甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识

中国实用外科杂志2015年7月第35卷第7期

指南与共识文章编号：1005-2208（2015）07-0731-06

DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.07.11

甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识

中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会

中图分类号：R6文献标志码：C

【关键词】甲状腺；甲状旁腺

Keywords thyroid；parathyroid glands

甲状腺癌是全球范围内发病率上升最快的实体恶性肿

瘤。2012年，甲状腺癌发病率已列韩国女性恶性肿瘤的第

1位［1］，在我国列第4位［2］。甲状腺癌最常见的病理类型为

乳头状癌，约占所有甲状腺癌的80%～85%。甲状腺乳头

状癌早期较易出现淋巴结转移，文献报道其颈部淋巴结转

移率约为21%～90%［3-5］。多数学者认为中央区为甲状腺

癌淋巴结转移的第1站，即前哨淋巴结［6-7］。目前，手术是

甲状腺癌的首选治疗方式。其中，甲状腺全切除及中央区

淋巴结清扫已成为甲状腺癌最常用的手术治疗方式。主

要的手术并发症是喉返神经及甲状旁腺损伤。神经监测

仪的临床应用，对术中喉返神经的寻找和功能保护起到了

积极作用。甲状旁腺损伤导致的术后甲状旁腺功能低下

仍然是困扰甲状腺外科医师的难题。甲状旁腺损伤主要包括挫伤、血供障碍及误切。文献报道甲状腺术后暂时性和永久性甲状旁腺功能低下的发生率分别为14%～60%和4%～11%［8-15］。一项研究显示，暂时性与永久性甲状旁腺功能低下的发生率，在甲状腺全切除术后分别为27.7%和6.3%，在甲状腺全切除及单侧中央区淋巴结清扫术后分别为36.1%和7.0%，在甲状腺全切除及双侧中央区淋巴结清扫术后分别为51.9%和16.2%［16］。暂时性甲状旁腺功能低下会造成一过性低钙症状，但对病人生活质量不会造成大的影响；而永久性甲状旁腺功能低下则会造成永久性的低钙症状，多以手足麻木和四肢抽搐为表现，严重影响病人的生活质量，并成为产生医疗纠纷的主要因素。因此，应重视甲状腺手术中甲状旁腺的保护。

为提高甲状腺手术安全性及有效性，进一步降低术后甲状旁腺功能低下的发生率，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（CTA）组织国内甲状腺外科部分专家制定《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》。本共识适用于所有甲状腺开放手术及内镜手术。推荐分级见表1。

1甲状旁腺的应用解剖、生理功能及分型

1.1甲状旁腺的应用解剖甲状旁腺为内分泌腺，多数为

扁椭圆形小体，活体呈棕黄色，犹如米粒或似压扁的黄豆，直径约3～6mm，外有薄层的结缔组织膜包裹。甲状旁腺的数目不定，文献报道约48%～62%中国人具有4枚，但也可出现多于或少于4枚的变异，甚至有学者报道约15%中国人仅有2枚甲状旁腺［17-18］。多数甲状旁腺紧密附于甲状腺左、右两叶背面，常位于甲状腺固有被膜和外科被膜间的纤维囊内。上位甲状旁腺的位置较恒定，85%集中在以甲状软骨下角为圆心、半径为1cm的区域内。下位甲状旁腺的位置变异较大，半数以上位于甲状腺后缘中下1/3交界范围，其余可位于甲状腺前面、胸腺内、纵膈内或甲状腺实质内。大多数甲状旁腺都具有独立的甲状旁腺动脉，上位甲状旁腺的血液供应通常有3种来源：（1）甲状腺上动脉后支，为最主要的动脉血供来源；（2）甲状腺上、下动脉的吻合支；（3）甲状腺最下动脉及喉部、气管、食管等处动脉。下位甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉。营养上、下位甲状旁腺的血供是由甲状腺上、下动脉在进入甲状腺组织前发出。因此，为了保证甲状旁腺的血供，应紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的3级终末血管，而不应该结扎甲状腺上、下动脉的主干。

推荐1：为有效保留甲状旁腺的血供，应紧贴甲状腺固有被膜正确处理甲状腺上、下动脉（推荐等级：A）

1.2甲状旁腺的生理功能甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH），其主要靶器官为骨和肾，对肠道也有间接作用。

通信作者：朱精强，E-mail：zjg-wkys@

表1推荐分级

强度分级推荐强度涵义

A

B

C

D

E

F

I

强力推荐。循证证据肯定，能够改善预后，利大于弊

推荐。循证证据良好，能够改善预后，利大于弊

推荐。基于专家意见

反对推荐。基于专家意见

反对推荐。循证证据良好，不能改善预后或对于预后

弊大于利

强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善预后或对于

预后弊大于利

不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对的循证证

据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评估

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中国实用外科杂志2015年7月第35卷第7期

PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。通过作用于破骨细胞，使骨钙溶解释放入血，升高血钙、血磷浓度。当血钙、血磷浓度超过肾阈时，便从尿液排出，导致高尿钙及高尿磷。PTH同时可抑制肾小管对磷的重吸收，使尿磷增加、血磷降低。因此，若术后发生甲状旁腺功能低下时，可出现低钙高磷血症，导致肢体麻木甚至抽搐。一般情况下，原位保留1枚及1枚以上具有良好血供的甲状旁腺，术后几乎不会发生严重的永久性甲状旁腺功能低下［19］。因此，甲状腺手术中保护甲状旁腺的总策略应遵循“1+X”原则。“1”即对于发现的每一枚甲状旁腺都应该当做惟一（最后）1枚甲状旁腺对待，认真解剖，仔细保护；另一意思是在每一例甲状腺手术中至少要确切辨认一枚甲状旁腺。“X”即手术中应努力保护更多的甲状旁腺。因为不知道病人有多少枚甲状旁腺，更不知道哪一枚甲状旁腺在发挥主要功能。同时，由于病人可能只有2枚甲状旁腺，且可能位于同侧。因此，即使只涉及一侧甲状腺手术，也应重视甲状旁腺的保护。

推荐2：甲状腺手术中应遵循“1+X”原则保护甲状旁腺（推荐等级：C）

推荐3：每例甲状腺手术最好能原位保留至少1枚具有良好血供的甲状旁腺（推荐等级：A）

1.3甲状旁腺的分型朱精强等根据甲状旁腺与甲状腺的位置关系及原位保留的难易程度将甲状旁腺分为A、B 两型（图1）。A型为紧密型，即甲状旁腺与甲状腺的关系紧密、相对较难原位保留。其中又分为3个亚型。A1型，甲状旁腺与甲状腺表面平面相贴（图2a）；A2型，甲状旁腺部分或完全嵌入甲状腺内，但是位于甲状腺固有被膜外（图2b）；A3型，甲状旁腺完全位于甲状腺组织内（图2c），与A2型的区别是在甲状腺固有被膜内。B型为非紧密型，即甲状旁腺与甲状腺之间有自然间隙，比较容易原位保留。也分为3个亚型。B1型，甲状腺周围型（图2d），即除了B2及B3型的所有B型；B2型，胸腺内型（图2e），即甲状旁腺位于胸腺内；B3型，由胸腺或纵隔的血管供血者（图2f）。因此，从理论上讲，B型比A型更容易原位保留，A1型比A2型可能更容易原位保留，A3型不可能原位保留。

推荐4：甲状旁腺分型有利于甲状旁腺的统计及交流，也有利于判断原位保留甲状旁腺的难易程度。从理论上讲，B型比A型更容易原位保留，A1型比A2型可能更容易原位保留，A3型是不可能原位保留（推荐等级：C

）

a.A1型

b.A2型

c.A3型

d.B1型

e.B2型

f.B3型白色箭头所示为甲状旁腺

图2

甲状旁腺分型

图1各型甲状旁腺位置示意图·

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