一般物体打击事故调查

黄岛区“4·25”青岛芳远建筑工程有限公司一般物体打击事故调查报告

2014年11月20日信息来源：胶南市点击数：34

黄岛区“4·25”青岛芳远建筑工程有限公司一般物体打击事故调查报告

2014年4月25日9时30分许，青岛芳远建筑工程有限公司(以下简称“芳远公司”)在为青岛经济技术开发区民政福利中心项目加工钢筋时，发生一起物体打击事故，造成王配玉1人死亡。

事故发生后，原青岛经济技术开发区管理委员会依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，立即成立以区安监局副局长齐德刚为组长，区安监局、开发区公安分局、区监察局、区总工会、区城建局等部门的有关人员为成员的事故调查组(事故调查组人员名单见附件)，并邀请黄岛区人民检察院派员参加事故调查。两区安监部门合并后，事故调查组组长由黄岛区政府党组成员、区安监局局长刘元玉担任。事故调查组经调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理意见以及事故防范措施的建议。现将情况报告如下：

一、事故发生单位概况、工程情况以及安全管理情况

芳远公司成立于2002年7月，为壹级劳务分包企业，注册地址为青岛经济技术开发区(以下简称“开发区”)江山中路193号，法定代表人张据芳，由副总经理万磊全面主持公司工作，万磊取得了建筑行业的安全任职资格。公司从业人员300人左右，注册资本770万元，一般经营项目为建筑劳务分包模板作业、木工作业、钢筋作业、砌筑作业、脚手架搭设作业、混凝土作业、抹灰作业、水电暖安装。

芳远公司建立了各级部门及人员的安全生产责任制、安全生产规章制度、隐患排查治理制度和各类安全操作规程，但操作规程不健全，公司取得了山东省建筑工程管理局核发的安全生产许可证，配备了经培训合格的安全管理人员4名，分布于各项目工地负责现场安全巡查，该公司对部分从业人员开展了安全生产教育培训。

事故发生时，芳远公司正在位于开发区八里庄社区自建的钢筋加工场地为青岛德泰建设工程有限公司(以下简称“德泰公司”)加工钢筋，钢筋主要用于德泰公司承包的开发区民政福利中心项目，该项目位于开发区香江路西端，包括养老区13-18/A-F轴、9-13/Q-G轴两栋楼，流浪收留区、孤儿收养区、康复医疗区、餐厅、日间照料等，总建筑面积为4万余平方米，造价为2500万，由开发区社会福利中心投资建设，施工单位为德泰公司，项目开工时间为2013年10月20日，计划竣工时间为2014.12.30日。德泰公司将钢筋加工工作承包给了芳远公司，双方依据《经济合同法》和《国务院建筑安装工程承包合同》以及《劳动建筑法》的相关规定签订了承包合同，合同中依法约定了双方责任和义务，合同约定的承包范围为芳远公司“提供工程钢筋调直、弯曲成型的最终成品。(含承包范围内的机具和施工场地)”。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一) 事故发生经过

2014年4月25日8时许，根据施工进度安排，钢筋班班长黄国胜安排钢筋工王配玉(学徒，尚未取得钢筋工职业资格等级)在钢筋调直区操作液压钢筋调直机进行钢筋调直工作，9时30分许，因被调直的钢筋末端曲度过大，调直机无法从盘圆中将其拉出，王配玉便走到钢筋调直机和未被调直钢筋的钢筋盘圆间的位置，使用断丝钳剪断钢筋末端弯曲的部分，按照使用断丝钳断料的常规做法，操作者应用双脚踩住断口两端，但王配玉在操作时并未踩住钢筋，钢筋被剪断后因弹性发生甩动，从安全帽下方击中了王配玉前额部，王配玉随即受伤倒地。

(二) 事故救援经过

带领王配玉加工钢筋的钢筋班班长黄国胜当时正在旁边工作，见王配玉受伤倒地，立即向芳远公司现场负责人刘德全报告了情况，并招呼附近的工人和刘德全一起用工地上的车将王配玉送往了开发区第一人民医院抢救。刘德全随即向公司副经理万磊报告了事故情况，万磊要求不惜一切代价抢救王配玉，但至当日12时，王配玉经抢救无效死亡。王配玉死亡后，芳远公司未向任何部门报告事故，至当日14时许，德泰公司得知王配玉死亡后，向区城建局报告了事故。接到事故报告后，区城建局、区安监局和开发区公安分局相继到场，开发区管委副主任高嵘接到报告后到达事故现场，要求相关部门按照法律要求成立事故调查组对事故开展调查，企业做好善后赔偿工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成王配玉1人死亡，直接经济损失约170万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

(一) 事故发生的原因

事故发生后，根据证人证言、相关资料，结合事故现场勘验情况，对事故原因作以下分析：

1. 直接原因

芳远公司制定的《安全生产操作规程》中的《钢筋工操作规程》第四条规定“人工断料,工具必须牢固;掌克子和打锤要站成斜角、注意扔锤区域内的人和物体; 切断小于30 厘米短钢筋, 应用钳子夹牢, 禁止用手把扶, 并在外侧设置防护笼罩”，王配玉在进行人工断料时，使用断丝钳剪断钢筋，未采用操作规程中的方法，剪断钢筋后钢筋末端发生甩动，击中其头部，直接导致事故发生。因此，王配玉在对钢筋进行人工断料作业过程中的违章行为是导致事故发生的直接原因。

2. 间接原因

经查，芳远公司的职工教育培训记录中没有王配玉的教育培训档案，芳远公司未对王配玉进行安全教育培训，王配玉对钢筋调直作业的安全风险没有做到有效辨识，未掌握本岗位的安全操作规程，缺乏遵章守纪的意识；芳远公司也未安排安全管理人员督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使王配玉的违章操作行为未被及时纠正。因此，芳远公司对从业人员安全教育不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程是导致事故发生的间接原因。

(二) 事故性质

经调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一) 事故责任认定

1. 主要责任单位

芳远公司未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使职工在作业中违章操作，导致事故发生。因此，芳远公司是本事故的主要责任单位。

2. 主要责任人

芳远公司的安全生产责任制规定班组长应“经常组织班组人员学习安全操作规程”、“认真执行安全生产规章制度及安全操作规程，合理安排班组人员工作，对本班组人员在生产中的安全和健康负责”，黄国胜作为钢筋班班长，未对王配玉进行经常性的安全教育，对王配玉的违章操作行为视而不见，未履行作为班组长的安全生产职责，对事故的发生负有主要责任。

芳远公司的安全生产责任制规定安全部部长应“开展安全教育和安全生产竞赛活动”，谢修建作为芳远公司安全部部长，开展安全教育活动不到位，未对本公司的全部从业人员进行安全教育培训，致使王配玉不掌握本岗位的安全操作规程，违章作业导致事故发生，因此谢修建对事故的发生负有主要责任。

3. 次要责任人

芳远公司职工在进行人工断筋操作过程中，长期使用断丝钳剪断钢筋，芳远公司既未制定使用断丝钳断料的安全操作规程，也未对该违章行为加以制止，致使该生产安全事故隐患长期存在，最终导致事故发生。因此，芳远公司主要负责人万磊未尽到督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的职责，是导致事故发生的次要责任人。

4. 迟报责任人

芳远公司主要负责人万磊接到王配玉经抢救无效死亡的事故报告后1小时内，未向我区安监局或其他负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，因此万磊对本事故的迟报负有责任。