肺栓塞的诊断与治疗(1)
肺栓塞的诊断和治疗
高危因素人群
心电图/X线胸片
症状、体征
动脉血气分析
下肢DVT检查
肺灌注/通气显像
高度可能肺 栓塞
肺栓塞治疗 诊断性结论
非诊断性异常 增强CT/MRIA 肺动脉造影
D一二聚体测定
正常 排除肺栓塞 正常
重视PE发生的可能情况①PE的危险 因素： 外科手术、分娩、骨折、长 期卧床、心脏病、肥胖及下肢深静 脉炎。
临床表现
3、PTE多为急性起病，病情变化较快， 采集病史时除需注意本次发作的情况外， 还应注意以下两点。
①既往静脉血栓栓塞史：主要为深静 脉血栓形成（DVT）病史，晕厥病史， 间断发作或进行性加重的呼吸困难和胸 痛病史。
②易患因素 ：遗传（C、 S蛋白缺乏， V因子变异）；后天（ 高龄、肥胖、吸
烟、大量饮酒、近期创伤、手术、长期 卧床、慢性心肺疾患和肿瘤患者等）。
1、症状 （1）呼吸困难 最为常见，见于90％以上患者，
呈劳力性，活动或运动后更为明显。
（2）胸痛 多数表现为胸膜炎样胸痛，吸气或咳 嗽时加重，见于40％－70％的患者。少数（4 ％－12％）表现为心绞痛样胸痛，可能与冠状 动脉灌注不足、心肌缺血有关。
(3) 心电图
多为非特异性表现，如窦性心动过速，T波倒 置和ST段下降。某些改变如SIQIIITIII型表现， 对诊断肺栓塞有提示价值。但若应用不当，易 导致误诊，如误诊为冠心病。
(4) 胸部X线平片 有肺梗死者，常于肺下 野见到圆形或楔形浸润阴影，尖端指向肺门， 底端向外与胸膜相连。另可见肺动脉高压征 和肺血分布不均，表现为肺门影增粗，肺动 脉干增宽而远端区域性肺血管纹理变细、稀 疏甚或消失，呈“截枝”现象。胸片在除外 其它胸肺疾病方面有重要价值。
肺栓塞的诊断与治疗
6.8 磁共振：
对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度
均高，适用于碘造影剂过敏者。
目前多不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。
6.9 肺动脉造影
诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98％，特异
性为95％～98％；
直接征象：造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血
手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。 某些疾病：胶元病（白塞病、 SLE）、白液病（真 性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）
应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识
住院患者肺栓塞发生率的危险性分组
组别 DVT（％） 致命PTE（％）
15 15－20 15－20 15－20 40－70 40－70 40－70 1 1 1 5 5 1－2 1－5
继发性
年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓
病比同龄男性高。 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE， 包括无症状性则达50～60%，PE的82%存在DVT 心肺疾病，特别是房颤、心衰。
静脉血栓形成的危险因素
创伤：15%创伤并发肺栓塞。
肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。
6.1 动脉血气分析
动脉血气分析是筛选性指标。特点为低氧血症、 低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增 大及呼吸性碱中毒。
血氧分压的正常预计值按照公式PaO2(mm Hg)=106-0.14×年龄(岁)进行计算。 不具有特异性，约20％APTE的患者血气分析 结果正常。
6.2 血浆D-二聚体
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)： 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致 疾病，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep
肺栓塞的治疗指南(一)
肺栓塞的治疗指南（一）引言概述：肺栓塞是一种严重的疾病，患者常常出现呼吸困难、胸痛及晕厥等症状。
早期诊断和治疗对于患者的生存和恢复至关重要。
本文将介绍肺栓塞的治疗指南，包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等方面。
正文：一、药物治疗1. 抗凝治疗- 使用直接口服抗凝药物（DOACs）或低分子肝素进行初始抗凝治疗，具有方便、易控制和低出血风险等优点。
- 高危患者可选择持续抗凝治疗，低危患者可在短期抗凝治疗后转为长期抗凝治疗。
2. 溶栓治疗- 对于高危患者，腹部或下肢深静脉血栓合并急性肺栓塞时可考虑静脉溶栓治疗。
- 静脉溶栓常采用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂进行，应严格遵循溶栓治疗的指南和禁忌症。
3. 抗凝联合溶栓治疗- 高危患者如血压不稳定或出现休克等情况，可考虑抗凝联合溶栓治疗，以提高溶栓效果。
- 使用抗凝和溶栓药物时需注意剂量及时间的合理掌握，避免出血等不良反应。
4. 抗血小板治疗- 对于肺栓塞患者合并动脉栓塞或存在血小板活化的情况，可考虑使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物。
- 抗血小板治疗需谨慎使用，避免出血风险增加。
5. 辅助治疗- 发生呼吸衰竭的患者可进行氧疗，有条件的医院可考虑使用呼气末正压（PEEP）进行通气治疗。
- 针对患者出现的胸痛和晕厥等症状，可给予对症支持治疗，如镇痛药物和液体输注等。
总结：肺栓塞的治疗指南包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等多个方面。
对于高危患者，抗凝治疗和溶栓治疗是重要的治疗手段。
除此之外，抗血小板治疗和辅助治疗也是不可忽视的治疗措施。
在治疗肺栓塞时，应根据患者情况制定个体化的治疗方案，并在专业医生的指导下进行。
肺栓塞治疗指南(一)2024
肺栓塞治疗指南（一）引言概述：肺栓塞是一种严重的血管疾病，常常导致死亡。
因此，准确而有效的治疗方法对于患者的生存和康复至关重要。
本文将介绍肺栓塞治疗的指南，旨在为医务人员提供指导并提升肺栓塞患者的生存率和生活质量。
正文：一、药物治疗1. 抗凝血治疗：使用肝素、华法林或新型口服抗凝药物等药物来抑制血小板和纤维蛋白原的形成，从而防止血栓的进一步扩散和再形成。
2. 纤溶治疗：使用尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等药物来促进纤溶过程，溶解血栓，恢复肺动脉血流。
3. 心肺复苏治疗：在患者心脏骤停后，进行心肺复苏治疗以提高成功复苏率并预防再次发生栓塞。
二、介入治疗1. 臂静脉置管：通过放置导管进入静脉，达到抗凝、导管置入和介入治疗的目的。
2. 颈静脉置管：通过颈静脉置管的方法可以实施导管置入和介入治疗，适用于无法进行臂静脉置管的患者。
3. 经内科肺栓塞导管置入：通过股静脉进针治疗法，以直接向血栓内注射纤溶酶原激活剂并进行吸附栓塞物质，从而快速溶解和清除血栓。
4. 血栓摘除术：通过导管置入和抽吸的方法将血栓从肺动脉内取出。
5. 器械取栓术：通过植入血栓取栓网捕获血栓并将其从肺动脉内取出。
三、手术治疗1. 肺动脉缺损闭孔术：通过手术修补肺动脉缺损，阻止再发生血栓形成。
2. 肺动脉血栓切除术：通过手术切除肺动脉内的血栓，恢复肺循环功能。
四、康复治疗1. 呼吸康复训练：通过呼吸运动和肺功能锻炼来增强肺部功能，改善患者的呼吸状况。
2. 物理治疗：包括按摩、热敷和理疗等疗法，可以减轻患者的疼痛和不适感，促进康复。
3. 心理治疗：通过心理咨询和支持，帮助患者缓解心理压力，恢复自信和乐观的心态。
五、预防措施1. 早期诊断：对高危人群进行定期筛查和检测，及早发现并治疗肺栓塞。
2. 防止血栓形成：定期佩戴弹力袜、避免长期卧床不动、合理运动等措施可以预防血栓形成。
3. 药物预防：低分子肝素、华法林等抗凝药物可以帮助高危人群预防肺栓塞的发生。
肺栓塞的诊断与治疗
肺栓塞临床表现 –放射线检查
7）慢性非血栓栓塞患者可见肺动脉 段凸出，主肺动脉扩张，右肺下动脉横 径增宽（＞15mm)（66.6%），其程度 与肺动脉压有一定相关；右心扩大占 55.8%。 部分患者X线胸片也可完全正常，因 此正常的放射线所见不能排除肺栓塞的 可能
肺栓塞的诊断与治疗—危险因 素
制动过度 下肢骨折、偏瘫、手术后、重症心 肺疾病及健康人不适当的长期卧床或 长途乘车，肢体活动减少，丧失肌肉 的按摩动作，降低静脉血流的驱动力， 血流轴向运动减弱，血液停滞。
肺栓塞的诊断与治疗—危险因 素
妊娠和避孕药 孕妇血栓栓塞的发病率比同龄未孕妇女 多7倍，易发生于妊娠的头三个月和围产期； 服避孕药的妇女静脉血栓形成的发生率比不 服药者高4~7倍，与避孕药能引起凝血因子、 血小板、纤维蛋白酶系统变化，改变血浆脂 蛋白、甘油三脂和胆固醇的含量，这些可能 与血栓病的多发有关。
血流动力学改变
主要决定于栓塞肺血管的多少和患者心肺基础功 能状态。栓子阻塞肺血管后，受机械、反射或体液 因素的影响，肺循环阻力增加，肺动脉压升高。 肺动脉平均压（MPAP）肺血流受损〉 25%~30%MPAP可略升高：肺血流受损〉 30%~40%MPAP可达30mmHg以上，右室平均压可 升高：肺血流受损〉40%~50%右心室充盈压增加， 心脏指数下降，MPAP可达40mmHg以上，肺血管床 面积堵塞50%~70%，可出现持续性肺动脉高压; 肺 血管床面积堵塞85%可致猝死。
肺栓塞的诊断与治疗
肺栓塞的诊断与治疗—定义
1。肺栓塞（PE）:是指各种栓子堵塞肺动脉系统为其 发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括肺血 栓栓塞、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等 2。肺梗死:肺栓塞发生肺出血或坏死者，占15% 3。肺血栓栓塞（ PTE）:是指来自静脉系统或右心的 血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼 吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 4。可导致肺心病 5。深静脉血栓形成（DVT）
肺栓塞的诊断流程及治疗原则
肺栓塞特殊情况
肺栓塞全程管理
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诊断
1、实验室检查 （1）血浆D-二聚体：诊断敏感度为92%-100%，如D-二聚体＜50ug/L，可 排除急性PTE。其主要价值在于排除急性PTE，而对确诊意义不大。对老年 患者应调整其临界值，调整公式（＞50岁患者：年龄*10ug/L）； （2）动脉血气分析：急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉 血氧分压差增大，但有40%PTE患者可表现为血氧分压正常，20%表现为肺 泡动脉血氧分压差正常；
2、心电图 ➢ 典型心电图：电轴右偏，SⅠQⅢTⅢ型的发生率约为10%-50%； ➢ 胸前V1-V4导联T波倒置亦为急性肺栓塞常见的心电图改变之一（约40%）； ➢ 预后不良表现：窦性心动过速、新发房颤、新发右束支传导阻滞等。 ▪ 心电图表现有助于预测急性PTE不良预后，与不良预后相关的表现包括：窦性
心动过速、新发房颤、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ征、 V1-V4导联T波倒置或ST段异常等。
诊断
3、超声心动图 ▪ 超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。
超声心动图检查可发现右心室后负荷过重征象，包括出现右心室 扩大、右心室游离壁运动减低、室间隔平直、三尖瓣反流速度增 快、三尖瓣收缩期位移减低。 ▪ 不允许即刻性CT肺动脉造影时，超声心动图可以通过提供右心功 能不全的证据，并结合患者的其他症状，先行溶栓，挽救生命。
③持续性低血压：收缩压＜90mmHg或收缩 压下降≥40mmHg，持续时间超过15分钟，且 不是由于新发心律失常、低血容量或败血症 引起。
诊断
▪ 床旁心脏超声是该类患者诊断的 第一步。
➤无血流动力学不稳定的疑似高 危肺栓塞患者的诊断流程
诊断
肺栓塞的诊断与治疗指南(一)2024
肺栓塞的诊断与治疗指南（一）引言概述肺栓塞是指肺动脉或其分支的血管突然被血栓、脂肪栓子、气栓等所阻塞，导致肺循环障碍的一种疾病。
由于肺栓塞患者的症状多样化，且常常伴随其他疾病，其诊断和治疗一直备受医学界的关注。
本文将从诊断和治疗两个方面为读者介绍肺栓塞的诊断与治疗指南。
诊断1. 医学史和体格检查- 患者的病史信息对于肺栓塞的诊断非常重要。
特别需要关注患者是否有血栓形成的危险因素，如手术史、长时间不活动、静脉留置导管等。
- 体格检查中可观察到肺动脉高压的征象，如颈静脉怒张、肺动脉瓣二尖瓣区可闻及喷射性吹风样杂音等。
2. 血液检查- D-二聚体测定是目前最常用的肺栓塞筛查试验。
阳性结果提示可能存在血栓形成。
- 心肌肌钙蛋白（hs-cTn）是一种心肌损伤指标，其升高提示可能存在肺栓塞相关的肺动脉高压。
3. 影像学检查- 胸部X线片能够显示肺动脉扩张、肺实变等非特异性改变，但对诊断肺栓塞的敏感性较低。
- CT肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，能够直接显示肺血栓的存在情况。
4. 放射学检查- 肺通气/血流扫描可通过观察通气和血流状态的差异来确定血栓的存在。
- 同位素静脉血栓扫描（V/Q扫描）是一种无创的诊断方法，对于肺栓塞的早期诊断具有较高的敏感性和特异性。
...总结肺栓塞是一种严重的疾病，其诊断和治疗具有一定的挑战性。
在诊断方面，详细的病史和体格检查、血液检查以及影像学和放射学检查是必不可少的。
在治疗方面，抗凝治疗和溶栓治疗是常用的方法，而手术治疗则适用于高危肺栓塞患者。
然而，对于肺栓塞的诊断和治疗还存在许多争议和挑战，需要进一步的研究和探索。
希望本文所介绍的肺栓塞的诊断与治疗指南能够为临床医生提供一定的参考，从而更好地处理肺栓塞疾病。
中 国急性肺栓塞诊断与治疗指南
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南急性肺栓塞是一种严重的心血管疾病，它可能在短时间内对患者的生命造成威胁。
了解急性肺栓塞的诊断与治疗方法，对于提高救治成功率、改善患者预后至关重要。
以下是关于中国急性肺栓塞诊断与治疗的相关指南。
一、急性肺栓塞的定义和流行病学急性肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的临床和病理生理综合征。
栓子主要来源于深静脉血栓形成，常见于下肢深静脉和盆腔静脉。
近年来，我国急性肺栓塞的发病率呈上升趋势。
其危险因素众多，包括长时间制动（如长途旅行、手术、卧床等）、恶性肿瘤、创伤、妊娠及产褥期、口服避孕药、肥胖、高龄等。
二、临床表现急性肺栓塞的症状多种多样，缺乏特异性，常见的症状有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥等。
呼吸困难是最常见的症状，尤其在活动后明显加重。
胸痛多为胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。
咳嗽多为干咳，少数患者可伴有咳痰或咯血。
晕厥往往提示大块肺栓塞。
体征方面，患者可能出现呼吸急促、心动过速、血压下降、发绀、肺部啰音、下肢肿胀、压痛等。
但这些体征也可能不明显，尤其是在栓塞面积较小时。
三、诊断方法1、血浆 D二聚体检测D二聚体升高对急性肺栓塞有提示作用，但特异性不高。
在临床可能性低的患者中，D二聚体正常可基本排除急性肺栓塞；而在临床可能性高的患者中，即使 D二聚体正常，也不能排除急性肺栓塞，仍需进一步检查。
2、心电图急性肺栓塞患者的心电图多无特异性改变，但某些表现如窦性心动过速、SIQIIITIII 征、右束支传导阻滞等，可为诊断提供线索。
3、胸部 X 线胸部 X 线检查对急性肺栓塞的诊断价值有限，但有助于排除其他心肺疾病。
4、超声心动图可评估右心功能，发现肺动脉高压、右心室扩大等间接征象，对危险分层有一定帮助。
5、下肢深静脉超声是诊断下肢深静脉血栓形成的重要方法，对于急性肺栓塞的诊断有重要意义。
6、 CT 肺动脉造影（CTPA）目前是诊断急性肺栓塞的首选方法，能直接显示肺动脉内的栓子。
肺栓塞的诊断与治疗原则
肺栓塞的诊断与治疗原则一、肺栓塞的定义和流行病学特点肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是指血栓或其他物质阻塞了肺动脉分支或其它从右心腔至肺循环的血管，引起局部肺循环障碍。
其临床表现可因梗塞范围和程度而异，轻者可无明显症状，重者可导致呼吸窘迫、休克甚至死亡。
据统计，肺栓塞是造成急性呼吸系统疾患死亡的主要原因之一。
发生率在全人群中大约为0.1-0.2%，但在外科手术、外伤、产后等高危人群中，则明显增加。
二、肺栓塞的诊断1. 临床表现肺栓塞的临床表现多样化，常见症状包括突发胸闷、气喘、咳嗽和咯血等；体征方面，可以出现快速浅表静脉充盈（Homans's sign）、低氧血症、心脏杂音等。
2. 实验室检查血气分析可以评估低氧血症和呼吸功能异常。
D-二聚体是诊断肺栓塞的常用标记物，但缺乏特异性。
肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）能够显示不同肺段的通气和灌注情况，是常用的肺栓塞筛查工具。
CT肺动脉造影是目前最准确、最直接诊断肺栓塞的方法。
三、肺栓塞的治疗原则1. 非药物治疗床边护理对于稳定患者非常重要。
包括维持良好的通气、监测生命体征、给予物理止血措施等。
对于危重患者，应立即转入重症监护室，保证有效循环和呼吸，并及时纠正低氧血症。
2. 药物治疗抗凝治疗被认为是急性肺栓塞患者的基本治疗措施之一。
常用药物包括低分子量肝素（LMWH）、华法林等抗凝药物。
同时，也有研究支持使用直接口服抗凝药（DOACs）治疗肺栓塞。
溶栓治疗是针对高危肺栓塞患者的选择性方法。
尽管溶栓治疗可以快速溶解血栓，但也伴随着出血风险增加。
因此，在进行溶栓治疗前需评估患者的出血风险和受益程度，并做出权衡。
手术切除肺动脉内发生的大块血栓是一种特殊情况下的策略，可作为生命威胁明显且未能通过其他手段控制住的选项。
3. 静脉滤器静脉滤器适用于检查到有二尖瓣反流、下腔静脉深静脉血栓形成或不能耐受抗凝药物的高危患者。
应注意，滤器只能阻止已经形成了的血栓片从腿部或骨盆静脉逆行入肺循环，而不能预防新的血栓形成。
肺栓塞的诊断和治疗的新进展(完整版)
肺栓塞的诊断和治疗的新进展（完整版）一、概述：1、定义：急性肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
肺栓塞的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，本文探讨的肺动脉血栓栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE，简称肺栓塞)是指血栓堵塞肺动脉动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
2、临床意义：①发病率高-在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压；②易漏诊及误诊-国内对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上；③不经治疗死亡率高-可高达20%-30%,死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死；④诊断明确并经过积极治疗者死亡率明显下降-可降至2-8% 。
3 、临床表现：症状多样无特异性。
轻者2-3个肺段可无任何症状，重者15-16个肺段可发生休克或猝死。
常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,它们可单独出现或共同表现。
胸痛有二种类型：胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。
胸膜性胸痛较剧烈,部位明确,与呼吸运动有关,是肺栓塞的常见临床表现。
这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起。
有些患者表现为心绞痛样胸痛,呈胸骨后胸痛,疼痛性质不明确,可能与右室缺血有关。
二、肺栓塞的诊断：1、肺栓塞可能发生的情况，如：（1）下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿和血栓性V炎；（2）原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或外伤后呼吸困难、胸痛、咯血；（3）晕厥发作；（4）原因不明的呼吸困难；（5）不能解释的休克；（6）低热、血沉↑、黄疸、紫绀等；（7）心力衰竭对洋地黄制剂反应不好；（8）X线胸片肺野有园形或楔形阴影；（9）肺扫描有血流灌注缺损；（10）“原因不明的肺A高压”及右室肥大等。
2、肺栓塞的确诊方法：（1）肺动脉造影术，（2）CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影（CTPA），（3）磁共振造影（MRA），（4）放射性核素肺通气/灌注显像，（5）超声心动图有PTE的直接征象。
急性肺栓塞的诊断和治疗(一)
急性肺栓塞的诊断和治疗(一)
许俊堂;胡大一;郑华
【期刊名称】《中国临床医生》
【年(卷),期】2001(000)007
【摘要】@@ 肺栓塞是血栓性或者其他性质的栓子(如气体、羊水、脂肪),顺血流堵塞肺动脉的结果.绝大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深静脉血检(DVT)形成,可将肺栓塞和深静脉血栓形成合称为静脉血栓栓塞(VIE).
【总页数】2页(P17-18)
【作者】许俊堂;胡大一;郑华
【作者单位】北京大学人民医院心内科,;北京大学人民医院心内科,;北京大学人民医院心内科,
【正文语种】中文
【中图分类】R56
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3.急性肺栓塞的影像诊断与介入治疗分析 [J], 李含静
4.心电图在急性肺栓塞诊断治疗中的价值 [J], 马剑锋
5.心电图在急性肺栓塞诊断治疗中的诊断价值 [J], 孙玉敏;李绒
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