【医学PPT课件】急性脑梗死溶栓和血管内治疗

TREVO
Neurology 79 (Suppl 1) September 25, 2012
多模式动脉内血管再通证据
EKOS MERCI Multi- Penumbra SARIS Merci
Solitaire等
病人数,n
14
141
164
125
20
141
基线NIHSS
18
20
19
18
14
18
再通率, %
EPITHET
IST-3
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2005 2005 2006 2007 2008
2009 2010 2012 2013
美国FDA批准
STARS(美国)
加拿大批准 德国批准 全欧洲EMEA批准
TAAIS(澳洲)
SITS-ISTR SITS-MOST(欧盟) CASES(加拿大)
轻度或快速改善的卒中患者，在适当选择 后可考虑予静脉溶栓
伴大动脉闭塞的轻度或快速改善型 卒中患者，发生早期神经功能恶化 的比例达到38%
Qualified for intravenous rTPA with considerable examination within 3-4.5h
静脉溶栓患者预后量化预测-Dragon评分
--
20.5
2013 AHA/ASA 《急性缺血性卒中早期治疗指南》
血管内治疗
Ⅰ/C
动脉溶栓需在有资质和经验的卒中中心进行
Ⅰ/A
支架取栓器（Solitaire/Trevo）疗效优于螺 旋取栓器（Merci）
Ⅱa/B 单用机械取栓或与药物溶栓联用是合理的
Ⅱb/B 有静脉溶栓禁忌证患者,使用动脉溶栓或机械 取栓是合理的选择
希望～失望～桥接治疗？
急性期动脉溶栓的优势
➢ 增加血栓局部药物浓度 ➢ 同时实施导丝或导管碎栓 ➢ 透视下确认血管再通 ➢ 可联合其他治疗方法 (器械
取栓等) ➢ 再通率高于静脉溶栓
Neurology. 2012 Sep 25;79(13 Suppl 1):S119-25
Stroke. 2009, 40(7):2611-2
时间的重要性
➢ 近期一项58353例静脉溶栓患者的回顾性队 列研究提示： 在4.5h时间窗内，发病到治 疗的时间（OTT）每降低15分钟，在院死亡 率降低4%，症状性出血风险降低4%，步行 离院率增加3%
JAMA. 2013 Jun 19;309(23):2480-8
➢ 时间窗延长会降低医生和患者的时间紧迫感， 导致OTT延误，如果OTT延误因此超过8分 钟，就会抵消群体获益
相对禁忌症、围手术期管理和疗效评估
2013急性脑梗死血管内治疗的新挑战
New Challenges of Endovascular Management （2013）
➢ IMS-III
➢ SYNTHESIS Expansion
➢ MR-RESCUE
2013急性脑梗死血管内治疗的新挑战
IMS百度文库III
基于CT和MRI成像的两种Dragon评分 在预测患者预后方面准确率大体相当
Neurology. 2012 Feb 7;78(6):427-32 Stroke. 2013 May;44(5):1323-8.
静脉溶栓后症状性出血风险的量化预测
sICH发生率：4.8%
Stroke. 2012, Sep;43:2293-9
IST-3研究对现有指南的时窗和年龄限制 提出挑战
治疗时间窗延长至6h后
短期（7天）的神经功能恶化以及死亡率显著增加
中长期（6,18个月）死亡率无显著差异
中长期（6,18个月）神经功能明显改善
80岁以上患者获益并未降低
Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2352-63 Lancet neurology. 2013 in press
Stroke. 2013. 44(3): 870-947
2014年中华医学会神经病学分会神经 血管介入协作组《中国急性缺血性卒
中早期血管内介入诊疗指南》
1. 动脉溶栓、动-静脉桥接 2. 机械取栓、碎栓 3. 急性期颅内血管成形及支架置入术 4. 急性期颅外血管成形术及支架置入术 5. 急性缺血性卒中早期血管内介入治疗适应证、
急性期动脉溶栓证据
➢ 动脉溶栓可提高再通率，改善预后。sICH增加，
但不增加死亡率
Stroke. 2010;41:932-937
多模式动脉内机械血管再通
➢ 微导丝、微导管碎栓 ➢ 栓子切除 ➢ 吸栓装置 ➢ 球囊成型和支架 ➢ 支架样取栓器
几种常用血管内再通器械
支架样取栓器械
Solitaire
急性脑梗死血管再通策略
急性脑梗死静脉溶栓的循证之路
Evidence-based Intravenous Thrombolysis
NINDS(美国）
Pool analysis of NINDS/
Updated pool analysis
ECASS/ATLANTIS ECASS III
ECASS II(欧洲/大洋洲) ATLANTIS
57
48
68
82
100
86
➢ sICH, % 再通1率4 明显7.8 提高9和.8 尽早11.2再通非5 常重-要-
➢ asICH, % 出现-血- 管再27.7通与3临0.5 床转16.8归不匹10 配现-象-
3月良好转归, % 43
27.7
36
25
45
55
3月死亡率, %
36
43.5
34
32.8
Stroke. 2012 Nov;43(11):2992-7
静脉溶栓存在的问题
➢ 适合溶栓患者仍然较少 ➢ 患者整体获益不高 ➢ 大血管闭塞再通率低
J Intern Med. 2010;267:209-19.
IVT总结
20年历史，效果肯定 证据充分，获益偏低
急性脑梗死早期血管内治疗
➢ 急性期动脉溶栓 ➢ 多模式动脉内机械血管再通 ➢ 其他血管内辅助治疗方式
➢ 计划招募900名患者，以2:1随机分桥接溶栓治疗与标 准治疗组，两组均在卒中3h内接受治疗
静脉溶栓的最新进展（2012-2013）
Latest Progress of Intravenous Thrombolysis
IST-3研究结果公布，挑战现有时窗和年龄限制 对轻度或快速改善的卒中患者的溶栓态度转变 对溶栓效果/症状性出血的量化风险评估 对“时间就是大脑”这一概念的再度强调