内镜下止血(1)

制上剂述奥三美种拉药唑物，用药H23受～体5拮日抗血剂止西后米皆替改丁为或口雷服尼。替对丁消。 化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素 8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可 使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制， 且物服得药以同发时挥给作予用。H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药 ②食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是 常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患高 血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下 含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80年代以来有采用 生长抑素，对上消化道出血的止血效果较好。短期 使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。
2.补充血容量
当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于 90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝 硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快， 但老年人及心功能不全者输血输液不宜过 多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中 心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖 酐或其他血浆代用品。
3.止血措施
（1）药物治疗 ①近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑
病因
1.胃肠道疾病 2.门静脉高压 3.胃肠道邻近器官或组织的疾病 4.全身性疾病
胃肠道疾病
（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化 性溃疡、食管损伤等。
（2）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃 炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃 扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术 后病变等。
（4）血管介入技术
对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体 后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者， 可采用经颈静脉门体分流手术（TIPS）结 合胃冠状静脉栓塞术。
（5）手术治疗
经上述处理后，大多数上消化道大出血可 停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、 胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉 吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患 者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人 不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并 发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变 者宜及时手术。
（3）空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后 空肠溃疡。
门静脉高压
（1）各种肝硬化失代偿期。 （2）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形
成、门静脉受邻近肿块压迫。 （3）肝静脉阻塞综合征。
胃肠道邻近器官或组织的疾病
（1）胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆 管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压 坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。
2.失血性周围循环衰竭
出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起 贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立 可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大 量出血达全身血量30%～50%即可产生休克，表 现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、 口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压 差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死 亡。
3.氮质血症
4.贫血和血象变化
急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红 蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变 化，一般Βιβλιοθήκη Baidu要经3～4小时以上才出现贫血。上消 化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高， 止血后2～3天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者， 则白细胞计数可不增高。
5.发热
贲门
溃疡面 正镜
溃疡面 倒镜
胃窦
胃角
十二指肠球部
十二指肠降部
金属钛夹
注射药物后
1.护理措施有哪些？ 2.健康教育？
止血术后
1、观察生命体征变化。 2、评估肠鸣音情况及腹部体征。 3、评估是否有恶心、呕吐及便意。 4、饮食：禁食24小时，静脉补充水分，营养
及电解质，注意水电解质平衡。 5、心理护理：告知患者止血情况及目前关注
点，解除患者紧张、担忧情绪。 6、观察止血效果：有无黑便、呕血、腹痛等
情况。 7、静脉通路及药物观察。
术后并发症
1．内镜下止血有可能引起出血、穿孔等并 发症，应予以注意。
2．孟氏液可使平滑肌剧烈痉挛，引起恶心 、呕吐、腹泻，但均为短暂性。
内镜下止血教学查房
主讲人：张冰洁
病历介绍
•疾病概述 上消化道出血定义？
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消 化道，包括食管、胃、十二指肠或胰 胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术 后的空肠病变出血亦属这一范围。大 量出血是指在数小时内失血量超出 1000ml或循环血容量的20%，其临床 主要表现为呕血和（或）黑粪，往往 伴有血容量减少引起的急性周围循环 衰竭，是常见的急症，病死率高达 8%～13.7%。
健康宣教
遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。 （4）结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其
他血管炎。 （5）应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术
后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管 意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病 等引起的应激状态。
临床表现
1.呕血和（或）黑便
是上消化道出血的特征性表现。出血部位 在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以 下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速 度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血 量大、速度快的幽门以下的病变可因血液 反流入胃，引起呕血。
（2）三腔气囊管压迫止血
适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如 药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法 即时止血效果明显，但必须严格遵守技术 操作规程以保证止血效果，并防止窒息、 吸入性肺炎等并发症发生。
（3）内镜直视下止血
对于门脉高压出血者，可采取
①急诊食管曲张静脉套扎术；
②注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼 肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体 拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后 因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压 出血者，可采取①局部注射1/10000肾上腺 素盐水；②采用APC电凝止血；③血管夹 （钛夹）止血。
护理措施
1．原则上禁食24h，根据出血原因及止血方法不 同可适当调整，并视情况给予静脉补液。遵医嘱 逐渐恢复至正常饮食。
2．遵医嘱给予抗生素2～3d，并连续服用黏膜保 护剂3d，必要时静脉滴注质子泵抑制剂或组胺 H2受体拮抗药。
3.严密观察病情，定时测定血压、脉搏，观察有 无呕血、便血，注意有无并发症出现，如出现迟 发性出血、溃疡、穿孔等并发症，给予积极处理 。
中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在 38.5度以下，持续数日至一周不等
检查
1.化验检查 2.特殊检查方法 （1）内镜检查 （2）选择性动脉造影 （3）X线钡剂造影 （4）放射性核素扫描
治疗
1.一般治疗
大出血患者宜取平卧位，并将下肢抬高， 头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒 息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当 进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类 药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出 血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要 时进行中心静脉压测定和心电图监护。
（2）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性 胰腺炎并发脓肿溃破。
（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主 动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。
（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
全身性疾病
（1）血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血 友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。
（2）尿毒症。 （3）血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、