《金匮要略》对吐衄下血的用药及论治

《金匮要略》对吐衄下血的用药及论治

张仲景开辨证论治之先河，最早在《金匮要略》中系统的论述了“吐衄下血”的证治，包括病因、脉症、预后、辨证论治以及治疗禁忌。《金匮要略》惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六篇中对出血症进行了详细的分类和介绍。吐、衄、下血和瘀血，皆为血脉之病，均为血症范围。因其发病机制和病变部位不同，故有寒热虚实之分，治有温凉补泻之异。

人体脏腑经络之气的变动与四时有关，因此临床上辨证施治应考虑到这种关系，而仲景《金匮要略》条文“从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明”就从四时气候论述衄血的病因病机。手足太阳、阳明四经皆循行于鼻。春夏阳气生化，如阳气升华太过，阳热扰动血脉则致衄血，故春夏衄血属太阳；秋冬阳气内藏，属于阳明里热居多，故秋冬衄血属阳明。但我们又不可拘泥于此，由于人体的复杂性和外界环境的易变性，春夏衄亦有属阳明里热证，秋冬衄血亦有属太阳表热证。

造成人体病态的原因还有饮食方面，条文“夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也”从饮食方面论述吐血的病因病机。嗜酒日久过度，酒性湿热，积于胃中，蒸灼于肺，肺被热伤，气不得宣降，故咳；热伤肺络，肺络损伤而咳血，故曰“必致吐血”吐血之因，有气不摄者；又阴虚火旺者；此则为湿热熏蒸之吐血，当以泻热除湿为主，后市多主张用泻心汤。

“病人面无色，无寒热”论述内伤失血的总纲。病人面无血色是脱血的现象，如《灵枢·决气》云：血脱者色白，夭然不泽。“无寒热”指没有发热恶寒表证，失血并非由于外感，而是属于内伤。

仲景主张辩证和脉证合参，以便开方治病。条文“脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血”论述衄血、下血、吐血三种失血证的不同脉象。“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血”论述虚寒导致前阴下血的脉象。彰显仲景严谨的行医方式和原则，为后世提供了典范参考。

《金匮要略》中不仅阐述了吐衄下血的病因、辩证还附方多首。并且说明用方的原因，和方意以便后人理解。“吐血不止者，柏叶汤主之”论述虚寒吐血的证治。中气虚寒，气不摄血，血不归经而致上溢吐血。“吐血不止”乃指吐血时多时少，时吐时停，持久不止，顽固不愈之意。治当温中止血，方用柏叶汤，方中柏叶止血，其性清凉而降，折其上逆之势而止血；干姜、艾叶温阳守中，温经摄血，且散虚寒；马通汁微温，引血下行而止血。四药共奏温中摄血之效。

“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之”论述热盛吐衄的证治。心中阴气不中，心火亢盛，迫血妄行而上溢，故见吐血、衄血。治当清热泻火，凉血止血，方用泻心汤，方中黄连、黄芩清热降火，泻心经之热，心血自宁；大黄苦泻，引血下行，使气火下降，则血静而不妄行。此即“泻心即泻火，泻火即止血”之意。

“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”论述了虚寒便血的证治。中气虚寒，脾阳不足，气不摄血，大便下行，气亦下泄，血随之而下，故为先便后血之远血证。中气虚寒，气血来源不足，故兼有面色恍白，恶寒体倦，腹痛喜按，

舌淡脉弱等证。治当温脾摄血，方用黄土汤，方中灶心黄土配白术、附子、甘草温中祛寒，健脾统血；阿胶、生地养血止血；黄芩清热凉血坚阴，防止温药动血。诸药相合，振奋脾阳，统血循行脉中，则便血自止。

“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”论述了湿热便血的证治。湿热蕴结大肠，迫血下行，故为先血后便之近血证。治当清利湿热，活血止血，方用赤小豆当归散，方中赤小豆利水湿，解热毒；当归活血止血；浆水清凉解毒。诸药相合，下血之证可自止。

预后和禁忌症是大家考虑最多的事情，仲景当然不会忘记。在金匮要略里有明确的阐述以警示后人。仲景谨遵《内经》经典“夺血者无汗，夺汗者无血。”因此在《金匮要略》里又再一次的强调“衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能瞬，不得眠”并且论述衄血禁汗及误汗的变证。素有衄血的病人，阴血亏少，虽有表证，亦不可发汗，汗则阴血重伤，经脉、目睛和心神失其濡养，故出现额上陷脉紧急，目直视不能转动，不得眠等症。

“亡血不可发其表，汗出即寒栗而振”论述亡血禁汗及误汗伤阳的变证。亡血之人，气血大亏，易感外邪，虽有表证，亦不可单用汗法，津血同源，亡血已伤其阴，若在发汗，不仅阴血更伤，而且阳气亦随津液外泄，出现血少阳虚之变，阳虚周身失于温煦，筋脉亦得不到阴液濡养，故“寒栗而振”。

脉证合参是推断疾病预后的重要方法。所以仲景有总结了几条个人经验以便后人参考。“夫脉浮，目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止”从望诊和脉诊判断衄血的预后。尺脉候肝肾，肝肾阴虚，虚火浮动，故见尺脉浮；肝热血浊上充于目睛，故目睛晕黄；肝热上蒸，迫血妄行；或有热浊之气从督脉经风府贯顶下鼻中而出，故见衄血；衄血更伤阴血，血少肝热更盛，晕黄就不去，此仍有迫血妄行之势，故知衄血不止；反之，晕黄消除者，知其肝肾虚火已降，火静血宁，故知衄血今止。

“夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死”从脉象判断吐血的险恶预后。阴虚火旺，热迫血妄行，故可吐血。吐血之后，阴血耗损，虚阳独盛，故脉数而有热；假如虚热熏灼肺金，肺津枯竭，故咳逆上气；阳盛于上，不入于阴，热扰心神，故心烦，不得卧；如此，吐血之后，阴血更虚，虚火更旺，形成阴越虚而阳越亢的恶性因果，预后险恶，故曰“死”。

仲景对出血的讨论体现了中医辩证论治的精华，其中的理、法、方、药至今都指导着当今治疗吐、衄、下血和瘀血等疾病的临床。《金匮要略》中注重脉证合参的辨证原则为后世医家提供了辨证方向。