肺栓塞诊断与鉴别诊断
肺栓塞诊断及鉴别诊断
肺栓塞诊断及鉴别诊断
*导读：约20％～30％患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8％，故早期诊断十分重要。
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约20%～30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8%，故早期诊断十分重要。
应仔细搜集病史。
血清LDH升高，动脉血PO2下降、PA～aO2增宽。
心电图有T波和ST段改变(类似心肌梗塞图形)、P波和QRS波形改变(类似急性肺心病图形)。
X线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影(Hamptom驼峰)以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏(Westermark征)等对肺栓塞的诊断都具有重要价值。
核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法，特异性虽低，但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加，结合临床，诊断即可成立。
肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例。
表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。
造影不能显示≤2mm 直径小血管，因此多发性小栓塞常易漏诊。
磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。
肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病相
混淆，需仔细鉴别。
肺栓塞影像诊断及鉴别诊断PPT课件
秦乃姗，唐光健， 孙红霞， 蒋学祥.肺动脉血栓CT值的测量对 于诊断及鉴别急性肺栓塞的意义.中国医学影像技术.2006:4.
（2） 下肢深静脉检查
征像：
血栓
充盈缺损
显影中断
管腔狭窄
侧支循环
评价：
敏感性: 94%
特异性：96%
血栓
RV
肺栓塞CTPA诊断评价
敏感性90—97%
特异性90—96%
定位诊断准确率达94%
• 经胸超声检查(TTE)
• 食道超声检查(TEE) • 诊断要点
间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常 直接征象：肺动脉腔内异常回声
（2）深静脉血栓多普勒超声诊断
股静脉血栓
征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓
评价： 敏感性：88-98% 特异性：97－100%
4. 肺动脉造影诊断
5. 核磁共振（MRI）诊断
（1）肺 栓 塞 诊 断
.
自旋回波（SE）序列T1WI ：肺动脉腔内异常信号。 血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号 栓 塞 MRI 检 查
髂静脉
2D TOF
股静脉
征像： • 中等信号充盈缺损 管腔狭窄
肺栓塞标准
肺栓塞标准
肺栓塞的诊断标准主要包括以下几个方面：
1.病史：多数肺栓塞患者有久坐、长期卧床、外伤、手术史等。
2.临床症状：肺栓塞的典型症状为突然出现的呼吸急促、胸痛、
咳嗽、痰中带血等症状，同时还会伴随下肢深静脉血栓形成。
3.血液检查：一般肺栓塞患者血浆中D-二聚体的水平会高于正
常水平。
4.放射学检查：如胸部X线、CT等检查可以发现肺部病变，但
这些检查不具有特异性，需要结合其他检查结果进行综合分
析。
5.心电图和心脏超声检查：可以发现右心功能不全、右心室扩张
等改变，有助于诊断肺栓塞。
6.肺动脉造影：是诊断肺栓塞的金标准，可以清晰地显示肺动脉
内的血栓及其大小。
综合以上信息，可以确诊肺栓塞。
对于可疑的肺栓塞患者，医生会根据具体情况进行相应的检查，以明确诊断并制定相应的治疗方案。
急性肺栓塞的诊断和评估
与其他疾病的鉴别诊断
了解急性肺栓塞与其他疾病，如心脏疾病和肺部感染等的鉴别诊断，以确保正确诊断和及时治疗。
急性肺栓塞的治疗选项和管理策略
掌握急性肺栓塞的治疗选项和管理策略，包括抗凝治疗、纤溶治疗、导管介入和手术治疗等，以提高患者的生 存率和生活质量。
常用的诊断方法和工具
掌握常用的诊断方法和工具，如静态血管造影、超声心动图和D-二聚体检测 等，以帮助准确诊断急性肺栓塞。
评估急性肺栓塞的严重程度
了解评估急性肺栓塞严重程度的指标和方法，如肺动脉收缩压、氧合指数和心脏超声等，以指导治疗和预测预 后。
评估并治疗导致肺栓塞的风险因素
识别和评估导致肺栓塞的风险因素，如肥胖、长时间坐卧不动、手术和妊娠等，采取相应的预防和治疗措施。
急性肺栓塞的诊断和评估
本次演示将为您介绍急性肺栓塞的诊断和评估过程，了解临床表现、诊断方 法和治疗策略，帮助您更好地了解和预防此疾病。
急性肺栓塞的概述
了解什么是急性肺栓塞以及其引起的原因，掌握其病理生理过程和病程特点 对于正确诊断和评估非常重要。
诊断急性肺栓塞的临床表现和 病史
了解常见的临床表现和病史有助于早期诊断急性肺栓塞，包括呼吸困难、咳 嗽、胸痛、下肢深静脉血栓形成等。
肺栓塞的诊断和治疗
急性肺栓塞的治疗
三、抗凝治疗：溶栓结束后，2~4小时测APTT， 当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝 治疗。 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活 化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。 连用5—10天。
急性肺栓塞的治疗
使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法 林。 PT-INR2.0—3.0 口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉 脉高压和肺心病者，疗程应延长，12m或终 生。
诊断和鉴别诊断
有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢 静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE： 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀， 又不能用原有的心肺疾病所解释。 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴 有休克、昏厥或心律紊乱。 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染 治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要 注意PE的可能性。
急性肺栓塞的治疗
四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、 溶栓抗凝禁忌 五、导管碎解、抽吸 六、滤器
预防
危险因素病人 弹力袜 药物(阿司匹林、华法林、利伐沙班)
利伐沙班：全球第一个口服直接Xa因子抑制 剂、 起效迅速、固定剂量(15mg，一日2次， 服用3周；然后20mg)、药物-药物或食物-药 物间相互作用少、吸收代谢不受食物影响、 无需凝血功能监测
危险因素和高危人群
重大手术后。 下肢和骨盆创伤或手术后。
深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管） 肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 长期卧床不起。 妊娠和产后。 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 瘤 、口服避孕药物等。
病理与病理生理
50~90%来源于下肢深静脉 多支肺动脉 栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，
肺栓塞中高危诊断标准
肺栓塞中高危诊断标准
肺栓塞是一种严重的疾病，可以导致患者生命受到威胁。
针对
肺栓塞的高危诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 临床症状，患者可能出现急性起病的呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸等症状。
这些症状的出现可能提示肺栓塞的可能性。
2. 临床体征，患者可能出现呼吸急促、心率加快、低血压、发
绀等体征。
这些体征的出现可能提示肺栓塞的高危情况。
3. D-二聚体水平，D-二聚体是一种血液中的特殊蛋白质，其水
平升高可能提示血栓形成和肺栓塞的可能性。
因此，高水平的D-二
聚体可以作为肺栓塞的高危指标之一。
4. 影像学检查，肺栓塞的诊断通常需要进行影像学检查，如肺
通气灌注扫描（V/Q扫描）或者CT肺动脉造影（CTPA）。
这些检查
可以帮助医生确认肺栓塞的诊断，并评估其严重程度。
5. 临床评分系统，例如Wells评分系统可以帮助医生评估患者
肺栓塞的风险。
该评分系统综合考虑了多个因素，包括临床症状、
D-二聚体水平、既往疾病史等，从而帮助医生判断肺栓塞的高危情况。
总的来说，肺栓塞的高危诊断标准是一个综合性的评估过程，需要结合临床症状、体征、实验室检查和影像学检查等多方面的信息来综合判断。
如果怀疑患者存在肺栓塞的高危情况，应及时就医并进行全面的评估和诊断。
希望以上信息能够对你有所帮助。
肺栓塞的诊断与治疗
国外资料: 15岁以下:1/百万; 85岁以上:1％ 40岁以后明显增加(每增加10岁 危险性增加近一倍)
国内资料:PTE发生率在70－80岁最高
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
年龄就是VTE独立而重要得危险因 素
可能致栓机制:
疾病得增加如癌症、心肌梗死、致残 性脑血管疾病等发生率增高
名词与定义
肺梗死(pulmonary infarction,PI):肺栓塞发生肺出 血或坏死者。
大块肺栓塞(massive PE):栓塞2个肺叶或以上者, 或小于2个肺叶伴血压下降者(<90mmHg或下降 >40mmHg/15min以上)。
非大块肺栓塞(non-MPE) 次大块肺栓塞 (submassive PE):右室运动机能减退者。
Age group
Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based, cohort study、
Arch Intern Med 1998;158:585-93
就是VTE诊断方法上得革命,减少了肺动 脉造影得应用,特异性明显高于V/Q显像, 可替代其它影像检查。
可做定量分析,不仅显示肺血管内血栓与 血管壁得情况,还可显示后续改变,如楔形 阴影、右室改变等
当PE被排除时可做出另一正确诊断
CTPA
精确度高、薄层扫描、工作站对影像三 维重建
操作更快捷,比较容易安排急诊检查 不管就是经验不足得观察者,还就是患者
Westmark’s征
Hamptom’s驼峰
PTE---ECG 双刃剑
肺栓塞诊断与初步处理
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YOUR LOGO
20XX
汇报人：XXX
Part One
Part Two
Part Three
Part Four
Part Five
呼吸困难：患者可能出现呼吸急促、胸闷等症状
心电图异常：患者可能出现心电图异常，如ST段抬高、T波倒置等
发热：患者可能出现发热、乏力等症状
胸痛：患者可能出现胸痛、心悸等症状
咯血：患者可能出现咯血、呼吸困难等症状
咳嗽：患者可能出现咳嗽、咳痰等症状
临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血等
肺通气/灌注扫描：评估肺通气和灌注情况，判断是否存在肺栓塞
超声心动图：评估心脏功能，判断是否存在心源性栓塞
实验室检查：血常规、血气分析、凝血功能等
肺动脉造影：直接显示肺动脉内的栓子
影像学检查：X线、CT、MRI等
建立静脉通道，给予液体复苏
抗凝治疗，如使用肝素、低分子肝素等
必要时进行心肺复苏或机械通气
抗凝血治疗：使用抗凝血药物，如肝素、华法林等，防止血栓形成和扩大。
溶栓治疗：使用溶栓药物，如尿激酶、组织纤溶酶原激活剂等，溶解已形成的血栓。
抗血小板治疗：使用抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，防止血栓形成和扩大。
避免长时间久坐或保持同一姿势，适当活动，促进血液循环
保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食等
定期进行体检，及时发现和治疗潜在的疾病
遵医嘱服用抗凝血药物，降低血栓形成的风险保持良好的Biblioteka 食习惯，多吃蔬菜水果，少吃油腻食物
保持良好的心态，避免过度紧张和焦虑
定期体检，及时发现并治疗潜在的疾病
坚持体育锻炼，如慢跑、游泳、瑜伽等
及时进行血气分析，了解患者的氧合状态和酸碱平衡情况
肺栓塞诊疗-临床表现及检查方法
第五节分类一、急性PE、慢性PE急性PE是指血栓在一定范围内肺血管床的急剧堵塞，按其血栓大小及既往有无心脏病，其临床表现有多种形式，基本包括以下几种类型：①急性肺心病；②肺梗死；③“不能解释的呼吸困难”；④急性心源性休克；⑤猝死型。
慢性PE是指肺血管反复堵塞逐渐导致肺血管床减少，肺动脉高压，右心负荷过重、右心扩大、右心衰竭等慢性肺心病表现，部分重症患者可合并心包积液。
●区分急性与慢性对于治疗决策的制定有重要意义，但急性与慢性的尸检界定比较困难。
一般临床上是指以发病时间短的为急性，发病时间长的为慢性；而从病理上是以新鲜的血栓为急性，陈旧机化的血栓为慢性。
两种区分方法大多数情况下是一致的，但从前述的肺栓塞的病理机制可以看到，有可能一个没有任何临床表现的慢性非栓塞患者，可以因为一个较小的栓子再次阻塞而出现明显的症状，临床上表现为急性发病，溶栓治疗一般仅能将新发的栓子溶解，因此可能疗效不佳。
也就是说，临床表现为急性发病的患者应细致区分是首次发病，还是慢性基础上的急性加重，这一点对于疗效判断和预后有重要意义。
二、大块PE、非大块PE、次大块PE栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴血压下降者（收缩压＜90mmHg或血压下降≥40mmHg且持续15分钟以上成为大块PE。
若不属于上述情况则诊断非大块PE，其中伴有右室运动机能减退者称为次大块PE。
PE发生肺出血或坏死者称为肺梗死。
第六节自然病程与预后一、急性期与长期预后PE的急性期预后主要决定因素是充分的血栓溶解和肺动脉以及肾静脉系统的血运重建情况，包括溶栓和抗凝治疗是否充分、继发性危险因素是否去除、是否存在原发性危险因素等。
急性PE患者多存在不同程度的血栓自行溶解，影响血栓溶解的因素包括血栓复发、栓子大小、血栓发生的时间、原油心肺疾病以及抗凝溶栓治疗等。
血流动力学稳定的患者预后大多良好，而大块PE、原油心肺疾病严重以及血栓复发的患者往往死亡率较高。
在美国PE的死亡率次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位，11%的患者死于发病1小时以内，未经治疗的肺栓塞死亡率大约30%，但经过充分治疗后，病死率可降至2%～8%。
急性肺栓塞的诊断与治疗
02
诊断方法与技术
临床症状与体征识别
呼吸困难
急性肺栓塞患者常出现不明原因
的呼吸困难，可能伴有气促、喘
息等症状。
01
胸痛
02 患者可能感到胸部剧烈疼痛，疼
痛性质可能为刺痛、钝痛或压迫
感。
咯血
部分患者可能出现咯血症状，表 现为痰中带血或少量鲜血。 03
其他症状
04 包括发热、咳嗽、心悸、晕厥等 ，这些症状可能与其他疾病相似 ，需要进一步鉴别诊断。
虑和恐惧情绪。
实施心理干预措施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
03
针对患者的具体心理问题，采取认知行为疗法、放松训练等干
预措施，改善患者心理状态。
运动处方编写和锻炼计划执行情况回顾
制定个体化运动处方
根据患者的具体情况，制定适合的运动类型、强度、频率和时间 等，确保运动安全有效。
定期评估锻炼计划执行情况
通过问卷调查、运动测试等方式，了解患者的锻炼依从性、运动耐 量等，及时调整锻炼计划。
临床表现及危害
临床表现
急性肺栓塞的临床表现多样，包括呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热等症状。 此外，患者还可能出现胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征等体征。
危害
急性肺栓塞是一种严重的疾病，如果不及时治疗，可能导致肺组织坏死、呼吸 衰竭、休克等严重后果，甚至危及患者的生命。同时，急性肺栓塞还可能引发 其他并发症，如心律失常、心力衰竭等。
呼吸功能改变
评估患者的呼吸功能改变情况，如出现呼 吸衰竭等症状，提示病情严重。
预后因素考量
栓塞面积与部位
栓塞面积越大，部位越重 要（如主肺动脉），预后 越差。
年龄与基础疾病
年龄越大，基础疾病越多 ，预后越差。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2022年
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2022年中国急性肺栓塞诊断与治疗指南是基于大量的研究和专家共识，旨在指导医生在临床实践中准确诊断和有效治疗急性肺栓塞患者。
本指南将全面介绍急性肺栓塞的定义、流行病学、诊断与鉴别诊断、治疗策略以及预后评估，以帮助医生提高患者的治疗质量和生活质量。
一、定义与流行病学急性肺栓塞是由血栓或其他物质导致的肺动脉或其分支阻塞所致的一种临床综合征。
其常见原因包括深静脉血栓形成、心房颤动、肿瘤和骨折等。
目前，急性肺栓塞已成为全球范围内的一种常见疾病，且有逐年增加的趋势。
因此，对其及时准确地诊断与治疗具有重要意义。
二、诊断与鉴别诊断急性肺栓塞的早期识别和诊断是确保患者获得及时治疗的关键。
在临床中，我们应该运用多种手段来帮助诊断，如临床评分体系、心电图、X线胸片、超声心动图以及肺动脉造影等。
此外，我们还需要与其他可能的疾病进行鉴别诊断，如肺炎、心肌梗死等。
三、治疗策略急性肺栓塞的治疗策略应根据患者的病情和危险分层来制定，以确保治疗的安全和有效性。
对于危重患者，我们通常采用血栓溶解治疗或机械取栓手术等紧急措施来解除肺动脉阻塞。
对于非危重患者，我们可以选择抗凝治疗、抗栓治疗或介入手术等方式。
此外，在治疗过程中，我们还应该根据患者的具体情况进行合理的支持性治疗，如氧气供给、液体管理和功能恢复等。
四、预后评估急性肺栓塞的预后评估对指导治疗和制定随访计划具有重要意义。
我们可以通过评估患者的临床特征、血管病变、心肌损伤程度以及肺动脉内皮功能等指标来预测其预后。
此外，对于高危患者，我们还可以使用多种危险评分系统来评估其短期和长期的预后。
综上所述，中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2022年旨在提供一份权威、准确和实用的指南，以指导临床医生准确诊断和有效治疗急性肺栓塞患者。
本指南将为医生提供全面的信息和建议，以确保患者获得最佳的治疗效果。
我们希望通过这份指南的发布，进一步促进急性肺栓塞的研究与临床实践，提高我国急性肺栓塞患者的生活质量和长期预后。