慢乙肝特殊人群抗病毒治疗优秀课件
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慢乙肝特殊人群抗 病毒治疗
慢性乙型肝炎的特殊患者
HBV相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以 及肝细胞癌患者；
处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊 娠患者；
合并其他疾病状态的患者：合并其他病毒感染、合并肾脏 疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑 制剂或细胞毒药物治疗的患者；
可以考虑拉米夫定+阿德福韦酯预防性治疗 肝移植后至少12个月后，用阿德福韦酯替代免疫球
蛋白可提供高度安全及有效的预防 肝移植后至少12月后，只有低危患者才能考虑换成
拉米夫定单药治疗
原发性肝癌患者抗病毒治疗
HBV相关HCC患者抗病毒治疗应综合患者 ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以及肾 功能等因素决定治疗方案
核苷（酸）类似物用于急性、亚急性肝衰竭患者： 指征：HBaAg阳性或HBV DNA阳性 抗病毒治疗应持续至HBsAg血清学转换 建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物
核苷（酸）类似物用于慢加急性、慢性肝衰竭 HBV DNA阳性即可考虑抗病毒治疗 需肝移植患者：HBsAg或HBV DNA阳性 建议应用抑制病毒迅速的核苷（酸）类似物
不建议应用IFN：普通IFN与Peg-IFN
不推荐IFN用于失代偿肝硬化患者
Lok ASF. Hepatology. 2009.
LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者
双盲治疗
替比夫定600 mg + 安慰剂
筛选
拉米夫定 100 mg + 安慰剂
Days -35 to -4
52 周
n = 116
n = 116
抗病毒治疗首选IFN 不能耐受患者选NA
原发性肝癌患者应用干扰素治疗后降低 患者2年病死率
620例患者Meta分析 病毒性肝炎肝细胞癌患者采用治愈性治疗
P<0.001 2年病死率比较（29.6%﹠45.0%）
Breitenstein S , et al. Br J Surg. 2009
原发性肝癌患者应用干扰素治疗后降低 肿瘤复发率
慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗
HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移 植以及肝细胞癌患者的治疗
HBV相关失代偿肝硬化患者
定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者 抗病毒指征：HBV DNA 高于检测下限 治疗疗程：较长，终生治疗 药物：核苷（酸）类似物：LAM、ADV、LdT与ETV
FDA推荐治疗：普通IFN-α（2-17岁）、LAM（2-17 岁）与ADV（12-17岁）
IFN-α推荐剂量为每周3次，每次6 MIU/m2体表面积， 最大可达每次10 MIU/m2体表面积
LAM推荐剂量为3 mg/（kg·d），最大剂量为100 mg/d
ADV治疗年龄12-17岁儿童患者的推荐剂量与用法与 成年患者相同
620例患者Meta分析 病毒性肝炎肝硬化患者采用治愈性治疗
P=0.013 肿瘤复发率比较（57.9%﹠65.8%）
Breitenstein S , et al. Br J Surg. 2009
小结1
处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患 者、儿童患者与妊娠患者的治疗
老年慢性乙型肝炎患者
儿童患者的治疗
2. 设计：安慰剂对照 2~7岁：0.3mg/kg/d 7~12岁：0.25mg/kg/d 双盲治疗48周 12~18岁：10mg/d
p=0.6866 54
44
p=0.7291
5பைடு நூலகம் 50
30
20
10
0 HBV DNA
HBV DNA
ALT复常
<300copies/mL <4 log10copies/mL
p=0.4753 39
29
病毒学突破
LDT LAM
Preliminary analysis – confidential - Data on file
儿童患者-LAM
疗效指标： 1. 主要疗效指标： 病毒学应答：HBV DNA低于检测下限并HBeAg
（-） 2. 次要疗效指标： HBeAg血清学转换，HBV DNA低于检测下限，
ALT复常
Jonas MM, et al. N Engl J Med. 2002
儿童患者-ADV
1. 入组： age: 2-18. HBsAg（+），HBeAg（+）， HBV DNA> 5 log, ALT> 1.5ULN, 肌酐清除率> 80ml/min.
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
2009.AASLD. Poster 048
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
2009.AASLD. Poster 048
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
2009.AASLD. Poster 048
HBV相关失代偿肝硬化患者
104 周
共随访4个月
▪ 目的 评估替比夫定vs拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效
Preliminary analysis – confidential - Data on file
LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者
195例患者治疗104周
患者％
70
p=0.615
60
50
47
40
36
HBV相关肝移植患者的治 疗
APASL指南 肝移植前治疗建议
在所有列为移植对象并已经检测到HBV DNA 相关性患者应在肝移植前开始核苷（酸） 类似物治疗
这可以挽救需要肝脏移植的患者并减少移植后复发
APASL指南 肝移植前治疗建议
拉米夫定加低剂量免疫球蛋白（400-800 u， 肌注/天，共一周，随后每月用400-800 u 长期维持）可安全有效地预防HBV再感染
IFN治疗儿童肝炎患者
张鸿飞. 临床肝胆病杂志. 2004
儿童患者-LAM
入选标准: 1. HBsAg阳性>6个月 2. HBeAg（+），抗HBe（-） 3. ALT>1.3 ULN 4. HBV DNA> 0.7meq/ml
Jonas MM, et al. N Engl J Med. 2002
定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者 抗病毒指证：HBV DNA 高于检测下限 治疗疗程：较长，终生治疗 药物：核苷（酸）类似物：LAM、ADV、LdT与
ETV不建议应用IFN：普通IFN与Peg-IFN 需要注意的问题：耐药，监测肾功能，肌酸激酶
与乳酸酸中毒情况
HBV相关肝衰竭患者的治疗
慢性乙型肝炎的特殊患者
HBV相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以 及肝细胞癌患者；
处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊 娠患者；
合并其他疾病状态的患者：合并其他病毒感染、合并肾脏 疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑 制剂或细胞毒药物治疗的患者；
可以考虑拉米夫定+阿德福韦酯预防性治疗 肝移植后至少12个月后，用阿德福韦酯替代免疫球
蛋白可提供高度安全及有效的预防 肝移植后至少12月后，只有低危患者才能考虑换成
拉米夫定单药治疗
原发性肝癌患者抗病毒治疗
HBV相关HCC患者抗病毒治疗应综合患者 ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以及肾 功能等因素决定治疗方案
核苷（酸）类似物用于急性、亚急性肝衰竭患者： 指征：HBaAg阳性或HBV DNA阳性 抗病毒治疗应持续至HBsAg血清学转换 建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物
核苷（酸）类似物用于慢加急性、慢性肝衰竭 HBV DNA阳性即可考虑抗病毒治疗 需肝移植患者：HBsAg或HBV DNA阳性 建议应用抑制病毒迅速的核苷（酸）类似物
不建议应用IFN：普通IFN与Peg-IFN
不推荐IFN用于失代偿肝硬化患者
Lok ASF. Hepatology. 2009.
LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者
双盲治疗
替比夫定600 mg + 安慰剂
筛选
拉米夫定 100 mg + 安慰剂
Days -35 to -4
52 周
n = 116
n = 116
抗病毒治疗首选IFN 不能耐受患者选NA
原发性肝癌患者应用干扰素治疗后降低 患者2年病死率
620例患者Meta分析 病毒性肝炎肝细胞癌患者采用治愈性治疗
P<0.001 2年病死率比较（29.6%﹠45.0%）
Breitenstein S , et al. Br J Surg. 2009
原发性肝癌患者应用干扰素治疗后降低 肿瘤复发率
慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗
HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移 植以及肝细胞癌患者的治疗
HBV相关失代偿肝硬化患者
定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者 抗病毒指征：HBV DNA 高于检测下限 治疗疗程：较长，终生治疗 药物：核苷（酸）类似物：LAM、ADV、LdT与ETV
FDA推荐治疗：普通IFN-α（2-17岁）、LAM（2-17 岁）与ADV（12-17岁）
IFN-α推荐剂量为每周3次，每次6 MIU/m2体表面积， 最大可达每次10 MIU/m2体表面积
LAM推荐剂量为3 mg/（kg·d），最大剂量为100 mg/d
ADV治疗年龄12-17岁儿童患者的推荐剂量与用法与 成年患者相同
620例患者Meta分析 病毒性肝炎肝硬化患者采用治愈性治疗
P=0.013 肿瘤复发率比较（57.9%﹠65.8%）
Breitenstein S , et al. Br J Surg. 2009
小结1
处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患 者、儿童患者与妊娠患者的治疗
老年慢性乙型肝炎患者
儿童患者的治疗
2. 设计：安慰剂对照 2~7岁：0.3mg/kg/d 7~12岁：0.25mg/kg/d 双盲治疗48周 12~18岁：10mg/d
p=0.6866 54
44
p=0.7291
5பைடு நூலகம் 50
30
20
10
0 HBV DNA
HBV DNA
ALT复常
<300copies/mL <4 log10copies/mL
p=0.4753 39
29
病毒学突破
LDT LAM
Preliminary analysis – confidential - Data on file
儿童患者-LAM
疗效指标： 1. 主要疗效指标： 病毒学应答：HBV DNA低于检测下限并HBeAg
（-） 2. 次要疗效指标： HBeAg血清学转换，HBV DNA低于检测下限，
ALT复常
Jonas MM, et al. N Engl J Med. 2002
儿童患者-ADV
1. 入组： age: 2-18. HBsAg（+），HBeAg（+）， HBV DNA> 5 log, ALT> 1.5ULN, 肌酐清除率> 80ml/min.
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
2009.AASLD. Poster 048
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
2009.AASLD. Poster 048
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
2009.AASLD. Poster 048
HBV相关失代偿肝硬化患者
104 周
共随访4个月
▪ 目的 评估替比夫定vs拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效
Preliminary analysis – confidential - Data on file
LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者
195例患者治疗104周
患者％
70
p=0.615
60
50
47
40
36
HBV相关肝移植患者的治 疗
APASL指南 肝移植前治疗建议
在所有列为移植对象并已经检测到HBV DNA 相关性患者应在肝移植前开始核苷（酸） 类似物治疗
这可以挽救需要肝脏移植的患者并减少移植后复发
APASL指南 肝移植前治疗建议
拉米夫定加低剂量免疫球蛋白（400-800 u， 肌注/天，共一周，随后每月用400-800 u 长期维持）可安全有效地预防HBV再感染
IFN治疗儿童肝炎患者
张鸿飞. 临床肝胆病杂志. 2004
儿童患者-LAM
入选标准: 1. HBsAg阳性>6个月 2. HBeAg（+），抗HBe（-） 3. ALT>1.3 ULN 4. HBV DNA> 0.7meq/ml
Jonas MM, et al. N Engl J Med. 2002
定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者 抗病毒指证：HBV DNA 高于检测下限 治疗疗程：较长，终生治疗 药物：核苷（酸）类似物：LAM、ADV、LdT与
ETV不建议应用IFN：普通IFN与Peg-IFN 需要注意的问题：耐药，监测肾功能，肌酸激酶
与乳酸酸中毒情况
HBV相关肝衰竭患者的治疗