健康史采集

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婚育史： 月经史：初潮的年龄、月经周期、经期天数、经血的 量和色、经期症状、末次月经日期、闭经日期、绝 经年龄。
初潮年龄 行经期（天） 末次月经时间(LMP)或绝经 年龄 月经周期（天）
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婚育史 生育史 系统回顾：是避免再问珍重忽略或遗漏的
除现病以外的其他各系统的疾病。主要内 容：头颅五官、呼吸、笑话、泌尿生殖、 心血管、内分泌、造血、神经等各大系统。
主诉：患者感觉最主要、最明显的症状或 体征。如：发热、右下腹疼痛2h或多饮多 食多尿1年。
现病史：包括起病情况与患病时间、主要 症状的特点、病情的发展与演变、伴随症 状、治疗和护理经过
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个人史： 社会经历 职业及工作经历 习惯及爱好
家族史：家庭成员的健康与疾病情况，特 别应询问是否有与患者同样的疾病，若在 几个成员或几代人中皆有同样疾病发生， 则表明有家族史。
评估者在非正式场合与评估对象随意而自然的交 谈称为非正式交谈，可了解评估对象的心理反应。 交谈的效果取决于交谈双方相互信任的程度。
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第二节健康史采集的内容
基本资料 主诉 现病史 既往健康史 个人史 家族史 婚育史 系统回顾 精神状态
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基本资料：包括姓名、性别、年龄、民族 文化程度等
3、建立相互信任的人际关系 同情心、爱心、细心、耐心 着重注意：准时赴约，尊重评估对象的
隐私权、称呼。
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4、随着评估对象会谈的思路进行交流 注意提问的先后顺序，不宜过早提出敏感问 题，以免造成交流中断。
5采取非判断性及评估对象接受的态度 如：别担心，没什莫大问题或没问题，一切 都会好的。
急诊科：李娟
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第一节 健康史采集方法
会谈：是收集健康史的最重要手段 身体评估：基本方法包括视诊、触诊、叩
诊、听诊、嗅诊
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健康资料 主观资料：交谈所获得的资料 客观资料：视、触、叩、听、嗅、实验室或 机械检查所获得的资料
主要来源：评估对象本人，其次是评估对 象的家庭成员、关系密切者、事件目击者、 相关的卫生保健人员、健康记录或病历
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评估资料应尽量询问评估对象本人，对于重症、 意识不清者可由亲属代替。
对心理社会方面的评估资料，பைடு நூலகம்抱偏见，客观的 予以记录。
尊重评估对象的隐私权，尽量回避评估对象不愿 意提出的问题。不愿意讲的内容，不要追问。
若病情危急，为争取时间，重点应放在对目前主 要问题的评估，而且要边评估边抢救。
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会谈的技巧
1、准备阶段 环境：安排舒适、安静的交谈环境，避免
干扰。 时机：一般在患者入院事项安排就绪后进
行交流。 交谈内容准备：事先考虑好重点内容避免
遗漏。
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2、起始阶段
有礼貌的称呼评估对象 自我介绍 先进性一般性交谈 有关说明：应向评估对象介绍会谈的目的
及所需大概时间，并确保其隐私受到保护， 消除顾虑。
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会谈的注意事项
调查收集资料的关键在于取得评估对象的 信任，护士高雅的气质、和蔼的态度、良 好的语言修养是取得信任的首要条件。
正确应用人际交往与沟通技巧，语言要通 俗易懂，问题要具体、简单明了，避免使 用医学术语，如：“里急后重”、“端坐 呼吸”。
对外观异常者不显露惊奇，对难以相处的 护理对象不厌烦，对评估对象的错误观点 不直接批判。
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会谈
会谈的原则 1⒈、合理安排会谈时间 :整个会谈的时间不应 太长，以免增加评估对象的疲劳程度。如： 我想花些时间与您谈一谈有关您的健康状 况 ，不知现在的时间是否合适？
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2、采取尊敬的态度 不要强迫评估对象回答问题，如果是非常 重要的资料，须仔细解释问题的必要性， 以免评估对象反感
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