外伤性血气胸护理查房【重症医学科】

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连枷胸
多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的
肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨
的支撑面软化，可出现反常呼吸运动，
又称连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁
内陷，呼气时外凸。若软化区范围大，
呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可至
纵膈左右扑动，影响换气和静脉血回流，
导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发
生呼吸和循环衰竭。
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临床表现
开放性气胸：气急、心悸和呼吸困难， 甚至紫绀或休克。 体征：呼吸急促，胸 壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸 自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊 音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音，呼 吸音消失。
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临床表现
张力性气胸：呼吸极度困难，进行性加 重，紫绀甚至休克。 体征：烦燥不安， 紫绀，甚至昏迷。颈静脉、四肢静脉怒 张，伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运 动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音 界向健侧 明显移位。伤侧胸部叩诊高度 鼓音，呼吸音消失。
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治疗原则
.闭合性气胸：如肺压缩小于３０％，无 明显症状者，可不予处理，鼓励病人作 膨肺动作，积气１－２周后可自行吸收。 若肺压缩大于３０％，先自患侧二肋锁 骨中线行胸腔穿刺抽气。如抽气后，症 状一度减轻但不久又加重，应行胸腔闭 式引流。应用抗生素预防感染。
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
病史
该患者约十小时前不慎从一米高处坠落至神志
不清，片刻后清醒，不能回忆受伤经过，感左
胸部，肩背部疼痛，未重视就诊，后逐渐出现 胸闷气促咳嗽咳痰来院就诊，急查胸部CT示双 侧血气胸，左肺压缩约60%，两肺挫伤，左侧 多肋骨折，左胸壁少量皮下气肿。左肩拍片示
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分类
根据空气通道状态，胸膜腔压力改变， 及对呼吸回流影响的程度，将外伤性气 胸分为以下三类。
闭合性气胸
开放性气胸
张力性气胸
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闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于 肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。 或胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔 后，伤口迅速闭合，空气不再进入。胸 膜腔压力仍低于大气压。伤侧肺部分压 缩，健肺可代偿功能，故对呼吸回流影 响可较轻
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临床表现
闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于３０ ％，可无明显症状。肺压缩大于３０％， 可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。 体 征：肺压缩小于３０％，可无明显体征。 肺压缩大于３０％，伤侧 呼吸运动减弱， 气管、心浊音界向健侧 移位。伤侧胸部 叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并 血气胸时，上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音。
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辅助检查
1.胸腔穿刺测压是判定气胸种类的简易而可靠 的方法。在胸腔穿刺时，如果注射器针栓被吸 入，为闭合性气胸；如针栓不动，为开放性气 胸；如针栓退出为张力性气胸；
2.胸部Ｘ线检查可了解气胸量的大小、肺萎陷 压缩的程度、有无其他合并症及纵隔移位程度。 气胸在直立位原胸片显示胸膜腔有游离气体， 在壁胸膜与肺之间见无肺纹理的空气带。气胸 伴有血胸，在直立位Ｘ线片中可见到液平。小 量气胸在平卧位Ｘ线片中，可不显示气胸，而 在立位呼气末时，Ｘ线片中气胸最容易显示 。
左侧多肋骨折，左锁骨尖峰端骨折，为求进一 步收住我院心胸外科治疗，9月16号患者出现 胸痛，咳嗽咳痰困难，氧饱和85％，经ICU会 诊后收住我科。
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病史
9.16 患者镇静状态，RASS评分-3分，双侧瞳 孔等大对称，3mm，光反应灵敏，四肢活动存 在。气管插管，机械通气+高频吸氧，FiO2 60%，氧饱和度98%左右，听诊肺部可闻及湿 罗音。腹软，肠鸣音存在。主要药物治疗:联邦 抗炎，沐舒坦化痰，洛赛克护胃，乌司他丁抑 制炎症反应，补充人工胶体、白蛋白、平衡液 扩充血容量。实验室检查：Hb 105g/L，Hct 0.304，WBC 10.8*10^9/L，中性粒细胞分类 数0.962，急诊淀粉酶 47U/L，急诊BNP 51.4pg/ml。胸片示:双下肺渗出性病变，双侧 胸腔积液，左侧多肋骨折，左侧锁骨骨折
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开放性气胸：多因刀刃、锐器、弹片或 火器等导致的胸部穿透伤。胸壁或肺的 伤口较大，伤道自由沟通，胸膜腔与外 界相通。胸膜腔压力等于大气压。伤侧 肺萎缩，伤侧胸膜腔压力高于健侧，使 纵隔向健侧移位健肺亦有不同程度压缩
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张力性气胸胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活 瓣样，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼 气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此 随着呼吸，致使伤侧胸膜腔内气体不断增加， 胸膜腔压力不断提高，使胸膜腔压力高于大气 压。伤侧肺完全压缩，纵隔推向健侧，使健侧 肺也受压，通气量大大减少。由于纵隔移位， 胸膜腔压力增高，使腔静脉扭曲，造成回心血 量和心搏出量减少，引起呼吸回流衰竭
9月23日患者神志清，精神可，病情稳定，复 查血气，胸片等资料后胸外科会诊予转科继续 治疗。
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血气胸
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定义
因胸部损伤造成胸膜腔内积气积血，称 为外伤性血气胸。多由于严重的胸部外 伤引起胸膜、肺或支气管的损伤而发生。 多因胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐器 伤所致。外伤性气胸的发生率在胸部外 伤中仅次于肋骨骨折。肋骨骨折时常发 生气胸，多合并血胸。
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9.17 病情基本如前，无发热，24小时进量 3600ml，尿量2300ml。左右胸腔闭式引流各 引流出5ml血性液体。在局麻下做了一个右股 静脉穿刺术,穿刺过程顺利。
9.18 24小时进量3490ml，尿量3350ml。左右 胸腔闭式引流各引流出50ml血性液体。
9.21 患者意识转清，精神可，有遵嘱动作。 脱机试验后予拔除气管插管，拔管后一般情况 可。左右胸腔闭式引流通畅，左侧引流出20ml 淡血性液体，无气泡。右侧无液体引流出。
血气胸
重症医学科
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基本资料
姓名 周双林
床位 ICU-18
性别 男
年龄 66岁
住院号 20339693
入院诊断 双侧血气胸、左侧多肋骨折、 双肺挫伤、左侧锁骨尖峰端骨折、脑震
荡
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？