鼻咽癌的放疗

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（四）远地转移的临床表现
鼻咽癌血行转移多见，在死亡患 者中有一半或半数以上伴远处转移， 以骨转移多见，尤其是扁骨转移。其 次是肺转移、肝转移，脑转移不到１ ％，偶见骨髓转移。
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六、诊断
1、鼻咽后鼻镜检查或（和）纤 维内镜检查 2、活组织病理检查 3、血清免疫学检查 4、影像学检查
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• 检查：肿物好发 于鼻咽顶、鼻咽 后壁或咽隐窝， 呈菜花状、结节 状或溃疡状。颈 部可及淋巴肿大。
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三、解剖和淋巴引流
（一）解剖结构
鼻咽腔：位于头颅正中约２╳ ３╳ ４cm的六 壁空腔，适在颅底蝶骨体下方，软腭、口咽 上方，鼻后孔后方，1、2颈椎（环枢椎）前 方。故鼻咽肿瘤可通过上述结构上进颅底、 颅内，下延及口咽，前进入鼻腔、副鼻窦， 后侵蚀椎体，两侧可及内耳→ 外耳及咽旁间 隙、颞下窝。
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鼻咽癌的放射治疗
周光华
解放军163医院肿瘤科主任 广州军区放射治疗中心主任 湖南省放疗学会副主任委员 主任医师、硕士生导师
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鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma ） 是我国最常见的恶性肿瘤之一，尤以中南 方各省发病率更高。鼻咽癌易广泛侵犯邻 近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通 过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和 肺等。其临床表现复杂多变，极易被患者 忽略或被医生误诊。放射治疗 （radiotherapy）是目前最有效的治疗手段。 放疗后5年生存率为34%~53%，早期病变 可达60%~80%。
• 发现肿物，应进 行活检、鼻咽部 CT、EB病毒血 清学检查。
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七、鉴别诊断
1、腺样增殖体 2、鼻咽结核 3、纤维血管瘤 4、肉芽性病变 5、脊索癌 6、颅咽管癌
7、垂体腺瘤
8、淋巴结炎 9、恶性淋巴瘤
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八、鼻咽癌2008分期方案及临床分期
T分期 T1 局限于鼻咽 T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙 T3 侵犯颅底、翼内肌 T4 侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、 颅内（海绵窦、脑膜等） N分期 N0 影像学及体检无淋巴结转移证据 N1a 咽后淋巴结转移 N1b 单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径 ≤3 cm N2 双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞ 3 cm，或淋巴结包膜外侵犯 N3 Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移 M分期 M0 无远处转移 M1 有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）
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（三）淋巴结转移的临床表现
鼻咽癌颈淋巴结转移多见，以颈部肿块 为首发症状者占40%，初诊时上颈部有肿块 者达60%~80%。上颈淋巴结肿大时可能伴有 后组脑神经（第Ⅸ至Ⅻ对脑神经 ）及交感神 经麻痹的症状，严重者有一侧头颈疼、突发 性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦压迫过敏综合 征）。晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结 转移。后者表现为持续性高热、白细胞可升 高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。
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颅神经受侵的症状和体征
颅神经 Ⅰ 受侵的症状和体征 嗅觉下降或消失 发生频数％ 0 2.8 7.0 6.0 27.4 16.8 2.1 0.3 14.9 9.3 1.7 15.5
Ⅱ 单侧失明 Ⅲ 眼球除能向外及外下侧运动外，处于固定状态伴眼睑下垂 Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ 眼球向外下运动障碍 感觉过敏 → 麻木 复视、外展运动障碍 额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅 神经性耳聋、眩晕 舌后1/3麻木，软腭弓下陷，吞咽障碍 喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫， 外耳道及耳屏感觉异常 斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力 舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧
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一、鼻咽癌的流行病学
• 有地区性、种族差异及家族高发倾向，流行病 学调查提示，鼻咽癌的发生与遗传倾向和环境 致癌因素可能有关，发病个体可能有遗传易感 性。
• 有性别差异。男多于女。 2.4~2.8:1
• 发病年龄自3岁至86岁，以30-60岁多见
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中国鼻咽癌的分布
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二、鼻咽癌病因研究
鼻咽癌的病因尚未完全明确，可能相关的因 素如下： １、血缘因素 2、ＥＢ病毒感染 3、化学因素
咽旁间隙(咽侧间隙、翼咽或咽翼间隙)
• 位置：位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间， 呈倒立的锥体形。
• 境界：
• • • • 上达颅底； 下至舌骨平面； 前界为翼下颌韧带； 后界为椎前筋膜的外侧 份； • 舌骨舌肌将它与下颌下 腺及其鞘分开。
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咽旁间隙
图1-1
咽旁间隙横断面
图1-2
咽旁间隙矢状面
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（二）脑神经损害的临床表现
在确诊时有33.9%的患者有脑神经损害的表现。临 床上常多对脑神经相继或同时受累及，其中三叉神经、 展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。因鼻咽癌 扩展的范围不同而产生不同的临床综合征，主要有： 1.岩蝶综合征(Ⅵ+Ⅲ、Ⅴ1、2、Ⅳ、Ⅱ) 2.垂体蝶骨综合征(Ⅱ+Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1) 3.眶上裂综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、 Ⅴ1) 4.眶尖综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、 Ⅴ1+Ⅱ) 5.颈静脉孔综合征(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ) 6.舌下神经孔综合征(Ⅻ)
1979年国内病理类型：
高分化鳞癌（占不到10%） 低分化鳞癌（占85~90%）
2003年国际病理分型： 1、非角化型癌 2、角化型鳞状细胞癌 3、基底细胞样鳞状细胞癌
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未分化癌（约占5%）
其他类型的癌（占5%左右）
五、临床表现
（一）原发癌引起的临床表现
1、涕血或鼻出血 占初发症状的23.2%，确诊 时 73.7%有此症状。 2、耳鸣 占首发症状的19.8%，确诊时62.6%有 此症 状。 3、听力减退 初诊时占14.1%，确诊时占49.9%。 4、鼻塞 占初发症状的15.9%，确诊时占48%。 5、头疼 初发时26.9%有头疼，确诊时占48%。
（二）淋巴引流
鼻咽部淋巴引流丰富，左右交叉，是组成韦氏环 （Woedeyes）的一部分，顺流而下引流到：见图2。
1、上颈深淋巴结
2、颈中下组
3、锁骨上、下及切迹上
淋巴结
4、逆流可到耳前、颊部、
颌下、颏下淋巴结
图２ 鼻咽癌颈淋巴结转移体表部位示意图 9
四、大体类型及病理类型
结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见； 菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血； 溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见； 粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤 表面有正常粘膜覆盖；