患者自动离院输液协议书
患者自动离院输液协议书
患者自动离院输液协议书
患者姓名：性别：年龄：
经医生诊断该患者患___________________________________，需行静脉输液治疗，按常规必须在我院留院输液。
并且至少有一名家庭陪护人员在场的情况下给予输液.但患者要求回家输液，为避免有可能出现的意外或不幸，如①空气栓塞②循环负荷过重③静脉炎④药物毒副作用⑤输液反应⑥过敏反应⑦因个体差异导致不良后果的等。
以上情况已向患者及其家属说明，特签字为证，患者自签字之时起一切后果自负，护理人员及院方不承担任何责任。
患者签名:
患者家属（并注明与患者关系）签字：
输液护士签字:
草沟中心卫生院
年月日。
回家输液与大夫无关协议书6篇
回家输液与大夫无关协议书6篇篇1甲方（患者）：乙方（医院）：丙方（大夫）：一、协议背景甲方因病情需要输液治疗，但希望在家中休息时进行输液，而不是在医院或诊所等医疗机构。
乙方和丙方同意甲方的请求，并愿意提供相关的医疗服务和支持。
二、协议内容1. 乙方和丙方同意为甲方提供回家输液的服务。
甲方需在乙方的医疗机构进行输液治疗，但要求在家中休息时进行。
乙方和丙方将确保输液过程中遵守医疗规范，保证甲方的安全。
2. 甲方同意在家中休息时进行输液治疗，并承诺遵守医疗机构的规章制度和注意事项。
甲方需自行承担因回家输液可能产生的所有风险和责任。
3. 乙方和丙方将确保为甲方提供的输液药品和医疗器械符合相关标准和要求，并承担因此产生的相关责任。
4. 甲方同意在输液过程中保持与乙方的联系，及时反馈输液情况和问题，并接受乙方的指导和建议。
5. 乙方和丙方将确保为甲方提供必要的医疗咨询和支持服务，帮助甲方更好地完成回家输液治疗。
三、协议生效条件本协议自甲、乙、丙三方签字或盖章之日起生效。
本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。
四、协议履行期限本协议自生效之日起至甲方完成回家输液治疗之日止。
如甲方需要提前结束治疗或需要延长治疗时间，需提前通知乙方和丙方，并协商确定后续治疗方案。
五、违约责任1. 甲方违反本协议约定，未在家中休息时进行输液治疗，或未遵守医疗机构的规章制度和注意事项，导致产生不良后果的，甲方需自行承担全部责任和后果。
2. 乙方和丙方违反本协议约定，未为甲方提供必要的医疗咨询和支持服务，导致甲方产生不良后果的，乙方和丙方需共同承担全部责任和后果。
六、争议解决方式本协议履行过程中如发生争议，甲、乙、丙三方应首先通过友好协商解决。
协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼解决争议。
七、其他约定事项1. 本协议未尽事宜，甲、乙、丙三方可另行协商补充。
补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议解释权归甲方、乙方和丙方共同所有。
患者自愿回家输液协议书
患者自愿回家输液协议书为确保患者在家中进行输液治疗的安全性和有效性，经医生与患者充分协商和讨论，达成如下协议：一、协议参与方患者姓名：（请填写）患者联系方式：（请填写）家庭住址：（请填写）二、协议目的本协议旨在确保患者能够按照医生的指导和要求，在家中进行安全、规范的输液治疗，并达到预期的治疗效果。
三、协议内容1. 患者自愿回家进行输液治疗，承诺遵守医生的治疗建议和要求，按时进行输液，严格控制输液速度和用量。
2. 患者及其家属保证具备进行家庭输液的基本知识和技能，了解正确的输液操作流程以及可能出现的常见问题处理方法。
3. 患者将按照医生的要求购买输液器材和药物，确保其来源安全、质量可靠。
患者将妥善保存药物并在保质期内使用，避免过期药物使用。
4. 患者或其家属将按照医生指导的频率更换输液器材，确保器材的清洁和无菌。
在更换器材时，使用洗手液彻底清洁双手，并采取无菌操作。
5. 患者或其家属将定期向医生汇报患者的治疗效果和出现的任何不适症状。
如出现严重不适或副作用，将及时联系医生并按照医生的指导行事。
6. 患者明确了解，参与家庭输液治疗有一定的风险，包括但不限于输液不当导致感染、血栓等并发症风险。
患者愿意承担由于家庭输液治疗导致的风险。
7. 患者明确了解，本协议仅限于患者自愿回家输液治疗，如遇紧急情况或治疗效果不佳，可随时向医生申请转院或调整治疗方案。
四、协议生效与终止1. 本协议自双方签署之日起生效，具有法律效力。
2. 本协议的终止条件包括但不限于以下情况：a) 患者或其家属提出终止要求，书面通知医生并等待医生的同意；b) 患者病情恶化或需要紧急治疗，无法继续进行家庭输液治疗；c) 医生认为家庭输液治疗不再适合患者。
五、协议解释与争议解决本协议的解释和争议解决将遵循中华人民共和国相关法律法规，并由协议参与方协商解决。
本协议一式两份，患者与医生各保留一份作为凭证。
任何一方需要修改本协议内容时，应经双方书面同意并进行正式协商，达成新的协议。
外出输液免责协议书范本
外出输液免责协议书范本甲方（服务提供方）：姓名（或单位名称）：_________________________________________________________地址：______________________________________________________________________联系电话：__________________________________________________________________乙方（服务接受方）：姓名（或单位名称）：_________________________________________________________地址：______________________________________________________________________联系电话：__________________________________________________________________鉴于：甲方是一家合法注册的输液服务机构，拥有丰富的输液服务经验和资质；乙方有意接受甲方提供的输液服务；双方经友好协商，特订立本免责协议，共同遵守并执行。
一、免责声明1.1乙方理解并同意，在接受输液服务的过程中，可能存在因个体差异、药物反应等因素引起的不良反应或意外事件；1.2甲方将按照相关法律法规和操作规范，提供专业的输液服务，但无法对输液过程中发生的不良反应或意外事件承担责任。
二、风险提示2.1输液过程中可能出现的风险包括但不限于：注射部位疼痛、注射部位红肿、静脉血栓形成等；2.2乙方在接受输液服务前，应向甲方提供个人健康状况和药物过敏情况等相关信息，确保输液过程的安全性。
三、免责范围3.1甲方对于因乙方个人原因、药物过敏反应或其他不可抗力因素导致的不良反应或意外事件，不承担责任；3.2乙方在接受输液服务时，应严格按照医嘱和操作规范进行，如因乙方操作不当导致的不良后果，由乙方承担责任。
外出输液免责协议书范本
外出输液免责协议书范本
《外出输液免责协议书》
甲方（患者或监护人）：________________
身份证号：________________
乙方（医疗机构）：________________
营业执照号：________________
鉴于甲方因疾病需要接受输液治疗，乙方同意在甲方外出情况下提供输液服务。
为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书，共同遵守。
一、甲乙双方同意，甲方在外出期间，由乙方派专业医护人员为甲方提供输液服务。
二、甲方承诺，在乙方提供输液服务期间，如有任何不适，应立即告知乙方医护人员。
如甲方隐瞒病情或不符合输液条件，导致不良后果，甲方自行承担责任。
三、乙方承诺，在提供输液服务过程中，严格按照医疗规范操作，确保甲方安全。
如因乙方原因导致甲方病情加重或产生其他不良后果，乙方愿意承担相应责任。
四、甲乙双方同意，本协议自签订之日起生效，有效期为____年。
如双方在有效期内解除合作关系，本协议自行终止。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
如有争议，双方可友好协商解决；协商无果的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方（患者或监护人）：________________
签字/盖章日期：________________
乙方（医疗机构）：________________
签字/盖章日期：________________
注：本协议书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。
在签订协议前，请务必咨询专业律师意见。
病人外出输液免责协议书
病人外出输液免责协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（病人或病人家属）：_____________鉴于乙方因个人原因需外出进行输液治疗，甲方同意提供必要的医疗支持。
为明确双方的权利和义务，保障双方的合法权益，经双方协商一致，特订立本免责协议书。
一、协议目的本协议旨在明确乙方在外出输液期间可能遇到的医疗风险和责任界定，确保乙方在理解风险的基础上自愿选择外出输液。
二、风险告知1. 外出输液可能存在的风险包括但不限于：输液反应、药物过敏、感染等。
2. 甲方已向乙方充分告知外出输液可能存在的风险，并提供相应的医疗建议。
三、甲方的权利和义务1. 甲方负责提供必要的医疗咨询和指导。
2. 甲方应确保提供给乙方的药品和输液设备符合国家相关标准。
3. 甲方不承担乙方在外出输液期间因个人原因导致的一切医疗风险和责任。
四、乙方的权利和义务1. 乙方自愿选择外出输液，并已充分了解可能存在的风险。
2. 乙方应按照甲方的指导正确使用药品和输液设备。
3. 乙方在外出输液期间应自行承担因个人原因导致的医疗风险和责任。
五、免责条款1. 甲方已尽到告知义务，乙方在完全了解风险后自愿选择外出输液。
2. 乙方在外出输液期间因个人原因导致的任何医疗事故或健康损害，甲方不承担任何责任。
六、协议的变更和解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
2. 如遇不可抗力因素导致本协议无法继续履行，双方应协商解决。
七、争议解决双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
甲方（盖章）：____________________授权代表签字：_____________________日期：____年____月____日乙方签字：____________________日期：____年____月____日（本文档仅供参考，具体条款应根据实际情况和法律法规进行调整。
患者自愿回家输液协议书
患者自愿回家输液协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________________身份证号码：___________________________鉴于乙方因病情需要进行输液治疗，但希望在家庭环境中接受治疗，经甲乙双方协商一致，特制定本协议书，以明确双方的权利、义务和责任。
一、甲方的权利和义务：1. 甲方应根据乙方的病情提供必要的医疗建议和治疗方案。
2. 甲方负责向乙方提供输液所需的药品、器械，并确保药品的质量和安全。
3. 甲方应向乙方提供输液操作的指导和培训，确保乙方或家属能够正确进行输液操作。
4. 甲方有权根据乙方的病情变化调整治疗方案，必要时要求乙方返回医院接受治疗。
二、乙方的权利和义务：1. 乙方有权了解输液治疗的相关信息，包括药品名称、剂量、使用方法等。
2. 乙方应按照甲方的指导和培训正确进行输液操作，确保输液安全。
3. 乙方应定期向甲方报告病情变化，并在出现异常情况时及时联系甲方。
4. 乙方应承担因个人操作不当导致的输液风险和后果。
三、风险告知：1. 输液治疗存在一定的风险，包括但不限于过敏反应、感染、药物不良反应等。
2. 乙方自愿选择在家进行输液治疗，已充分了解并接受可能存在的风险。
四、协议的变更和解除：1. 甲乙双方均可根据病情变化或治疗需要提出变更协议内容。
2. 如乙方病情严重或出现紧急情况，甲方有权要求乙方立即返回医院接受治疗，并解除本协议。
五、争议解决：甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可依法向人民法院提起诉讼。
六、其他：1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）代表签字：_____________________日期：____年____月____日乙方（患者或患者家属）签字：_____________________日期：____年____月____日（本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和相关法律法规进行调整。
病人自愿输液协议书范本
病人自愿输液协议书范本病人自愿输液协议书甲方（病人）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系方式：乙方（医院）：名称：地址：联系方式：双方经协商一致，签订如下自愿输液协议书：一、甲方身份、基本状况甲方是一名患有________病的病人。
甲方已经知晓该疾病的性质、诊断结果、治疗方案及相应的风险和推荐疗程等信息。
二、乙方身份、权利、义务、履行方式、期限、违约责任2.1 乙方是一所正规医院，有权提供输液等相关治疗服务。
乙方将根据甲方的病情和医学专业知识，提供专业的输液治疗服务。
2.2 乙方应当为甲方提供必要的医学服务，并尽可能避免或减少治疗过程中的不良反应和风险。
2.3 乙方应当为甲方提供必要的药物、设备和技术支持。
必要时，乙方应当向甲方解释药物的名称、规格、适应症、用量、不良反应、注意事项等信息。
2.4 履行方式：乙方将为甲方提供输液治疗服务，并在治疗过程中对甲方的病情和治疗效果进行监测和评估。
2.5 治疗期限：本协议签署后，根据病情和医疗诊断，确定相应的输液疗程。
2.6 违约责任：如果乙方存在违反诊疗规范、误诊治疗、擅自改变或中断治疗方案等行为，应依法承担相应的法律责任。
三、遵守中国的相关法律法规甲乙双方应当遵守中华人民共和国的有关法律、法规及医疗行业的相关规定。
双方如有违反，应承担相应的法律责任。
四、各方的权力和义务4.1 甲方权利：甲方有权了解治疗方案、了解药物剂量和不良反应等信息，提出相关问题，要求解答和说明。
4.2 甲方义务：甲方应当如实提供个人信息和病情资料，并严格遵守治疗方案。
4.3 乙方权利：乙方有权按照诊断结果、病情和专业知识制定治疗方案，获得相应的医疗费用。
4.4 乙方义务：乙方应当尽最大努力提供合理、安全、有效的医疗服务，并对治疗过程中发生的医疗事件及相关责任承担法律责任。
五、法律效力和可执行性本协议具有法律效力，双方应当严格遵守协议的内容和约定。
如无争议，经过双方签字确认即为合法有效，具有可执行性。
病人自愿输液协议书范本
病人自愿输液协议书范本委托人（病人）信息：姓名：_________身份证号：_________住址：_________联系电话：_________医疗机构信息：医院名称：_________地址：_________联系电话：_________自愿输液声明：本人（病人姓名：_________），因身体不适，现自愿在_________医院进行输液治疗。
经过医院医生的详细诊断和病情说明，我充分理解了输液治疗的必要性、可能的风险及并发症（包括但不限于过敏反应、感染、血管损伤等），并愿意接受相关治疗。
自愿输液内容：治疗方案：医生诊断意见：_________建议的输液药物及剂量：_________输液频率及疗程：_________知情同意：我已详细阅读并理解输液治疗的全部信息，医生已对输液的必要性、可能的副作用及并发症向我进行了详细解释。
我明白，尽管医疗机构和医护人员会尽力确保输液过程的安全，但仍可能存在不可预见的风险。
自愿选择：本人自愿选择接受输液治疗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
如在输液过程中出现任何不适或异常情况，我会立即告知医护人员。
责任免除：我理解并同意，在我自愿接受输液治疗的情况下，若因输液治疗导致任何意外或并发症，医疗机构和医护人员将不承担由此产生的法律责任。
签字确认：我已仔细阅读并完全理解本协议书的内容，并在无任何胁迫或诱导的情况下，自愿签署本协议书。
委托人（病人）签字：_________日期：_________见证人（医生或护士）签字：_________日期：_________签署地点：_________。
患者自愿回家输液协议书(2篇)
患者自愿回家输液协议书甲方（医院）：________________乙方（患者）：________________丙方（患者家属）：________________鉴于乙方因疾病需要进行输液治疗，甲方同意在乙方自愿要求回家输液的情况下，为乙方提供必要的输液药物和指导。
甲乙双方经充分沟通，达成以下协议：一、甲方责任1. 甲方应为乙方提供符合国家标准的输液药物和必要的医疗用品。
2. 甲方应向乙方提供详细的输液操作指南和注意事项。
3. 甲方应对乙方的病情变化给予关注，并提供必要的医疗建议。
二、乙方义务1. 乙方应按照甲方的指导正确进行输液操作。
2. 乙方应在输液过程中密切关注自身病情变化，如出现异常情况，应及时与甲方联系。
3. 乙方应按照约定时间完成输液治疗，如有特殊情况，应提前与甲方沟通。
三、丙方义务1. 丙方应协助乙方进行输液操作，并确保乙方在输液过程中安全。
2. 丙方应密切关注乙方的病情变化，并在必要时与甲方沟通。
四、医疗风险自担乙方自愿选择回家输液，视为已充分了解并自愿承担输液过程中可能出现的医疗风险。
如因乙方操作不当或病情进展导致意外，甲方不承担责任。
五、违约责任双方应严格履行协议约定的义务，如一方违约，应承担违约责任，赔偿对方因此而造成的损失。
六、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（医院）：________________乙方（患者）：________________丙方（患者家属）：________________签订日期：______年______月______日患者自愿回家输液协议书（二）甲方（医院）：________________乙方（患者）：________________鉴于：1. 乙方因疾病需要接受输液治疗，但愿自主选择回家进行治疗。
2. 甲方同意在确保医疗安全的前提下，为乙方提供回家输液的相关服务和支持。
经甲乙双方充分沟通，就乙方自愿回家输液事宜达成如下协议：一、医疗条件确认1. 乙方确认自行回家输液的风险，并保证具备相应的医疗条件和设施。
患者自带药品输液治疗知情同意协议书
患者自带药品输液治疗知情同意协议书协议书编号： [协议书编号] [协议书编号]本协议书由以下双方订立，合作完成患者自带药品输液治疗服务。
在签署本协议之前，请双方详细阅读并理解协议条款。
甲方（患者）：姓名：[患者姓名]就诊号：[患者就诊号]乙方（医疗机构）：名称：[医疗机构名称]许可证号：[医疗机构许可证号]一、协议目的-----------------本协议旨在明确双方就患者自带药品输液治疗的相关事宜进行约定，保障双方的合法权益，并确保患者在治疗过程中获得必要的知情权、选择权和安全保障。
二、协议内容-----------------1. 甲方声明：患者了解并承认，甲方自行携带的药品将用于输液治疗，不得用于其他非治疗目的。
2. 乙方责任：乙方将根据患者的病情及需要，安全、规范、合法地进行输液治疗。
乙方将提供药品配制、输液操作、监测和记录等服务。
3. 甲方责任：甲方应如实告知乙方自带药品的名称、用药目的、用法用量等信息，并配合乙方进行治疗过程中的各项检查及监测。
4. 治疗风险：乙方已向甲方详细介绍了患者自带药品输液治疗的可能风险和不良反应，甲方了解并同意自行承担相关风险。
5. 协议变更：双方需一致同意并书面确认，方可变更本协议的内容。
任何变更应以形式合法的书面文档为准。
6. 协议终止：本协议在以下情况下终止：（1）双方一致解除协议；（2）患者治疗结束或中止；（3）依法终止或解除。
终止后，双方应按照相关法律法规处理相应事项。
三、知情同意-----------------本协议涉及到患者自带药品输液治疗的重要事项，包括但不限于治疗目的、治疗操作、治疗风险和不良反应等。
甲方在充分了解并清楚知晓相关事项后，自愿签署本协议，并愿意按照协议要求执行。
四、争议解决-----------------本协议的解释和执行均适用中华人民共和国法律。
双方因协议产生的争议可通过友好协商解决，协商不成的，可向乙方所在地有管辖权的人民法院起诉。
病人自愿输液协议书范本(3篇)
第1篇协议编号：_______甲方（病人）：________________________身份证号码：________________________联系方式：________________________乙方（医疗机构）：________________________医疗机构名称：________________________医疗机构地址：________________________联系方式：________________________鉴于甲方因疾病需要接受乙方的输液治疗，双方本着自愿、平等、诚实信用的原则，经充分协商，达成如下协议：一、输液治疗的基本情况1. 甲方因（具体疾病名称）需要接受输液治疗，经甲方自愿同意，决定在乙方处接受治疗。
2. 输液治疗方案由乙方医疗专业人员根据甲方病情制定，包括但不限于输液药物、剂量、疗程、注意事项等。
二、双方的权利和义务1. 甲方权利：（1）了解自己的病情和治疗方案，有权要求乙方解释和说明。
（2）对治疗方案有知情权和选择权。
（3）在治疗过程中，如发现异常情况，有权要求乙方及时处理。
（4）对乙方提供的医疗服务有监督权。
2. 甲方义务：（1）如实告知自己的病情和病史。
（2）遵守乙方的规章制度，按时接受治疗。
（3）配合乙方医疗专业人员的工作，如实反映病情变化。
（4）按照规定支付医疗费用。
3. 乙方权利：（1）对甲方病情进行诊断和治疗。
（2）对甲方进行必要的检查、检验和辅助治疗。
（3）对甲方进行健康教育和康复指导。
（4）对甲方隐私保密。
4. 乙方义务：（1）按照医疗规范和操作规程进行输液治疗。
（2）对甲方病情进行定期复查，调整治疗方案。
（3）保障甲方在接受治疗过程中的安全。
（4）为甲方提供必要的医疗设施和服务。
三、医疗费用及支付方式1. 甲方应按照乙方的收费标准支付医疗费用。
2. 医疗费用包括但不限于药品费、检查费、检验费、治疗费、护理费等。
3. 甲方应按照以下方式支付医疗费用：（1）现金支付：甲方可在就诊时直接向乙方支付现金。
病人自愿输液协议书
病人自愿输液协议书甲方（病人或病人家属）：________________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：________________________医疗机构执业许可证编号：_____________________鉴于甲方因健康需要，自愿在乙方接受输液治疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条治疗内容1.1 甲方自愿接受乙方提供的输液治疗服务，具体治疗项目为：_____________________。
1.2 输液治疗的药品名称、剂量、使用方法及可能产生的副作用，乙方已向甲方明确告知，并得到甲方的充分理解与同意。
第二条治疗费用2.1 甲方同意按照乙方规定的标准支付输液治疗费用，具体金额为：_____________________。
2.2 甲方应在治疗前支付全部费用，乙方在收到费用后开始治疗。
第三条治疗风险3.1 乙方已向甲方充分说明输液治疗可能存在的风险，包括但不限于过敏反应、输液反应等。
3.2 甲方已充分了解并自愿承担治疗过程中可能出现的风险。
第四条双方的权利与义务4.1 乙方应保证提供符合国家医疗标准的输液服务，并确保治疗过程中的医疗安全。
4.2 甲方应如实告知乙方自身健康状况，包括过敏史、既往病史等，以便乙方做出正确的治疗决策。
4.3 甲方应遵守乙方的治疗安排，按时接受治疗。
第五条保密条款5.1 乙方应对甲方的个人信息及治疗情况予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方泄露。
第六条违约责任6.1 如甲方未按时支付治疗费用，乙方有权暂停或终止治疗服务。
6.2 如乙方未能提供符合约定的输液服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第八条其他8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
外出输液免责协议书范本
外出输液免责协议书范本甲方（医疗机构/诊所名称）：地址：位于（具体地址），环境优雅、交通便利，拥有良好的医疗设施和服务团队。
法定代表人/负责人：乙方（患者姓名）：身份证号码：住址：联系电话：鉴于乙方目前患有（具体疾病名称），病情需要接受输液治疗，而甲方具备相应的医疗技术和条件，能够为乙方提供外出输液治疗服务。
为明确双方的权利和义务，保障患者的权益和安全，特制定本协议。
一、协议目的本协议旨在明确甲、乙双方在接受外出输液治疗过程中的权利、义务和责任，确保治疗过程的安全、有效和合法，同时维护双方的合法权益。
二、协议内容1. 乙方经过充分了解，自愿选择并接受甲方提供的外出输液治疗服务，明确了解并同意该治疗过程中可能存在的风险及后果。
2. 甲方承诺为乙方提供安全、有效、合法的外出输液治疗服务，严格按照医疗规范和操作规程进行治疗，确保治疗过程的专业性和安全性。
3. 乙方应如实向甲方提供自己的病史、药物过敏史等相关信息，以便甲方全面了解乙方的身体状况，制定合适的治疗方案。
4. 在输液过程中，乙方应严格遵守甲方的相关规定，如不得擅自调整输液速度、不得擅自离开输液室等，以确保治疗过程的安全和有效。
5. 甲方在输液前应向乙方进行详细的告知，包括治疗方案、可能的风险和注意事项等，以便乙方做出明智的决策并积极配合治疗。
6. 若乙方在输液过程中出现任何不适或疑似过敏反应，应立即告知甲方医务人员，并配合甲方采取相应的处理措施，以确保乙方的安全和健康。
7. 乙方应按照约定的时间和方式支付甲方提供的外出输液治疗服务费用。
如有特殊情况需提前与甲方沟通，以便双方协商解决。
三、免责条款1. 尽管甲方已尽到合理的注意义务，但因乙方隐瞒病史、药物过敏史等自身原因导致输液过程中出现意外情况，甲方不承担任何责任。
2. 若因不可抗力因素（如自然灾害、交通事故等）导致输液过程中发生意外情况，甲方将不承担任何责任。
3. 若乙方在输液过程中擅自调整输液速度、离开输液室等行为导致意外情况发生，甲方将不承担任何责任。
病人外出输液免责协议书
协议编号：_______甲方（病人）：________身份证号码：________联系方式：________乙方（医疗机构）：________医疗机构名称：________医疗机构地址：________联系方式：________鉴于甲方因疾病需要接受乙方的输液治疗，但甲方因个人原因需外出进行输液，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本免责协议。
一、协议目的本协议旨在明确甲方在外出输液期间，因个人原因造成的一切风险和责任，由甲方自行承担，乙方不承担任何法律责任。
二、协议内容1. 甲方确认已了解并同意，在乙方提供的输液服务中，由于以下原因造成的任何损害或后果，乙方不承担任何法律责任：（1）甲方未按照医嘱进行输液治疗；（2）甲方在外出期间未遵守相关规定，如私自更改输液方案、中断输液等；（3）甲方在外出期间发生意外事故，如交通事故、跌倒等；（4）甲方在外出期间感染疾病或因个人原因导致病情加重；（5）因不可抗力因素导致的意外事件。
2. 甲方承诺在外出输液期间，遵守以下规定：（1）按照医嘱进行输液治疗，不得私自更改输液方案；（2）在外出期间保持通讯畅通，及时与乙方保持联系；（3）注意个人安全，遵守交通规则，确保人身安全；（4）遵守乙方提供的输液治疗相关规定，如有疑问应及时咨询乙方。
3. 甲方同意，在输液过程中因个人原因造成的一切风险和责任，由甲方自行承担，乙方不承担任何法律责任。
三、协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为_______年。
四、争议解决如因本协议的履行发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
五、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。
甲方（病人）：________签字（或盖章）：________日期：_______乙方（医疗机构）：________签字（或盖章）：________日期：_______注：本免责协议书仅供参考，具体内容以甲乙双方签订的正式协议为准。
患者自愿回家输液协议书
患者自愿回家输液协议书甲方：患者姓名乙方：医疗机构名称鉴于甲方（患者姓名）需要长期持续输液治疗，并愿意在家中自行进行输液，甲乙双方就此达成如下协议：一、目的本协议的目的是为了明确双方的权利和义务，确保在家中输液过程中的安全和顺利进行。
二、协议内容1. 甲方的权利和义务：a) 自主选择在家中进行输液治疗，并能理解其风险和责任；b) 遵守医生的医嘱，按照医疗机构提供的操作指南正确完成输液过程；c) 定期向医疗机构报告输液过程中的变化和问题；d) 配合医疗机构进行必要的监测和评估；e) 如有突发情况或不适，及时与医疗机构取得联系并按照医生的指示处理；f) 接受医疗机构的随访和评估。
2. 乙方的权利和义务：a) 提供相关的诊疗服务和技术指导；b) 教育患者正确的输液操作方法，并提供操作指南；c) 定期与甲方进行联系和评估，为其提供必要的支持和指导；d) 根据甲方的情况，对输液方案进行调整和建议；e) 如有变化或需要，及时调整和提供输液用品。
三、风险与责任1. 甲方承担在家自行输液所带来的健康风险和责任；2. 乙方为甲方提供技术支持和指导，但不对输液过程中的意外事件负责；3. 甲方如因违反医疗机构的操作指南或医嘱，导致不良后果，应负相应的责任；4. 突发情况下，乙方应提供协助和指导，但甲方自愿承担来自突发事件的风险和责任。
四、知情同意甲方已详细了解在家自愿输液的风险和安全措施，并自愿选择在家中进行输液治疗。
甲方同意遵守乙方医嘱和操作指南，并承担相关责任。
五、协议生效与解除1. 本协议自双方签字之日起生效，并持续有效直至甲方或乙方书面通知对方解除协议。
2. 甲方或乙方可以随时提出解除协议的申请，但应提前书面通知对方，并确保甲方在解除协议后有合理的替代输液方案。
六、争议解决在履行本协议过程中，如发生任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可向相关法律机构提起诉讼。
甲方（患者姓名）：日期：乙方（医疗机构名称）：日期：。
外出输液协议书
外出输液协议书甲方（患者或患者监护人）：姓名：身份证号码：联系电话：地址：乙方（医疗服务提供方）：名称：法定代表人：联系电话：地址：鉴于甲方因特定医疗需求，需要外出接受输液治疗，经双方协商一致，特订立本协议，以明确双方的权利和义务。
第一条服务内容1.1 乙方同意根据甲方的医疗需求，提供外出输液服务。
1.2 输液服务包括但不限于药物输注、输液器的更换、输液过程中的监护和必要的医疗指导。
第二条服务时间与地点2.1 甲方需提前与乙方协商确定输液的具体时间、地点及相关事宜。
2.2 乙方应保证在约定的时间和地点提供服务。
第三条服务费用3.1 甲方应按照乙方规定的标准支付输液服务费用。
3.2 服务费用包括但不限于输液材料费、人工费、交通费等。
第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权要求乙方提供安全、有效的输液服务。
4.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况和过敏史。
4.3 甲方应按时支付服务费用，并遵守乙方的输液操作规程。
第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权要求甲方按时支付服务费用。
5.2 乙方应提供符合医疗规范的输液服务，并保证服务人员具备相应的资质。
5.3 乙方应对甲方的个人信息保密。
第六条安全与风险6.1 乙方应采取必要措施，确保输液过程的安全。
6.2 甲方应了解输液可能存在的风险，并在乙方的指导下采取相应预防措施。
第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地有管辖权的人民法院诉讼解决。
第九条协议的变更和解除9.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
第十条其他10.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
10.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字：_________________ 日期：____年____月____日乙方盖章：_________________ 日期：____年____月____日。
病人自愿输液协议书范本最新
病人自愿输液协议书范本最新病人自愿输液协议书甲方（病人）基本信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系方式：乙方（医院）基本信息：名称：地址：法定代表人：联系方式：根据中华人民共和国法律法规和医疗行业规定，甲方自愿接受乙方提供的输液服务，经过双方协商达成以下协议：一、各方身份和权利义务1.1 甲方的身份为患者，有权选择接受或不接受输液治疗。
1.2 乙方的身份为医院，有责任提供安全、有效的输液服务，并遵守国家有关医疗行业的法律法规。
1.3 甲方自愿接受乙方提供的输液服务，保证提供真实、准确的健康状况和病史信息，遵守乙方的输液管理制度。
1.4 乙方应根据甲方的健康状况和实际情况，提供合理的输液方案和治疗建议，并及时告知甲方治疗效果，做好疾病预防和防控工作。
1.5 甲方应按照乙方的医疗要求，按时前来接受输液治疗，并自觉遵守医生的指导和要求。
二、履行方式、期限和违约责任2.1 甲方应在乙方规定的时间、地点接受输液治疗。
2.2 乙方应按照医疗要求和标准，严格执行输液操作，确保甲方安全。
2.3 协议期限为甲方接受的输液治疗期限。
2.4 如甲方未按照协议约定接受输液治疗，应承担相应的违约责任。
2.5 如乙方未按照协议约定提供输液服务，应承担相应的违约责任。
三、法律效力和可执行性3.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，并具有法律效力。
3.2 本协议中任何条款的无效或无法执行，不影响其他条款的效力和可执行性。
3.3 本协议的争议解决途径为协商、调解或诉讼，如有诉讼，应当由乙方所在地人民法院管辖。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方（病人）：（签字/盖章）乙方（医院）：（签字/盖章）签署日期：年月日。
病人自愿输液协议书范本
病人自愿输液协议书范本甲方（病人）：________________________身份证号码：________________________联系电话：________________________住址：________________________________乙方（医疗机构）：________________________医疗机构执业许可证号：______________________地址：________________________________鉴于甲方因自身健康需要，自愿接受输液治疗，乙方作为合法注册的医疗机构，愿意为甲方提供输液服务。
为明确双方的权利和义务，保障双方的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本协议书。
一、输液服务内容1. 甲方自愿接受乙方提供的输液服务，具体输液药品名称、规格、剂量及输液时间由乙方根据甲方的病情和医疗需求确定。
2. 乙方应保证提供的输液服务符合国家卫生健康部门的相关规定和标准。
二、甲方权利与义务1. 甲方有权了解输液药品的相关信息，包括但不限于药品名称、作用、副作用等。
2. 甲方应如实向乙方提供自己的健康状况、过敏史等信息，以便于乙方准确诊断和治疗。
3. 甲方应按照乙方的要求，按时接受输液服务，并配合乙方完成必要的检查和治疗。
4. 甲方应按照约定支付输液服务费用。
三、乙方权利与义务1. 乙方有权根据甲方的病情和医疗需求，决定输液药品的种类和剂量。
2. 乙方应保证输液药品的质量和安全，不得使用过期、变质或不合格的药品。
3. 乙方应为甲方提供安全、卫生的输液环境，并采取必要的防护措施，避免交叉感染。
4. 乙方应尊重甲方的知情权和选择权，不得强迫甲方接受不必要的输液服务。
四、费用及支付方式1. 输液服务费用按照乙方公示的收费标准执行，具体金额由乙方根据甲方的输液药品和治疗时间确定。
外出输液免责协议书范本(3篇)
3.1 输液时间由甲方与乙方协商确定，并在协议中明确。
3.2 甲方应按时接受输液治疗，如因特殊情况无法按时接受治疗，应提前通知乙方。
第四条 甲方义务
4.1 甲方应如实告知乙方自己的病情和病史，以便乙方提供合适的治疗方案。
4.2 甲方应遵守乙方制定的输液操作规程，配合医护人员进行输液治疗。
8.2 甲方未按时支付费用的，应向乙方支付滞纳金。
8.3 乙方未按时提供服务的，应向甲方支付违约金。
第九条 争议解决
9.1 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。
9.2 协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第十条 其他
10.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
第五条 其他
5.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
5.2 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。
5.3 本协议的修改、补充或变更，应以书面形式进行，并经双方签字（或盖章）确认。
5.4 本协议的解释权归乙方所有。
甲方（或患者代表）签字（或盖章）：__________________
1.2 乙方指定的医疗机构应具备以下条件：
（1）具有合法的医疗机构执业许可证；
（2）具有合格的医疗设备和药品；
（3）具有专业的医疗技术人员；
（4）具备良好的医疗环境和卫生条件。
1.3 甲方在乙方指定的医疗机构进行输液治疗期间，乙方应确保医疗设备和药品的安全、有效，并严格执行医疗操作规程。具体包括：
（1）对甲方进行详细的病史询问和体格检查；
10.2 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。
甲方签字（或盖章）：____________________
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患者自动离院输液协议书
患者姓名：性别：年龄：
经医生诊断该患者患___________________________________，需行静脉输液治疗，按常规必须在我院留院输液。
并且至少有一名家庭陪护人员在场的情况下给予输液.但患者要求回家输液，为避免有可能出现的意外或不幸，如①空气栓塞②循环负荷过重③静脉炎④药物毒副作用⑤输液反应⑥过敏反应⑦因个体差异导致不良后果的等。
以上情况已向患者及其家属说明，特签字为证，患者自签字之时起一切后果自负，护理人员及院方不承担任何责任。
患者签名:
患者家属（并注明与患者关系）签字：
输液护士签字:
草沟中心卫生院
年月日。