应激性高血糖课件

3.胰岛素抵抗
胰岛素抵抗是指机体靶器官对胰岛素反应性降低或丧失而产生的 血糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异常的现象，有下列三 种形式
(1)胰岛素的效应器官(靶器官)对胰岛素的敏感性降低。即正常浓 度的胰岛素不能发挥相应的效应,需超常量胰岛素才能引起正常 量反应。 (2)靶器官对胰岛素的反应性降低,增加胰岛素用量也不能达到最 大效应。
• 低血糖处理
• ＜3.3mmol 停止输注胰岛素，静推20-30ml 50%GS。 • 每半小时查血糖直到达到或高于5. 2mmol/L。 • 重新开始输注胰岛素，新的速度应该是原来的速度的一半 。 • 处理后仍低于3.8 mmol/L，立即通知主管医生给予调整。
影响胰岛素治疗的因素
• 疾病的危重程度 • 药物：如糖皮质激素、生长抑素等。 • 液体输入速度：胃肠外葡萄糖输入速度与血糖水平成正比。外 源性葡萄糖输注速率在5mg／kg· min（约6.7g／kg· d）时 可最大程度抑制肝的葡萄糖产生，同时外周组织对葡萄糖氧化 利用率最高。 • 营养制剂的应用：12-16h匀速输入。
4.损伤免疫功能：据报道，当血糖达11．12mmol/L 后，白细胞趋化、粘附与吞噬功能降低，杀菌活性 受损，损害了天然免疫系统对感染源的抵御功能， 抑制调理作用。
应激性 高血糖
机体的 免疫功 能降低
感染
控制应激性高血糖的意义
大量的临床试验及资 料表明：对于危重患 者来说，严格控制血 糖可明显
减少机械 通气时间
应用短效胰岛素控制血糖水平指南
胰岛素泵入维持剂量的调整
血 糖
2.2~3.3 3.4~4.4 4.5~6.1 6.2~6.7 6.8~7.7 ＞7.8 胰岛素泵入速率（u/hr） 经典方案 加强方案 停用 停用 ↓0.5 ↓0.1 不变 不变 ↑0.1 ↑0.5 ↑0.5 ↑1.0 ↑1.0 ↑2.0
强化胰岛素治疗血糖的监测
危重患者建议控制在接近6.1 mmol/L.
对有经胃肠内营养 或持续胃肠外营养， 血糖监测应以每2 小时一次为宜，待 血糖连续3-4次维 持在4.46.1mmol/L之间， 改为每4小时一次。
对于禁食病人的 血糖监测，初测 每小时一次，若 连续3-4次血糖值 在4.4-6.1mmol/L 之间，改为每4小 时一次；
2.正确的 营养支持
应激性高血糖的治疗
3.血糖的 监测 4.强化胰 岛素治疗
• 客观、准确、多点监测血糖，能尽早发 现高血糖，反映高血糖的程度及持续时 间。高血糖指数能很好地反映危重患者 的血糖水平，其与预后的关系密切。
• 应用胰岛素控制血糖可以降低危重病人病死 率, 减少并发症。
强化胰岛素治疗的作用机制
(3)靶器官对胰岛素的敏感性及反应性均降低。
4.其他因素
危重症患者蛋白质分解加速，大量氨基酸进入肝脏刺激糖异生， 使血糖升高。 危重症患者往往对葡萄糖的利用减少，使血糖升高。 肠内和肠外营养提供过多的热量，静脉输注糖均可引起高血糖。
另外糖皮质激素、拟交感神经药物和免疫抑制剂也可引起高血糖。 例如：儿茶酚胺（抑制胰岛素分泌）、类固醇（肾上腺皮质素）、 环孢霉素、生长激素（抑制外周组织摄取和利用葡萄糖）、利尿 剂、蛋白酶抑制剂。
某些反调节激素使脂肪组织的脂肪分解和骨骼肌 的蛋白分解作用增强，使糖异生的底物如乳酸、 丙酮酸和甘油增加，促进肝脏葡萄糖产生增多并 加速肝糖原的分解，直接增强交感神经介导的糖 原分解作用，最终导致了血糖的升高。
2.细胞因子
某些细胞因子（TNF-a、il-1、 iL-6等)的作用亦可以使血糖升高。 如TNF-a可能间接刺激反向调节 激素的分泌或直接作用于胰岛素 受体信号转导途径、影响葡萄糖 运载体的功能，亦或导致血游离 脂肪酸增高等途径而使血糖升高。
危重患者应激性高血糖 的治疗与护理
干三科：韩京超
血 糖 平 衡 的 调 节
胰岛 β 细胞 胰岛α细胞
应激性高血糖的概念
急性心肌梗死
E 糖原迅速消耗, 葡萄糖利用障 碍 D 脑血管意外
严重创伤
பைடு நூலகம்
A
应激
严重的感染 B
以高血糖为 特征的糖代 谢紊乱 C
易被忽视
大手术
急性并发症
1.糖尿病酮症酸中毒
2.高渗性非酮症昏迷
强化胰岛素治疗中的护理要点
①由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血 糖升高，并且血糖增高的程度与应激程度成正比；与此同 时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。 因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖， 及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。专家认为：血糖 宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过 11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许的，但绝不能降至 3.9mmol/l(70mg/dl)以下。
改善危重 病人预后
降低死亡率
降低感染及脏器 功能衰竭的发生率
应激性高血糖的治疗
1.积极控 制原发病
• 原发病是应激反应的根源，正确处 理原发疾病能减轻机体应激程度， 减少应激激素如儿茶酚胺、胰高血 糖素、皮质醇的释放，从而降低血 糖水平 。
• 高血糖是营养支持的主要障碍，高血糖本 身可以引起胰岛功能损害；肠外营养也是 高血糖的一个危险因素；对可能引起高血 糖的严重应激病人，提倡低热量营养支持。 有研究表明，短时间低氮、低热量PN并不 影响病人的累积氮平衡，却可减少感染等。
强化胰岛素治疗中的护理要点
②重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质 热量的主要组成部分,葡萄糖摄入的量与速度，直 接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量 应当控制在≤200g/d。 ③营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血 糖波动。
强化胰岛素治疗中的护理要点
④ 当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至 目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监 测更好。 ⑤ 当饮食中断或减少时,胰岛素用量也要成比例地 减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄 糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。 ⑥ 当给予大剂量皮质激素(超过90 mg/ 氢化考的 松或等量其他药物) 时,胰岛素用量应增加。
应激性高血糖对机体的损害
1.影响体液平衡：危重症患者多伴有水、电解质平 衡紊乱，而应激性高血糖可产生渗透性利尿，加重 高钠血症和高渗性脱水等，并进一步加重钾的转移 和排出，增加高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒发生 的可能性。
2. 损伤靶器官：脑组织损伤、肠道（肠功能障碍） 心血管(心源性休克）肺(ARDS)肾(肾功能不全)肝 (休克肝) 3.加剧炎症反应和内皮损伤，研究表明，血糖升高 后可加剧炎症反应程度以及血管内皮的损伤。
应用短效胰岛素控制血糖水平指南
初始剂量：
初测血糖值（nmol/L） 6.1~12.2 12.2~15.9 15.9~33.3 ＞33.3 胰岛素用法 2u iv Bolus, 2u/hr 泵入维持 4u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持 6u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持 10u iv Bolus, 6u/hr 泵入维持
• 危重病患者大剂量胰岛素治疗能预防或改善葡萄 糖毒性,减弱葡萄糖介导的肝脏葡萄糖的合成而降 低血糖;能改善脂肪、蛋白质代谢失调,减少脂质 分解而降低游离脂肪酸,减少影响碳水化合物代谢 。 • 胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖，还可以相应 改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而 改善患者的预后。
《中国误诊学杂志》2004年10月第4卷第10期
应激性高血糖的诊断
无糖尿病史者入院后随机测定两次 以上，其空腹血糖≥ 6.9mmol/L或 随机血糖≥ 11.1mmol/L，即可诊断。
应激性高血糖
激素作用 细胞因子 胰岛素抵抗 其他
发 病 机 制
1.激素作用
当机体发生应激时，神经内分泌的主要改变:下丘 脑--垂体--肾上腺皮质轴和交感--肾上腺髓质系统 的强烈反应，糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖 素、生长激素等激素释放明显增多，使血糖升高。
血糖及死亡率比较
FBG 分类 强化治疗组 6.1±0.5 2hFBG 8.0±0.6 死亡率 4
常规治疗组 13.1±0.3 P值 ＜0.01
（闫春良 赵呈恩
13.8±0.7 ＜0.01
7 ＜0.01
北京航天总医院加强医疗科）
强化胰岛素治疗方案
1) 早餐前注射短效或速效胰岛素(Ins)和中效Ins混合 液，晚餐前注射短效或速效Ins。睡前注射中效Ins 。 2) 3餐前注射短较或速效Ins，睡前注射中Ins。 3) 3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前注射 时加人长效Ins混合注射。 4) 应用胰岛素泵、注射泵。