护理不良事件分析与整改措施

整改措施
7、科室新的护理器材、新物品越来越多，护士长在使 用前应有一个详细的说明书，以及进行规范化的培训， 保证效果。 8、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、 护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互补” 型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其 家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利， 主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话， 多走一步路，就会防止不良事件的发生。
事件类型 医嘱漏执行 例数 2 比率 22.2%
输液相关事件 输血操作事件
跌倒 患者投诉 压疮 腕带过敏 合计
2 1
1 1 1 1 9
22.2% 11.1%
11.1% 11.1% 11.1% 11.1% 100%
事件类型图表分析
分类比
1 2 1 医嘱漏执行 输液相关事件 输血操作事件 跌倒 1 2 1 1 患者投诉 压疮 腕带过敏
案例7：腕带过敏及压迫引起红肿、压痕
患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕，遂报告 医生，及时解除压迫，应用抗过敏药膏外敷，每日2次， 更换另一种腕带。向家属解释取得谅解，第二天红肿处皮 肤恢复正常。
原因分析： 1、患儿属过敏体质，对腕带材料过敏。 2、患儿肥胖，佩戴腕带过紧，造成压痕。 3、责任护士观察不仔细，未及时发现局部皮肤改变。
1、输血操作未严格执行操作规范。 2、护士长未强化操作规范的培训。
案例5：脑梗塞患者下床跌倒
患者有头晕症状，输液过程中下床站起时头晕加重，跌 倒在床边，口唇碰撞地面破裂出血，导致输液器针头处断 裂。护士立即赶到患者身边，给予拔除输液针，更换部位 进行注射，口唇破裂处换药。 原因分析： 1、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足， 无防范意识。 2、护理人员责任心不够，巡视不及时。 3、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
案例8：患者投诉护士服务态度欠佳
患者女性，来院肌肉注射要求在单独注射室操作，因条件问 题未能满足其要求，投诉值班护士服务态度欠佳。 原因分析： 1、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。 2、护士服务观念、服务意识消极，工作缺乏热情，与患者缺乏交
流，不能尊重和理解患者需求。
3、区域布局不合理。
整改措施
案例3、双头输液器开关不紧，两瓶液体同时滴注
患儿输液医嘱 ：10%GS100ml+盐酸氨溴索
15mg,NaCl100ml+头孢曲松1g、利巴韦林0.15静脉滴注。
8:30在给患儿输液时，因使用双头输液器，其中一个开关未关紧， 造成两瓶液体同时滴注，发现后及时关紧开关，未发生药物不良
反应。
原因分析：
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。 3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。
不良事件案例分析
案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药
患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射 本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对 注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析：
1、未严格执行查对制度。 2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。 3、特殊药物的知识培训不够。
整改措施
4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握， 经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查 对制度执行情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习 细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。 5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估， 及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查， 包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危 险因素、护理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等。 6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止 烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生，降低护理风险。
案例6：手术患者发生压疮（淤血红润期）
患者身体瘦弱，营养不佳，中度贫血，有晕厥病史。 在麻醉开始前手术室护士发现患者骶尾部皮肤充血， 压之褪色，面积约2×2cm.术毕回病房后，注意保护 受压部位，每两小时翻身一次，保持床铺干燥，经10 小时护理，充血部位皮肤颜色转至正常。 原因分析： 1、入院评估资料掌握不全面，对压疮发生缺乏预见性。 2、患者身体衰弱，营养不良，受压部位缺乏保护。 3、手术患者交接不仔细。
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1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。
2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
案例4：输血操作失误，血袋破损
责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头 部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将 破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。
原因分析：
护理不良事件
分析
• 首先感谢上报不良事件的科室，是你们的
及时上报，让大家了解发生在我们身边的 每一起不良事件，能够信息共享。并从这 些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的 不安全因素；发现护理安全系统存在的不 足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、 切实有效的整改措施。
2013年第四季度事件类型分析
整改措施
9、 积极倡导、鼓励医护人员
主动报告不良事件，通过学习
“错误”，提高对“错误”的识 别能力和“免疫”能力，护理部 定期召开护理不良事件分析会， 对阶段时间内发生的不良事件进
行全员共享，达到安全警示作用。
案例2、中午班护士，漏输常规液体
中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输 液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告 护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。
原因分析
1、查对制度执行不严格。 2、输液单未执行签字程序，未起到提醒的作用。
3、中午班与责任护士交接班不严，未及时发现遗漏治疗。