疾病诊断相关分组(一般性介绍)
DRG(疾病诊断相关分组)
DRG（疾病诊断相关分组）疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。
DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。
DRG 实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。
在DRG 付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。
在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。
一、DRG定义1、DRG按病种分值付费按病种分值付费是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。
按病种分值付费，是基于一种分组方法，叫做大数据病种组合（Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP）。
即以大数据技术为基础，改变样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式，利用真实、全量数据客观还原病种变化的显示，通过对疾病共性特征乃至个性变化规律的发现，建立的病种组合体系。
所以，按病种分值付费是按照DIP方法，对病种分组体系赋值，并给与支付的一种方法。
疾病诊断分组与三甲评审
精品课件
主要诊断选择原则
4、如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而 是疾病某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶 段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断， 但不选择疾病的终末，如呼吸循环衰竭
举例：急性下壁心肌梗死 不选择冠心病
689 808
10 J
63
554 617
B.DRGs+科教评估排序
医疗水平
顺位 医院 队伍+科教 +质量
总分
1E
186
784 970
2D
197
716 913
3C
189
615 804
4A
199
558 757
5B
194
546 740
6F
161
543 704
7G
162
530 692
8H
144
502 646
疾病诊断分组与三甲评审
精品课件
我国应用
1992年开始研究 2004年200人的专家“北京市DRGs-PPS研究项目组” 2009年在北京部分医院试行 2010年开始用于医院绩效评估
三甲评审 重点专科评审
精品课件
三甲评审分值
自我评价+社会评价+现场评估＜统计评价
现场评价
DRGs
通过PDCA循环 可以改进
精品课件
北京10家医院妇科评估结果
A.现场评估排序
医疗水平 顺位 医院 队伍+科教 +质量 总分
1
A
199
793 992
2
B
194
794 988
DRG基本知识介绍-左华20200406
中文定义 皮肤、皮下组织及乳房的疾患（12） 内分泌、营养及新陈代谢的疾患（3） 肾及泌尿道的疾患（10） 男性生殖系统的疾患 女性生殖系统的疾患 妊娠、分娩及产褥期的疾患（11） 新生儿围生期（14、15）
血液及造血器官的疾患（4）
ICD-10 相似 相似 相似 无 无 相同 相同
相同
DRGs分类结构体系及特点
637 糖尿病伴MCC
638 糖尿病伴CC
639 糖尿病不伴CC/MCC
RW
3.5668 1.8221 0.9662 1.4070 0.8218 0.5558
DRGs的指标构建
DRG
名称
RW
014 异基因骨髓移植
10.5255
837 急性白血病作为第二诊断的化疗或者伴高剂量化疗药品使用伴MCC 6.4881
DRGs分为1个(Pre-MDC)，25个主要诊断分类(MDC)
MDC code and definition 17.Myeloproliferative and tumor 18.Infections and parasitic 19.Mental 20.Alcohol/drug use disorders 21.Injury, poisoning 22.Burns 23.Factors influencing 24.Multiple significant trama 25.HIV infections
2006结算费用占全国住院医疗费用的60%
疾病诊断相关组（DRGs）由来及发展
疾病诊断相关组（DRGs）设计理念
病例组合之一
• 资源消耗程度相同的聚类 • 基于大数法则，遵循平均支付损益互补原则
调整内部构成
• 通过设置不同病例组合的相对权重（RW） • 病例组合指数（CMI）
疾病诊断相关分组所需的数据支持:困境和破局
疾病诊断相关分组所需的数据支持：困境和破局赵斌【摘要】疾病诊断相关分组(DRGs)的管理和应用需要以一定的系统化收集的标准化数据为基础.本文在介绍疾病诊断相关分组运行系统原理的基础上,通过对DRGs 运行和管理所需的临床数据、成本(费用)数据和其他数据三类数据梳理,介绍部分国家的相关数据情况,分析我国DRGs相关数据的现状,借鉴相关数据质量调整的国际经验,提出数据质量完善和相关机制建设等思考和建议,以期对我国疾病诊断相关分组存在的一些数据管理问题和困境进行破局.【期刊名称】《中国医疗保险》【年(卷),期】2018(000)008【总页数】4页(P35-38)【关键词】DRGs;数据支持;现状;思考【作者】赵斌【作者单位】中国劳动和社会保障科学研究院北京 100029【正文语种】中文【中图分类】F840.684;C913.7疾病诊断相关分组(Dignosis related groups，DRGs)是依托系统化收集的数据将住院病人按照临床相似性及资源消耗相同程度分成一定可管理数目疾病分组的技术及相应管理机制的总称。
其本质就是一种住院病人分类体系(PCS)。
DRGs系统运行简图见图1。
图1 DRGs系统运行简图表1 部分国家分组器考虑的分组因素?DRGs由最小数据集、分组器、权重、基础费率、调整因素、除外病例支付几部分组成。
最小数据集是DRGs开发和应用所需基础信息的集合，是整个系统设计和运行的基础，主要由临床数据和成本(费用)数据组成。
而分组器是依托已有数据、按照相应规则确定的分组器内在逻辑和分组情况。
在分组器确定后，每一个病组包含一个权重，这一权重表示不同病组之间诊疗资源消耗差异的相对情况。
每一个病组的支付标准的产生则需要权重与基础费率相乘，同时考虑各项调整因素的调整。
其中，基础费率表示每个权重的现金价值，可分为劳动力和非劳动力成本两部分，每一部分在传统DRGs上锚定若干个市场形成的价格指数；而调整因素则主要针对价格有所增加、但是效果有所提升的药品和耗材等技术。
国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知
国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2020.06.12•【文号】医保办发〔2020〕29号•【施行日期】2020.06.12•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知医保办发〔2020〕29号有关省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：按照疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作安排，为落实试点工作“三步走”目标，指导各地规范DRG分组工作，我局组织制定了《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》（以下简称“CHS-DRG细分组”），现印发给你们，并就有关事项通知如下。
一、应用统一的CHS-DRG分组体系CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。
各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC 表）、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。
根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。
二、规范基础数据使用和采集工作各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门，做好有关数据来源的质量控制，确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。
要建立医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息表（KC22表）的唯一标识变量，并做好关联工作，确保同一患者信息的完整性，按规定报送试点城市医保部门。
各试点城市医保部门要加强信息系统改造，完善医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息的填报、审核、反馈等机制。
三、稳妥推进模拟运行各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组（以下简称“技术指导组”）提交评估报告，经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。
基于“疾病诊断相关分组”在医院管理中的应用
基于“疾病诊断相关分组”在医院管理中的应用龚菊（武汉科技大学附属天佑医院统计室，湖北 武汉）摘要：通过DRGs分组，运用权数、组数、CMI、时间、费用消耗指数、低风险组死亡率6个指标对我院2017年、2018年二季度出院病案首页信息进行分析，评价医疗服务效能，为医院管理提供参考依据。
根据分析结果，研究医院需要扩展医疗服务范围的同时，还应提高医疗服务效率，注重医疗服务质量（安全性）。
关键词：DRGs；医疗服务；医院管理中图分类号：R197.32 文献标识码：B DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.38.129本文引用格式：龚菊.基于“疾病诊断相关分组”在医院管理中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(38):184,186.0 引言“疾病诊断相关分组”，英文翻译为：（Diagnosis-Related Groups, DRGs）。
诞生于美国的20世纪60年代，是一种病例组合的形式，以疾病诊断（ICD-编码）为主要分组依据，同时考虑实施的操作、手术以及患者的年龄、住院天数、疾病的严重程度、并发症、转归、伴随疾病等影响因素[1]。
将具有某一方面相同特征的病例归为一组，既考虑患者疾病的复杂性及严重程度，又考虑到医疗需要和医疗资源消耗情况。
同一组的病例可以直接比较，不相同组的病例在经过数据处理调整后，也可以进行比较。
于20世纪80年代末，DRGs开始进入我国，并相继开展一定的规模研究。
它解决了非同一医院诊疗不同疾病的非同质性数据在进行处理后可以进行对比的问题。
因此，GRGs在我国部分省市陆续被用于医院等级评审、重点专科评价、医保付费及医院内部管理中。
1 资料与方法1.1 一般资料从我院雕龙病案系统中抽取2017年、2018年二季度的出院病案首页信息数据、运用“疾病诊断相关分组”DRGs绩效评价系统对出院病案首页信息数据进行统计分析。
整体数据为：2017年二季度入组率97.02%，2018年二季度入组率97.65%。
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(可编辑)
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(China Healthcare Security Diagnosis RelatedGroups，CHS-DRG)基于《国家医疗保障局印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》格式整理国家医疗保障局2019 年10 月编写说明按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。
近年来，国内也有部分地区开展了DRG 支付方式改革的探索，但版本众多，技术标准差异较大，运行情况和成效也有较大差别。
DRG 支付方式改革作为一项关键技术，也成为国家医保局成立以来的重要职责之一。
为此，国家医保局组织形成专家团队形成了医保DRG 支付方式改革分组标准与技术规范。
医保DRG 支付方式改革包括DRG 分组和付费两部分。
其中规范和科学分组是DRG 实施的重要前提，精确付费是DRG 实施的重要保障。
国家和地方实施医保DRG 支付方式改革，需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。
分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC 到ADRG，直至DRG 组的逐类细化。
本规范在综述国外不同国家和国内不同版本的DRG 的主要做法和经验的基础上，主要针对DRG 分组和付费技术进行了表述。
由于时间有限，可能存在较多不足，还有待在全国试点过程中不断完善。
编委会2019 年10 月目录主要名词和缩略语表 (1)1. CHS-DRG 付费概述 (3)1.1 DRG 基本概念 (3)1.2 医保DRG 付费目标 (3)1.3 DRG 付费适用范围 (4)2.CHS-DRG 的实施条件和数据准备 (4)2.1 CHS-DRG 实施的基本条件 (4)2.2 CHS-DRG 实施的数据准备 (6)2.3 数据标化和上传 (8)2.4 数据审核 (10)3. CHS-DRG 分组策略与方法 (11)3.1 分组原则 (11)3.2 分组策略 (11)3.3 病组命名和编码规则 (13)3.4 分组过程和方法 (14)3.4.1 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与方法 (14)3.4.2 主要诊断大类（MDC）确定原则与方法 (15)3.4.3 核心疾病诊断相关组（ADRG）确定原则与方法 (17)3.4.4 细分DRG 的原则与方法 (18)3.5 分组效能评价 (22)4. CHS-DRG 相对权重计算与调整 (23)4.1 概念与内涵 (23)4.2 设定原则 (23)4.3 基础权重计算方法 (24)4.4 权重调整 (25)5. CHS-DRG 费率与付费标准测算 (26)5.1 基本思路 (26)5.2 测算原则 (27)5.3 测算流程 (27)5.4 测算方法 (27)5.5 费率与付费标准的验证与调整 (29)6. CHS-DRG 结算细则制定与实施 (31)6.1 制订结算细则的目的 (31)6.2 结算细则的主要内容 (31)6.3 DRG 结算效果评估与细则的修订 (36)7. CHS-DRG 监管考核与评价 (36)7.1 监管考核的目的与意义 (36)7.2 考核主体和对象 (37)7.3 DRG 监管考核指标体系 (37)7.4 考核办法和考核周期 (39)7.5 考核兑现与激励 (39)7.6 综合监测与评价 (39)附件1 CHS-DRG 核心疾病诊断相关组（ADRG）目录 (41)主要名词和缩略语表1.主要诊断大类(Major Diagnostic Category，MDC)2.核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG)3.疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)4.疾病诊断相关分组-预付费（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRG-PPS）5.先期分组(Pre-Major Diagnostic Category, Pre-MDC)6.并发症与合并症(Complication & Comorbidity, CC)7.严重并发症与合并症(Major Complication & Comorbidity,MCC)8. 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10 次修订本(International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD-10) 9. 国际疾病分类第9 版临床修订本第3 卷(InternationalClassification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification, ICD-9-CM-3)10.变异系数(Coefficient of Variation, CV)11.总体变异减低系数(Reduction in Variance, RIV)12.DRG 相对权重(Related Weight, RW)13.费率(Payment Rate)14.病例组合指数(Case Mix Index, CMI)15.费用消耗指数(charge consumption index)16.时间消耗指数(time consumption index)17.死亡风险评分(Risk of mortality)国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范1.CHS-DRG 付费概述1.1 DRG 基本概念疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。
疾病诊断相关分组DRGs概念、作用机制、应用分析
一、卫生服务支付方式
卫生服务的支付方式影响到卫生服务供方的医
疗行为，并对费用控制、资源配臵、医疗质量以及
卫生服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制
约作用。目前国际上通用的支付方式主要有预算制
方式、按服务项目支付、按平均费用标准付费、按
病种支付、按人头支付以及其他一些针对从业医生
优点：操作比较简单，适应性、灵活性强，利
于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新。
缺点：对医疗费用开支约束性最弱，医疗费用
难以控制 。医疗机构受利益驱动，通过增加医疗
服务项目和数量达到增收的目的，给病人提供过度 的不必要服务，刺激医疗需求 。
（三）按平均费用标准支付
指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划
UK Germany Netherlands Czech Republic Belgium Switzerland France Portugal Spain Italy Qatar UAE Saudi
China
Japan Taiwan Hong Kong
Malaysia Singapore Indonesia
（四）按病种支付
是根据每一种疾病或病程所需全部服务事先
定价后，由医保机构支付费用的一种方式，属于"
预付制"。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多
少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差
额。
优点：对医院的补偿比较合理，同时会激励医
院提供更有效率的服务和提高服务质量，促进医院
加强内部管理 。
缺点：单病种费用标准的制定并不完全科学、
用于医疗预付款制度的疾病分类方法。它根据病
人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、
先行 探索 创新 疾病诊断相关分组(DRG)改革探索之路
简 讯ZHONGGUO YIXUEZHUANGBEI181疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRG)是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的重要工具。
近年来，相关部门积极推动医保支付方式改革，国家医疗保障局2021年11月发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种及医保基金全覆盖。
在医保支付方式改革全面推进的浪潮下，医疗机构将迎来何种变化，又该如何应对，北京大学第三医院(简称北医三院)北方院区副院长周洪柱表示：DRG 改革将推动医院进一步走向精细化管理，建立全新医疗服务新模式和医疗管理体制机制。
从控费手段走向管理工具 DRG改革推动医疗质量提升DRG是一种病例组合分类方案，根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，目前有40余个国家将其应用于医保定价或基金预算。
2011年，北京市率先启动了DRG付费改革，北医三院作为第一批试点的6家医院之一，为DRG在中国的落地做出了积极的尝试并收获了良好的反馈。
周洪柱副院长在此期间任北医三院医务处处长，深度参与了DRG在该院的落地。
他表示，DRG付费改变了传统的按项目付费的医保支付方式，外在上其增加了医疗机构控制运营成本压力，但实质上这些压力推动医院进一步走向精细化管理，建立全新医疗服务新模式和医疗管理体制机制，调动医院和医务人员改善医疗安全和质量，控制成本、减少浪费。
DRG付费不仅是一种单纯的控费手段，更是改善医院管理、提升医疗质量的有力工具。
2011-2020年底DRG付费改革试点开展期间，北医三院通过建立更为标准化的临床路径、规范医务人员行为、降低在耗材和药物上的非必要支出等举措，不仅实现了营收增长，医疗质量也因为DRG的全面落地实施而受益明显，医院年出院患者数和手术例数的逐年上升，在北京地区医院DRG评价结果排序中名列前茅。
基于疾病诊断相关分组概念的军队医院病案首页质量监控
现代实用医学2021年3月第33卷第3期•409•-讲座与综述•基于疾病诊断相关分组概念的军队医院病案首页质量监控王芬芬，欧崇阳，陈肖璐【关键词】疾病诊断相关分组;病案首页;疾病诊断JCD-10doi:10.3969^.issn,1671-0800.2021.03.069【中图分类号】R197.3【文献标志码】C【文章编号】1671-0800（2021）03-0409-03疾病诊断相关分组（DRGs）是一种根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术操作、合并症、并发症及转归等因素，综合考虑疾病的严重程度和复杂性，以及医疗需要和医疗资源的消耗程度，将临床同质和资源同质的病例进行组合的一种支付管理工具叫其可通过效能指标管理提升医疗服务质量和医院评估评价.患者出院病案首页是DRGs 分组信息的基础数据源，其数据的完整准确及时与否直接影响DRGs分组结果。
因此，必须对病案首页数据质量进行及时监控并改进，以确保DRGs病例的上传率和入组率叫病案首页质量监控需要医院多部门及临床科室的协同配合，本文拟基于DRGs概念，来探讨军队医院病案首页质量监控，报道如下。
1实施DRGs付费政策的背景根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发［2017155号）、浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发［2019112号）及舟山市医疗保障局等五部门《舟山市推进医共体基本医疗保险支付方式改革实施意见》的通知等文件精神，按照《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》相关规定，医院必须于规定的时间节基金项目：全军医学青年培育计划孵化项目（20170825）作者单位：316000舟山，中国人民解放军东部战区海军医院通信作者：王芬芬，Email：9806812 *********点完成相关的准备工作，包括系统接口研发、编码库对照、病案首页信息完善、政策规定解读及临床医生和编码员的培训等,以确保DRGs政策的有效落实。
DRGs病种分组方法
04
Drgs病种分组的应用
医疗费用管理
医疗费用控制
通过对病种进行分组，医疗机构 可以更有效地控制医疗费用，避
免过度治疗和资源浪费。
预算制定
基于Drgs病种分组，医疗机构可 以制定更为精确的预算，预测未来 一段时间内的医疗费用支出。
病种成本分析
通过对同一病种不同病例的成本进 行分析，可以找出成本差异的原因， 为优化治疗和降低成本提供依据。
1 2
临床应用价值
Drgs病种分组结果可为临床医生提供更准确的病 例评估，有助于制定个性化的治疗方案。
卫生经济学意义
Drgs病种分组有助于评估不同病例的资源消耗和 成本效益，为医疗资源的合理配置提供依据。
3
政策制定参考
政府和相关机构可利用Drgs病种分组结果制定医 疗政策、评估医疗质量和制定医保支付标准。
专家评审与修订
邀请相关领域的专家对分 组标准进行评审和修订， 确保分组标准的科学性和 实用性。
分组结果的验证与调整
验证分组结果
持续改进
通过对比实际临床实践和分组结果， 验证分组标准的合理性和有效性。
定期对分组标准进行评估和更新，以 适应临床实践的变化和疾病谱的变化。
调整与优化
根据验证结果，对分组标准进行调整 和优化，以提高分组的质量和实用性。
DRGS病种分组方法的应用范围广泛，包括医院管理、医疗保险、医疗质量控制等多个领域。通过DRGS病种分组，医院可以 更好地了解患者的疾病特点和需求，制定更加科学和个性化的治疗方案，提高医疗质量和效率。同时，DRGS病种分组也是医 疗保险付费的重要依据，有助于推动医疗服务的公平和可持续发展。
Drgs病种分组的意义
服务质量。
临床路径与病案管理
疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups DRGs)
疾病诊断相关分组DRGs(Diagnosis Related Groups)DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。
有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。
依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。
一、定义：1、它是一种病人分类的方案。
作为一种病例组合方法，DRGs 的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。
2、DRGs分类的基础是病人的诊断。
在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。
3、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。
二、DRGs与单病种付费的异同1、相同点:两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础.2、不同点:DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。
三、什么是DRGs？疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）是一种将住院病人分类和分组的方法。
该方法基于病人的病历，参照相关医疗要素（出院主要诊断、合并症或并发症、手术处置等），按照ICD-10的诊断码和操作码，使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者分为同一组，并编制各诊断相关组的编码、确定各组的费用偿还标准。
国际疾病分类与应用
3
住院时间最长
第19页，共65页。
主要诊断选择细则（1）
• 如果临床表现是某种疾病的严重后果，或 是疾病发展的某个阶段则选择这个临床表 现为主要诊断
例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 高血压Ⅲ期
选择：急性膈面正后壁心肌梗死 又如：糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭尿毒症
第20页，共65页。
注意医疗纠纷风险的防范
第27页，共65页。
主要诊断选择细则（9）
• 急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如 果有合并疾病名称，则选择合并疾病为主 要诊断
– 例如:慢性梗阻性支气管炎急性发作(J44.1)
如果没有合并疾病名称及编码，而且国际疾病分 类中对急慢性情况有分别名称（或编码），则 选择急性病为主要诊断（假定分类）
• 骨折伴随有同一部位的 开放性伤口，以骨折为 主要诊断
第22页，共65页。
主要诊断选择细则（4）
• 如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断， 病因诊断和临床表现有合并疾病名称的，选择合并疾病名称 例：上消化道出血
胃溃疡
慢性胃炎
选择：胃溃疡伴出血
又如：肾输尿管结石、慢性阻塞性肺疾病急性加重等
医疗需要及 使用强度
医疗结果 资源消耗
编码系统
数据来源
信息/数据
主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、 性别、新生儿的出生体重等）
手术室手术、非手术室手术/操作、其他辅助的医 疗和护理服务（如呼吸机使用、气管切开、ECMO 等）
离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）
医疗费用、住院时间
诊断：ICD-10
” • 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求
疾病诊断相关组
“疾病诊断相关组”资料合集目录一、疾病诊断相关组在绩效管理体系中的应用研究二、基于疾病诊断相关组的秩和比法对医院绩效评价三、心内科疾病诊断相关组权重与护理工作量的相关性研究四、基于疾病诊断相关组的医院绩效TOPSIS评价五、北京地区16种常见疾病诊断相关组合及病种费率研究六、疾病诊断相关组在绩效管理体系中的应用研究疾病诊断相关组在绩效管理体系中的应用研究随着医疗技术的进步和卫生保健体系的完善，疾病诊断相关组（Disease Diagnosis Related Groups，DDRG）作为一种新型的医疗服务管理模式，在绩效管理体系中发挥着越来越重要的作用。
DDRG 的应用可以帮助医疗机构更好地理解和管理医疗服务，提高医疗质量和效率，同时还可以为医疗绩效评估和改进提供有效的数据支持。
本文将探讨DDRG在绩效管理体系中的应用研究。
疾病诊断相关组是一种以疾病诊断为基础，根据疾病的发生、发展和转归等特点，将相似的病例进行分组的一种医疗服务管理模式。
它以病例组合为基础，通过分析和比较不同病例组合之间的资源利用和临床结果，为医疗机构提供一种有效的医疗服务管理和绩效评估工具。
在建立DDRG时，需要选择合适的病例组合标准，将相似的病例分为一组。
病例组合的建立需要考虑多种因素，如疾病类型、病情严重程度、治疗方式等。
通过建立病例组合，可以更好地了解不同病例之间的相似性和差异性，为后续的绩效评估提供基础数据。
DDRG可以帮助医疗机构分析不同病例组合之间的资源利用情况。
通过对病例组合中的病例进行比较，可以了解哪些病例组合需要更多的资源，哪些病例组合的资源利用效率更高。
这种分析可以为医疗机构提供一种有效的资源管理和调配方式，提高医疗资源的利用效率。
DDRG还可以帮助医疗机构评估不同病例组合的临床结果。
通过对病例组合中的病例进行比较，可以了解哪些病例组合的治疗效果更好，哪些病例组合的并发症发生率更低。
这种评估可以为医疗机构提供一种有效的医疗服务质量评估方式，帮助医疗机构改进医疗服务质量。
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DRGs国内外发展
DRGs国外发展
美国1976年第一代 DRGs研发成功后， 不断改进，逐步完善， 特别是与PPS的结合， 有效控制了医疗费用 的日益膨胀。在看到 显著成效后，各国纷 纷展开了DRGs的研 究，事实证明DRGs 是现今提高医疗质量、 控制医疗费用的有效 方法。据文献记载， 现今共有43个国家实 施了DRGs。
GB15 GB23 GB25 GC25 GD25 GE13 GE15 GT29 GV11 GV15 GV29 HD23 HD25 HK29 HL11
食管、胃、十二指肠大手术 不伴合并症与伴随病 小肠、大肠、直肠的大手术，伴有合并症与伴随病 小肠、大肠、直肠的大手术，不伴合并症与伴随病 消化道造口及肛门手术 伴有合并症与伴随病 阑尾切除术，不伴合并症与伴随病 腹股沟及腹疝手术 伴有合并症与伴随病 腹股沟及腹疝手术 不伴合并症与伴随病 无合并症的消化溃疡 食管炎、胃肠炎 伴有重要合并症与伴随病 食管炎、胃肠炎 不伴合并症与伴随病 消化系统的特殊疾病 腹腔镜下肝、胆、胰其他手术 伴有合并症与伴随病 腹腔镜下肝、胆、胰其他手术 不伴合并症与伴随病 肝胆胰系统的诊断性操作 肝胆胰系统的治疗性操作(ERCP) 伴重要合并症与伴随病
我国DRGs 研究可分为 三个阶段
20世纪90年代初至21世纪初，以解放军 第43医院、天津医院为代表的病例分组实 践研究，总结实施经验。
2011年卫生部提出推广北京DRGs工作经 验。2011年北京参照美国第六版DRGs制 定108分组，在多家医院展开实验。
DRGs优点
激励医院加 强医疗质量 管理，迫使 医院为获得 利润主动降 低成本，缩 短住院天数
DRGs的内涵
1
患者分类的方案
2
分类基础是病情的诊断
3
将对患者的治疗和发生的费用联系起来
DRGs的意义
诊断相关分组预付制(DRGs-PPS)的基础
DRGs-PPS是一种被国际上广泛认可的用 于医疗费用支付方式。PPS制度是判断患 者就诊所属诊断相关疾病群组采取按诊 断相关分类的定额预付款包干的收费方 式。相同群组病人的全部诊疗费用按统 一的标准支付，不与医院所提供的医疗 服务项目和成本相关。
57013 51971 41753 6723 4800 6685 4637 8911 8632 6561 9262 14641 9398 31291 35639
23.66 24.60 21.15 13.84 6.18 7.79 5.37 12.50 12.86 10.32 13.23 10.58 7.34 18.64 18.44
疾病诊断相关分组
（DRGs） 马 戈
DRGs的概念
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
疾病诊断相关组(Diagnosis Related Group System DRGs) 是根据住院病人的病案首页信 息，按照ICD的诊断码和操作码，依据主要诊断、 次要诊断以及年龄、性别、手术、并发症等资 料将l临床特征、住院时间相同和医疗资源消耗 相似的住院病人归类到同一组内，并以此确定 偿还费用标准的一种病例组合模型。
促使医院加 强对病人诊 疗过程的管 理，促进疾 病诊疗的规 范化，激励 医疗机构提 高服务质量
有利于促进 医院建立健 全成本核算 体系，降低 经营成本， 提高医院服 务效益
提高病案管 理质量，促 进医院的信 息系统建设 和发展
DRGs的实施
DRGs实施——步骤
选 择 适 当 的 分 类 方 法 进 行 分 类
收 集 疾 病 的 病 案 首 页 信 息
分析性别、年龄、有无 并发症、入院情况等因 素对医疗消耗的影响
确定各个分组的 标准医疗消耗
选择显著的因素 作为分类节点
确定各个分组的标准 医疗消耗的阈值
确定分类的目标量：如次 均住院费用、住院天数
DRGs实施——原则
组内同质性好
组间差异性强
实施——要点
完整、准确的 病案首页信息： 统一的ICD编码、 疾病诊断 统一的临床诊 疗规范：临床 路径、诊疗常 规等文本
美国1976年第一代DRGs，至今已推出第六版
英国1986年 HRGs，至今 已推出第三版
挪威、瑞典、 葡萄牙等国直 接引用美国分组
澳大利亚1988 年开始实施， 形成AR-DRGs
法国、加拿大 在美国基础上 研发出GHM
德国在澳大利亚 AR-DRGs基础上 形成G-DRGs
DRGs国内研究
20世纪80年代末90年代初，以北京地区为 代表的医院引进美国第六版DRGs，探讨 国内病例组合可行性研究。
要点
操作性强的病种 成本核算系统： 详细了解费用成 本等更为细致的 原始数据 不间断维护的信 息系统：IT信息 工作人员、科室 管理员
DRGs举例
北京市DRGs试点病种分组及定额支付标准(部分)
序号 DRG代码 DRG名称 定额支付标 平均住院日 准（元） (天)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15