腹水的诊断以鉴别诊断(PPT课件)
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≥ 0 .5 3 /3 5
≥ 1 /3 5
4 0 0 IU /L
B组 2 7 /2 9 2 8 /2 9 2 4 /2 9 2 9 /2 9
2 6 /2 9
5 /2 9
敏感度 0 .9 3 0 .9 7 0 .8 3 1 .0 0
0 .9 0
0 .1 7
特异度 0 .9 7 0 .7 1 0 .8 6 0 .6 0
渗出液
Exudate
病因
炎症性、恶性肿瘤
外观
混浊
凝固性
常自行凝固
李氏试验
阳性
蛋白质定量 2.5g/dl
细菌
感染者可找到细菌
细胞数/mm3 > 500
漏出液 Transudate 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 < 2.5g/dl 无致病菌存在 < 100
4
血清-腹水白蛋白梯度
(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 在腹水鉴别诊断中的应用
11
各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹 水诊断的准确率
SAAG 腹水总蛋白 腹水白蛋白 腹水比重 腹水血清总 蛋白比值 腹水乳酸脱
氢酶
分界值 A 组 < 11 g /L 1 /3 5 ≥ 2 5 g /L 1 0 /3 5 ≥ 2 0 g /L 5 /3 5 ≥ 1 .0 1 8 1 4 /3 5
腹水的定义
正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间 及肠道蠕动时起润滑作用
任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积， 超过 200ml 时称为腹水
可视为一种特殊形式的水肿
1
腹水的实验室分类
外观：浆液性、化脓性、 血性、乳糜性、 胆汁性
渗出性、漏出性
2
腹水的病因
3
腹水的实验室分类
渗出液、漏出液的概念
新的以SAAG为标准的腹水分类方法
诊断标准： SAAG≥11g/L 为门脉高压相关性 SAAG<11g/L 为非门脉高压相关性
10
研究结果（2）
以SAAG ≥11g/L诊断门脉高压性腹水 准确率95% 敏感度93% 特异度97%
传统的渗漏出指标诊断的准确率： 腹水总蛋白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清总蛋白比值91%
分界值 A 组感 B 组感 敏感 特异 准确
染病例 染病例 度
度
率
n=5
腹 水 总 蛋 白 ≥ 25g/L 2/5
腹 水 白 蛋 白 ≥ 20g/L 3/5
腹 水 比 重 ≥ 1.018 3/5
腹水乳酸脱
≥
氢酶
0 /5 400IU /L
腹水血清总 蛋白比值
≥ 0.5
0 /5
n=8 8/8 1.00 0.60 0.85 7/8 0.88 0.40 0.69 8/8 1.00 0.40 0.77
15
腹水培养
推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包 括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要 每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源 的可能性，腹水PMN增多的患者在用 抗菌素治疗前需做血培养
即使腹水培养和血培养均阴性，腹水 PMN增多的患者也应被认为有SBP
16
标志物检测
➢ 肿瘤标志物是一类由恶性肿瘤细胞合成 、分泌并释放入 血液或体液中的生物活性物质，通过测定其含量对肿瘤 有辅助诊断价值。
0 .9 1
0 .9 7
准确率 0 .9 5 0 .8 3 0 .8 4 0 .7 8
0 .9 1
0 .6 1
12
研究结果（3）
诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为100% 腹水血清总蛋白比值为100% 其他指标均不高于85%
A组中20例肝硬化腹水ຫໍສະໝຸດ Baidu治疗前后比较 SAAG无差异
13
各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的 准确率
3/8 0.38 1.00 0.62
8/8 1.00 1.00 1.00
SAAG
<11g/L 0/5
8/8 1.00 1.00 1.00
14
讨论（1）
国内外其他学者对SAAG的研究，所得 结果与本研究相一致 SAAG诊断腹水病因的准确率 文献报道 92-100% 本研究结果 95%
以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概 念，受多种因素影响，不能准确反映腹 水的病因
➢ 理想的肿瘤标志物应具有高敏感性及高特异性。 ➢ 目前公认诊断价值较高的标志物有AFP、 CEA 、CA19-
9 、CA50、CA125等.
17
良性腹水与癌性腹水
新的检测方法及肿瘤标志物，对良性与癌性腹 水的鉴别诊断取得重要进展
分为5类：
18
①酶学检查：LDH测定已广泛用于临床，如腹 水与血清LDH比值大于1时，应怀疑为癌肿， 但需排除血性腹水的影响。腹水淀粉酶同工酶 测定时，如唾液部分增加为主，则提示卵巢癌 及肺癌，如胰腺部分增加为主，则提示胰腺癌。 结核性腹膜炎腹水中腺苷脱氨酶（ADA）活性 显著增高，10倍于其他腹水和癌性腹水，因结 核性腹膜炎和癌性腹水有不少相似之处，因而 ADA活性测定对于它们的鉴别有重要意义。
7
SAAG的应用
高SAAG
低SAAG
11.1g/L
< 11.1g/L
漏出液
渗出液
8
SAAG测定注意事项
血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步 梯度是差值，而不是比率 一般测定一次即可，SAAG为10~11.1G/L
时需重复 补充白蛋白短时间内可能影响SAAG
9
本研究中比较的两种诊断方法（二）
19
②生化检查：纤维蛋白原衍生物中除其相关抗原外，尚有纤 维蛋白原或纤维蛋白原的α链分解产物F-3B相关抗原、交联和 非交联纤维蛋白（原）之比，检测这些指标对鉴别卵巢腹水 和肝硬化腹水均有重要意义。交联纤维蛋白衍生物在癌性腹 水中升高，可能是因为肿瘤细胞能够促进凝血和纤容，部分 来自肿瘤表面的纤维蛋白网，从而使其产量增加。腹水α1-酸 性糖蛋白（α1-AG）浓度在良性与癌性浆膜渗出液的差异非常 显著，癌性腹水中无一例低于0.39g/L，而良性渗出液有54% 病例低于此值。酸性可溶性蛋白（ASP）是α1-AG的主要成分 （占70%），肝癌ASP与血清ASP之比值为0.39加减0.29，两 者有显著差异，认为同时测定腹水与血清中ASP可有助于鉴别 诊断。
5
SAAG的概念
血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG
腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白
6
SAAG测定的意义
以SAAG 11.1g/L认为存在门脉 压
梯度< 11.1g/L为非门脉高压， 相关性好（r=0.73），准确性 可达97%
≥ 1 /3 5
4 0 0 IU /L
B组 2 7 /2 9 2 8 /2 9 2 4 /2 9 2 9 /2 9
2 6 /2 9
5 /2 9
敏感度 0 .9 3 0 .9 7 0 .8 3 1 .0 0
0 .9 0
0 .1 7
特异度 0 .9 7 0 .7 1 0 .8 6 0 .6 0
渗出液
Exudate
病因
炎症性、恶性肿瘤
外观
混浊
凝固性
常自行凝固
李氏试验
阳性
蛋白质定量 2.5g/dl
细菌
感染者可找到细菌
细胞数/mm3 > 500
漏出液 Transudate 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 < 2.5g/dl 无致病菌存在 < 100
4
血清-腹水白蛋白梯度
(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 在腹水鉴别诊断中的应用
11
各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹 水诊断的准确率
SAAG 腹水总蛋白 腹水白蛋白 腹水比重 腹水血清总 蛋白比值 腹水乳酸脱
氢酶
分界值 A 组 < 11 g /L 1 /3 5 ≥ 2 5 g /L 1 0 /3 5 ≥ 2 0 g /L 5 /3 5 ≥ 1 .0 1 8 1 4 /3 5
腹水的定义
正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间 及肠道蠕动时起润滑作用
任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积， 超过 200ml 时称为腹水
可视为一种特殊形式的水肿
1
腹水的实验室分类
外观：浆液性、化脓性、 血性、乳糜性、 胆汁性
渗出性、漏出性
2
腹水的病因
3
腹水的实验室分类
渗出液、漏出液的概念
新的以SAAG为标准的腹水分类方法
诊断标准： SAAG≥11g/L 为门脉高压相关性 SAAG<11g/L 为非门脉高压相关性
10
研究结果（2）
以SAAG ≥11g/L诊断门脉高压性腹水 准确率95% 敏感度93% 特异度97%
传统的渗漏出指标诊断的准确率： 腹水总蛋白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清总蛋白比值91%
分界值 A 组感 B 组感 敏感 特异 准确
染病例 染病例 度
度
率
n=5
腹 水 总 蛋 白 ≥ 25g/L 2/5
腹 水 白 蛋 白 ≥ 20g/L 3/5
腹 水 比 重 ≥ 1.018 3/5
腹水乳酸脱
≥
氢酶
0 /5 400IU /L
腹水血清总 蛋白比值
≥ 0.5
0 /5
n=8 8/8 1.00 0.60 0.85 7/8 0.88 0.40 0.69 8/8 1.00 0.40 0.77
15
腹水培养
推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包 括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要 每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源 的可能性，腹水PMN增多的患者在用 抗菌素治疗前需做血培养
即使腹水培养和血培养均阴性，腹水 PMN增多的患者也应被认为有SBP
16
标志物检测
➢ 肿瘤标志物是一类由恶性肿瘤细胞合成 、分泌并释放入 血液或体液中的生物活性物质，通过测定其含量对肿瘤 有辅助诊断价值。
0 .9 1
0 .9 7
准确率 0 .9 5 0 .8 3 0 .8 4 0 .7 8
0 .9 1
0 .6 1
12
研究结果（3）
诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为100% 腹水血清总蛋白比值为100% 其他指标均不高于85%
A组中20例肝硬化腹水ຫໍສະໝຸດ Baidu治疗前后比较 SAAG无差异
13
各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的 准确率
3/8 0.38 1.00 0.62
8/8 1.00 1.00 1.00
SAAG
<11g/L 0/5
8/8 1.00 1.00 1.00
14
讨论（1）
国内外其他学者对SAAG的研究，所得 结果与本研究相一致 SAAG诊断腹水病因的准确率 文献报道 92-100% 本研究结果 95%
以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概 念，受多种因素影响，不能准确反映腹 水的病因
➢ 理想的肿瘤标志物应具有高敏感性及高特异性。 ➢ 目前公认诊断价值较高的标志物有AFP、 CEA 、CA19-
9 、CA50、CA125等.
17
良性腹水与癌性腹水
新的检测方法及肿瘤标志物，对良性与癌性腹 水的鉴别诊断取得重要进展
分为5类：
18
①酶学检查：LDH测定已广泛用于临床，如腹 水与血清LDH比值大于1时，应怀疑为癌肿， 但需排除血性腹水的影响。腹水淀粉酶同工酶 测定时，如唾液部分增加为主，则提示卵巢癌 及肺癌，如胰腺部分增加为主，则提示胰腺癌。 结核性腹膜炎腹水中腺苷脱氨酶（ADA）活性 显著增高，10倍于其他腹水和癌性腹水，因结 核性腹膜炎和癌性腹水有不少相似之处，因而 ADA活性测定对于它们的鉴别有重要意义。
7
SAAG的应用
高SAAG
低SAAG
11.1g/L
< 11.1g/L
漏出液
渗出液
8
SAAG测定注意事项
血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步 梯度是差值，而不是比率 一般测定一次即可，SAAG为10~11.1G/L
时需重复 补充白蛋白短时间内可能影响SAAG
9
本研究中比较的两种诊断方法（二）
19
②生化检查：纤维蛋白原衍生物中除其相关抗原外，尚有纤 维蛋白原或纤维蛋白原的α链分解产物F-3B相关抗原、交联和 非交联纤维蛋白（原）之比，检测这些指标对鉴别卵巢腹水 和肝硬化腹水均有重要意义。交联纤维蛋白衍生物在癌性腹 水中升高，可能是因为肿瘤细胞能够促进凝血和纤容，部分 来自肿瘤表面的纤维蛋白网，从而使其产量增加。腹水α1-酸 性糖蛋白（α1-AG）浓度在良性与癌性浆膜渗出液的差异非常 显著，癌性腹水中无一例低于0.39g/L，而良性渗出液有54% 病例低于此值。酸性可溶性蛋白（ASP）是α1-AG的主要成分 （占70%），肝癌ASP与血清ASP之比值为0.39加减0.29，两 者有显著差异，认为同时测定腹水与血清中ASP可有助于鉴别 诊断。
5
SAAG的概念
血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG
腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白
6
SAAG测定的意义
以SAAG 11.1g/L认为存在门脉 压
梯度< 11.1g/L为非门脉高压， 相关性好（r=0.73），准确性 可达97%