心力衰竭时生化标志物(脑利钠肽)的变化及意义

受
NT-proBNP
NT片段(1–76) 8.5 kD 无 120 分钟 主要为肾脏清除
高达72小时
不受
Steiner, J., Guglin, M. (2008). Int J Cardiol 129, 5– 14.
急性呼吸困难患者
BNP＜100pg/ml
体格检查胸片心电图 血浆BNP水平
BNP100~400pg/ml
影响BNP的因素——病理因素
心血管疾病
➢ 心力衰竭 ➢ 心肌缺血
（心绞痛、ACS）
➢ 高血压、左室肥厚 ➢ 房颤 ➢ 心脏瓣膜病 ➢ 心脏淀粉样变性 ➢ 限制性心肌病
肥厚性心肌病
非心血管疾病
➢ 哮喘、慢性阻塞性肺疾病、 肺动脉高压、OSAS
➢ 肺栓塞 ➢ 肾功能不全 ➢ 感染、败血症 ➢ 贫血 ➢ 蛛网膜下腔出血 ➢ 肝硬化
预测急性肺栓塞发生右心衰有一定价值 反映慢性肺栓塞严重程度 BNP不能单独用于肺栓塞诊断的确定或排除
鉴别ARDS&急性肺水肿
BNP≤200 pg/mL，诊断ARDS的特异性为91％ BNP≥1200 pg/mL，BNP诊断急性肺水肿的特异性为92％
特点
清除机制
BNP
中性肽链内切酶 受体和肾脏清除
NT-proBNP
特性 氨基酸 主要来源 激素类型
主要功能
ANP 28 心房
BNP 32 心室
CNP 22或53 血管内皮
Urodilatin 32(=ANP＋4)
肾
内分泌
内分泌
自分泌/旁分 泌
旁分泌
调节水盐排泄及血压平衡 （利 尿、血管舒张、肾素-醛固酮抑
制特性）
调节血管张力
调节输尿管内
水、钠的重吸 收
心脏特异
一、产生与释放
似，主要调控水盐代谢，促进血管舒张，是心衰时 神经-体液系统中最重要的负调节激素之一。
ANP（心房利钠肽，28肽，1981年由de Bold发现）
成人心房，胚胎、新生儿心室组织及肥大心室。CHF 时心房压增加，牵张心房肌 分泌 ANP；
BNP （ B型利钠肽，32肽，1988年由Sudoh首先报道）
阻断交感神经系统 、抑制肾上腺皮质激素的释放
抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI）
抗血栓形成
心血管系统——保护作用
影响BNP的因素——生理因素
1. 性别：女性突出 2. 年龄：随年龄增长而增长 3. 种族：美国黑人相对于白人有更大的差异性 4. 肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低 5. 活动：BNP浓度上升 6. 药物因素：ß受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等
主要为肾脏清除
清除机制决定，慢性肾衰患者GFR下降，会导致NT-proBNP在体 内长期蓄积，因此肾衰竭患者往往NT-proBNP会升高;BNP同样受 肾功能影响
Steiner, J., Guglin, M. (2008). Int J Cardiol 129, 5– 14.
1、心衰时脑钠肽升高是一种保护机制，从而减轻心衰症状；
心脏组织，心房、主要心室肌细胞是 BNP 的主要来源。新近发现，心脏成纤维 细胞也产生 BNP；
CNP （ C型利钠肽，22或53肽，1990年由Sudoh发现）
血管组织和 CNS 中合成。与 ANP 和 BNP 不同，心脏组织中几乎没有 CNP；
URO（U型利钠肽，尿钠素，32肽）
由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用;
6、 >3个月脑钠肽不降，标志心室重塑发生。 7、美国2005年，我国2007、2010年《心衰防治指南》中
已将脑钠肽血浆水平作为心衰诊断的客观指标。
1、脑钠肽与梗死范围有关，梗死小的，20小时BNP 达高峰，大梗死则第5天还会出现第二高峰。持续增高到 2～3月者，表示心室已重塑。 2、脑钠肽有利于早期判断心梗后有左心功不全 （LVD），且优于射血分数（LVEF）和超声心动图。
裂解
76
77
COOH
H2N
108 COOH
NT-proBNP 1-76
无活性
BNP 77-108
有活性 (32 aa)
特点
组成 分子量 生物活性 半衰期 清除机制
体外室温稳定性
BNP
BNP 分子（32aa）
4 kD
有
20 分钟 中性肽链内切酶 受体和肾脏清除
4小时 (标本采集后即开始降解)
是否受rhBNP药物影响
药名：冻干重组脑钠肽（商品名：新活素，奈西立肽， 0.5mg/支）
急性心衰（AHF）：0.5mg+5-10%GS100ml配制液， 首先取15-20ml(1.5-2ug/kg) iv(>90s)；余液按68ml/h(0.1ug/kg.min) 持续ivgtt48-72h。
慢性心衰(CHF)：给与0.0075-0.1ug/kg.min ivgtt， 1-2次/W，疗程12W。
2、药理机制：抑制ad、RAAS、加压素和血管内皮素的活性，
扩张血管，利钠、利尿，从而减轻心脏前后负荷，缓解症状；还有抑
制心肌重塑作用；优点：不影响心肌收缩力；不激活交感活性，不增
加心率；不引起心率失常。
3、临床上使用的是基因重组钠脑钠肽（rh-BNP）治疗急慢性心
力衰竭，已取得良好效果，且有极大的应用前景。美国率先应用临床。
中等质量依据显示利钠肽指导治疗可以降低<75岁患者病 史率，降低（9-15个月）住院风险，故可以作为评价治 疗效果的一种辅助方法（IIa类，B级）。联合多项生物指 标检测的策略可能对指导心衰治疗有益。
1、心衰时明显升高，与心衰的程度呈正比，AHF比CHF
升高明显。 在心功不全的诊断中应用越来越广泛，对轻度
心力衰竭时生化标志物（脑利 钠肽）的变化及意义
心力衰竭：是各种原因造成心脏结构和功能的异常 改变，使心室收缩射血和（或）舒张充盈功能发生 障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现 是活动耐量的下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留 （肺淤血、体循环瘀血及外周水肿）。
利钠肽家族主要包括心房利钠肽（ANP）、脑钠肽 （BNP）和C型NP（CNP），它们的结构和作用相
脑钠肽具有下列临床意义： 1、早期发现（心源或非心源）心力衰竭，心衰危险分层，
治疗监测，预后评估； 2、急性呼吸困难； 3、ACS,AMI的评估； 4、心衰的治疗； 5、术前、术中、术后的监测。
心力衰竭( HF) 病人由于心脏容量负荷或压力负荷增加， 心肌受到牵张或室壁压力增大，血浆BNP浓度增高,对于有 严重症状的HF患者,其BNP 水平升高尤为明显。
1988年首先由日本学者在猪脑中发现。后在心脏中也分 离出该物质。
在心脏的分泌量高于脑。 在人血液循环中的BNP主要由32个氨基酸组成，人的心脏
是BNP合成和分泌的主要部位。
心肌细胞
Prepro- BNP(134 aa) Pro- BNP (108 aa)
信号肽 (26 aa)
1 H2N血浆Fra bibliotek4、用法建议
脑钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但脑钠肽起效速度似
乎更快;脑钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油更迅速、更显著
急性失代偿性心力衰竭患者接受脑钠肽治疗，与多巴酚丁胺和米
力农比较，能显著降低住院时间和死亡率。
脑钠肽用于慢性心衰患者的长期治疗安全，耐受性好；与标准治
疗相比，脑钠肽治疗组患者医院外生存时间更长。
BNP＞400pg/ml
原有左室功能障碍的肺 部疾病：如肺癌、肺栓塞
或COPD
有
无
心衰 可能性2％ 心衰 恶化可能性25％ 心衰可能性75％
心衰 可能性95％
BNP的生理作用
抑制肾素－血管紧张素－醛固酮的分泌，
提高肾小球滤过率，利钠、利尿
舒张血管平滑肌、扩张动静脉
降低血压、心脏前
负荷
抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛
（<2级）者更具有预见性。有敏感、准确、特异性高等优点。
2、 NT-proBNP优于BNP。
3、 心衰经治疗心功好转后，脑钠肽逐渐降低，
BNP<100ng/L,NT-proBNP <200ng/L为心衰控制和出院目
标值 。每3-6个月复查一次，作为治疗依据。
4、对心衰预后的判断：为独立客观预测因素治疗后下降
3、根据脑钠肽水平及治疗后下降和持续时间的情况， 可以评估心梗危险程度和预后判断。有学者研究显示：心 梗后72h内快速下降，预后良好。
BNP和肺部疾病
COPD、肺心病
BNP升高机制：(1)肺动脉高压引起右心室负荷增加
(2)缺氧
(3)血浆内皮素水平增高
BNP水平与右心压力、肺动脉压力呈正相关
肺栓塞
BNP升高的程度与心室张力和压力负荷成正比。
级别
NYHA分级标准 血浆BNP浓度（pg/ml)
正常人
80
Ⅰ心脏有病患但无明显症状，无运动限制
95
Ⅱ 劳累时有轻度症状，休息时无症状
221
Ⅲ劳累时有严重症状 ，轻微劳动时有症状， 456
休息时无症状
Ⅳ休息时有症状
1006
BNP与NT-proBNP测定（IA)可用于因呼吸困难而疑为心 衰患者的诊断和鉴别诊断，BNP<35ng/L，NTproBNP<125ng/L时不支持慢性心衰诊断。利钠肽可以 用来评估慢性心衰严重程度和预后（IA)
30%预后良好。
5、临床参考阈值：采取双截点法。 BNP：<17.9ng/L，左心 功不全的可能性极小；<100ng/L，心衰的可能性极小； >500ng/L（欧2008,400ng/L），心衰可能性极大，敏感性 和 阳性预测值90%。 NT-proBNP：<300ng/L （欧 400ng/L），心衰的可能性小,阴性预测率99% 。 <50岁者， >450ng/L；50-75岁，>900ng/L；>75岁，>1800（欧 2000）ng/L，心衰可能性大。BNP在100-400ng/L和NTproBNP在各年龄值之间应结合临床、其他指标综合判断。