弥漫性轴索损伤演示文稿

临床治疗
❖ 目前对DAI 治疗尚无明确有效药物和措施, 主要采取 减轻脑水肿、降低颅内压、防止继发性损害等综合处 理措施。急性期提倡加强现场和早期救治, 积极纠正 呼吸循环衰竭; 过渡期继续处理急性期遗留问题, 加强 全身支持疗法; 康复期强调综合治疗, 提高生存质量, 减少病残。
催醒疗法
❖ 高压氧治疗 ❖Ca2 拮抗剂 ❖ 亚低温技术 ❖环抱素A (CSA) ❖ 兴奋性氨基酸拮抗剂
❖Gentleman 等采用高度敏感性的β-淀粉前体蛋白 免疫组化检测法, 研究致死性头伤脑切片, 发现几 乎均有DAI 存在, 反映了DAI 的严重性和广泛性。
❖ 颅脑损伤后晚期轴索出现沃勒变性和微胶质星状 物形成, 脑白质萎缩、脑室扩大形成脑积水。
❖DAI 易累及胼胝体、脑干背外侧、大脑皮质下白 质和小脑上下脚, 白质和灰质交界处是剪应力作用 下的易损区。
❖ 6 个月达正常75 % ❖ 伤后1 年神经纤维修复再生达正常 ❖ 表明DAI 能修复再生但需较长时间
康复机制
❖ 神经功能重塑 ❖ 运动控制力重建
▪ 力量：肌力、肌张力 ▪ 速度：肌力、关节阻力 ▪ 准确性：本体感觉、认知 ▪ 协调性：锥体外系功能、平衡功能
▪ 镁剂 ▪ 糖皮质激素的作用基本被否定
❖ 其他：防止高血糖损害；早期预防用抗癫痫药物； 关注营养问题。
预后
❖影响预后的因素太多, 如年龄、损伤时受力方向、 GCS 评分、瞳孔变化、出血部位、病理生理学改 变、DBS 及其他脑损伤等, 所以预后差异较大。
❖国外报告, DAI 的死亡率为49 % , 植物生存15 % , 重残10 % , 中残17 % , 恢复良好仅占5 % 。
❖国内有报道死亡率高达64 %。 ❖入院时的GCS 评分和瞳孔变化是判定DAI 预后的
可靠指标。轴索肿胀程度和Tau(微管结合蛋白) 含量检测亦已用于临床指导预后。 ❖ 能较准确猜测严重颅脑外伤预后的有关指标如脑 干反射等并不一定完全适用于DAI。
❖ 有人采用免疫细胞化学技术观察猫颅脑损伤脑干前庭 背外侧损区DAI 后轴索修复再生,
诊断
❖DAI无统一诊断标准, 归结起来主要有
▪ 有确切颅脑外伤史 ▪ 伤后即处于昏迷状态，多无“中间清醒期” ▪ 颅内压增高较少，有Cushing 反应或增高 ▪ CT/MRI示胼胝体、脑干、皮质白质交界区等部位损伤
或有DBS 改变; ▪ 后晚期出现弥漫性脑萎缩并伴较多神经受损后遗症 ▪ 尸检或手术活检病理发现轴索损伤; ▪ 低分子量神经丝蛋白、神经元特异性烯醇化酶等应用
❖ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱLewis据据昏迷时间分为三型
▪ 轻型：昏迷6～24 小时 ▪ 中型：昏迷> 24 小时但无明显脑干体征 ▪ 重型：昏迷很长时间且处于去皮层状态等
与其他脑损伤的关系
❖脑挫裂伤与DAI 可由同一种损伤机制 ❖大鼠脑皮层损伤模型制作时造成了DAI 同时发生 ❖ 脑震荡属轻型弥漫性损伤，是旋转加速度或角加
于临床提高了诊断阳性率。
分型(级)
❖ 多采用Adams 分型:
▪ Ⅰ级：大脑半球/胼胝体/脑干以及小脑出现DAI , 但无其他病理改变 ▪ Ⅱ级：胼胝体出现局灶性出血坏死 ▪ Ⅲ级, 脑干出现局灶性出血坏死(一般在小脑脚之上) 。
❖ Leri根据患者GCS 评分和瞳孔改变, 把DAI 分为Ⅳ级:
▪ Ⅰ级：GCS11～15 分 ▪ Ⅱ级：GCS6～10 分 ▪ Ⅲ级：GCS3～5 分但无瞳孔改变 ▪ Ⅳ级：GCS3～5 分伴瞳孔改变
影像学改变
❖ CT/MRI 不能直接判定轴索损伤。 ❖ CT 征象表现为:
▪ 弥漫性双侧脑白质水肿/脑肿胀/灰白质界限不清 ▪ 脑室、脑沟及SAH 变窄/消失, 无中线移位; ▪ 弥漫性脑肿胀(DBS) , 白质内散在点、片状出血, 未形成
血肿, 占位效应不明显; ▪ DBS 伴薄层硬膜下出血: ▪ 脑室内或脑干出血 ▪ 后晚期局灶性低密度改变或脑实质萎缩。 ▪ 部分患者CT 未发现异常, 而临床症状却很严重
弥漫性轴索损伤
定义
❖弥散性轴索损伤(diffuse axonalnal illjury , DAI)自 1982年Adams 等正式命名以来，DAI尽管未被正 式归类,但作为一个独立非凡的颅脑损伤类型，逐 渐被神经外科学界所接受。
❖ 多数学者认为DAI可能是导致颅脑损伤患者死亡、 植物生存或严重神经功能障碍的最主要原因，是 外伤性脑损伤(TBI)中最严重的损伤之一。
❖ 研究发现颅脑损伤伤情与轴索损伤程度有关，伤 情越重轴索损伤越严重。
致伤机制
❖ 由于外伤使头部产生旋转加速度或角加速度，使脑组 织内部易发生剪应力作用, 脑组织受压及回位过程中 导致神经轴索和小血管损伤。
❖ 其他机制：沃勒变性(Wallerian degneration) 学说
和钙离子学说。也有报道称颈部脊髓束的高速运动损 伤亦可导致。
▪ 尽管MRI 分辨率明显提高, 对于非出血性病灶显然优于 CT , 但因出血时相、血块成分及检测序列影响, 对于微 小病灶和轻型DAI , 假阴性仍不少。
▪ 近年来,磁转换对比成像、磁化传递成像、液体衰减反 转恢复序列、弥散加权成像、长TE 的梯度回波序列、 磁共振波谱分析等新技术不断运用于临床, 对DAI 的诊 断能力可大为提高。
速度所致脑深部结构非出血性损伤，以轴索肿胀 为主，皮层与皮层下联系暂时中断，病损程度轻， 为可逆性损害。 ❖ 轻微脑外伤研究发现脑干存在轴索损伤。 ❖目前多数认为DAI 包含脑震荡和原发脑干伤，前 者属轻型DAI , 后者属重型DAI。原发脑干伤很少 单独发生。临床诊断为该病的死亡患者尸检中发 现，脑干、胼胝体和白质内存在广泛的DAI 改变。 因此, DAI 不是孤立的。
致伤原因
❖ 常见原因
▪ 交通伤：占69 %。头颅处于运动中，脑组织易受到剪 应力作用，且可多次致伤 AI。
▪ 坠落伤或打击伤，占18 % ▪ 直接或间接暴力所致的头部挥鞭样损伤 ▪ 如锐器伤等则少见
病理特征与DAI模型
❖ DAI伤后早期数小时至数天出现弥漫的轴索变性， 肿胀崩解和轴索回缩
❖常规病理HE染色能发现轴索回缩球, 但免疫组化 技术或银染色方法检出率更高。