2018门诊病历质量持续改进

2018年门诊病历质量持续改进

一、基本情况

2018年我院于8、9、10、11、12月随机抽查每个科室每位门诊医生门诊病历共874份，不合格225份，及格率：74.26%，我院门诊病历合格率目标值为≥95%。（如表1、图1）。

2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（表1）

2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（图1

）0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

八月九月十月十一月十二月

2018年8、9、10、11、12月份门诊病历调查样本情况（图2）

50

100

150

200

250

八月九月十月十一月

十二月

二、不合格门诊病历构成

1、不合格门诊病历中最常见的缺陷是没有书写门诊病历、现病史书写不全或欠准确。包括现病史重点不明确或内容含栩，初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前”来代替病情转归情况，重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷。

2、不合格病历中查体不全或有遗漏也占相当一部分比例。具体表现在缺查体记录、查体记录不准确、遗漏与主诉相关的常规检查、遗漏主要部位和有鉴別意义的阴位性体征、阳性体征描述欠规范。

3、不合格病历中处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录多数表现为药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用;对进行有创性检查治疗、门诊手术缺少必要的患者或家属签字;患者拒

绝某项检查或治疗时往往只在门诊病历上写,而无患者或家居签字。不合格病历中无主诉或主诉描述不规范多数表现为写了主要症状而无发病时间。

三、不合格门诊病历缺陷原因分析

1、高强度的门诊工作给门诊病历的书写增加了难度。与三甲医院相比,我院医生的数量远远不足,此外，我院的分级就诊转诊等制度还未宗全落实，门诊出诊医生每天面对大量的患者,在书写门诊病历时不得不追求速度严造成门诊病历记载简单字迹潦草。

2、部分医师对门诊病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄筑。门诊病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用,是医疗机构举证的重要依据之一。无过失的医疗行为可因病历的缺陷导致医院的败诉可。

3、门诊医生出诊的间断性。门诊医师多采取每天轮换的方式，造成部分患者第一天挂号就诊、检查，第二又换另个医生看报告、下医病。因此有些门诊病历往往由多个医师共同完成，由于不贯，导致门诊病历处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录。

4、责任心不强。个别医务人员责任心不强,表现在询问病史不够详细,遗满主要病史，查体不认真。

四、管理对策及持续改进

1、合理安排医生工作量医院门诊部与临床科主任根据各临床科室业务特点，各临床医生接诊速度，为每位医生制定个性化的号源数量，在满足患者需求的同时充分考虑到医生的负荷,保证门诊病历的

书写质量。

2、加强法律法规的培训增强法律和自我保护意识。医院通过年轻医生参加医疗诉讼案件庭审旁听;工作两年内医生到医务处、门诊部轮转多与投诉和纠纷接待:参加行风办、门诊部、医务处组织的投诉案例分析会;学习医院网站医疗纠纷案例教育课件等多种途径提高医务人员风险意识和防范意识，时刻牢记规范书写门诊病历的重要性。

3 、提高门诊出诊医师的连续性做到门诊医师相对固定。根据医院门诊工作的特点，科室尽量多安排临床经验丰富、业务水平过硬的医师在门诊工作，同时针对各专科特点,要求部分科室安排常驻门诊医生，或3个月一轮换,保证门诊医师的相对固定。

4、多渠道、多形式加强门诊病历书写的业务培训对新人职医生和实习进修生进行门诊病历书写规范的岗前培训、考试;将门]诊病历书写规范汇编于应知应会口袋本，临床医生人手一册，让医生随时翻阅、学习,并纳人到“三基三严”考试中。

5、成立病案质卫检查专家库专家库实行动态管理。凡具备副高以上职称热心病历质量管理、门诊病历质量良好的医务人员可进人专家库对在检查中查出丙级、重度缺陷门诊病历的，该专家白动退出专家片。

6、制定标准，并对标准持续改进根据《三级综合医院等级评审标准和实施细则》病万书丐基木规范病历质革考核评价标准》，制定医院门诊病历质评分标准，并根据省厅要求对标准持续改进

7、加强院科两级质控考核院部成立病案管理委员会定期分析全院病历质量情况,门诊部每月抽调病案质量检查专家库成员对门诊病历进行检查，将有问题的情况现场汇总式两份，-份由科室主任签收，一份上交门诊部,门诊部对所查出的问题汇总，形成书面整改通知书发到科室,要求限期幣改，同时对科室进行考核，在下一轮检查中对整改情况进行督查;科室根据蔡改通知书内容向门诊部提交书面整改措施,同时科室对不合格病历责任人进行二次考核。

8、加大宣传，强化患者对门诊病历的保存意识门诊病历由患者保管，经常出现患者复诊时不携带初诊门诊病历，复诊时重新注册挂号，导致医生不知初诊病情,系统也查不出患若初诊检验检查报告:患者未携带门诊病历要求简易门诊直接开药的现象。因此医院通过宣传展板、医生提型病历上注明等方式提配患者保存门诊病历。

五、总结。

门诊病历是对患者疾病发生、发展转归检查、诊断、治疗过程的记录,是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律的依据，也是处理医疗纠纷的法律证据。所以规范和完善病历质量，对预防医疗纠纷发生,在尊重患者权利的基础上保护医务人员的合法权益至关重要。门诊病历质革检查是医院医疗质上管理的重要组成部分，是提高医务人员业务素质和医疗水平的重要手段。因此，医院要通过门]诊病历质量检查与PDCA循环的阶梯式运转结合，通过门诊病历质量检查找出门诊病历存在问题,查出产生问题的原因，针对原因制定整改计划，再组织学习实施格改计划，经过周而复始循坏运转,促进门诊病历质