行走、上下楼梯、户外 所有活动 活动
借助较小的外 力或辅助装置 能完成站立、 行走、上下楼 梯等
健康体检
新发现或既往确 诊高血压或糖尿 病等疾病
根据评估结果 进行分类处理
存在危险因素
无异常发现
健康评估
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
1.告知健康体检 结果
2.进行健康指导 生活方式； 疫苗接种； 骨质疏松预防； 预防意外伤害。 3.告知下次健康 管理服务时间
健康指导
★ 工作指标
（1）进餐：使用餐具将 独立完成 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动
—
需要协助，如
切碎、搅拌食
物等
评分
0
0
3
（2）梳洗：梳头、洗脸、独立完成 刷牙、剃须洗澡等活动
能独立地洗头、在协助下和适 梳头、洗脸、 当的时间内， 刷牙、剃须等；能完成部分梳 洗澡需要协助 洗活动
评分
0
1
3
（3）穿衣：穿衣裤、袜 独立完成 子、鞋子等活动
附件:老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估表 根据下表中5个方面进行评估 将各方面判断评分汇总填入体 检表
0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖； 9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
建议：在表头自行添加评估时 间、姓名、编号。
评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖
程度等级 中度依赖