肺部弥漫性病变的高分辨率CTHRCT诊断与鉴别诊断一
肺部弥漫性病变的高分辨率CT(HRCT)诊断与鉴别诊断(一)
慢性嗜酸性肺炎
女，43岁。低热，进行性气短
肺外围实变影
解析
❖ 首要异常是实变还是磨玻璃改变：实变、磨玻璃密 度？
❖ HRCT示肺外围不均的实变，注意在密度增高影内 看不到肺血管影像。实验室检查示外周血嗜伊红细 胞增多。
一）
肺部弥漫性病变的高分辨率CT （HRCT）诊断与鉴别诊断 （一）
❖ 本课件主要包括二个方面内容
一、肺部弥漫性病变（高密度型部分） 二、肺部弥漫性病变（低密度型部分）
一、肺部弥漫性病变的HRCT诊 断与鉴别诊断
(高密度型部分）
毛玻璃影
❖ 毛玻璃影（ground-grass opacity, GGO）：其病理基础为肺 泡壁间质的增厚，同时肺泡腔内充满炎性细胞、渗出液及受 损细胞碎片；慢性期纤维细胞浸润修复受损肺组织，残留肺 泡及细胞碎片导致受累区域肺内含气量下降，病理提示约35 ％左右GGO可发生纤维化。HRCT均表现为肺内淡薄的稍高 密度影，边界模糊，其特点在GGO区域仍可见到肺血管及 支气管形成的纹理影， GGO的出现高度提示肺组织疾患的 活动性，为可逆性。
❖ 最可能的诊断：病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、肺出血、 肺水肿、过敏性肺炎？
❖ 这种影像学表现要明确诊断是困难的，对于一个淋巴瘤化疗 患者，上述每一诊断都是可能的。纤维支气管镜检为 PCP。
❖ 诊断：卡氏肺孢子虫肺炎。呈现磨玻璃密度伴小叶间隔增厚。
病毒性肺炎
女，47岁。咳嗽，发热， 不舒服。淋巴瘤史
❖ 亦有以局限性结节阴影，单侧浸润为表现。
卡氏肺孢子虫肺炎
男，42岁。发热、气短。艾滋病患者
肺部高分辨率CT
肺部高分辨率CT(HRCT)的应用35例
肺部高分辨率CT与常规胸片、普通断层、常规CT等影像检查相比较，具有良好的空间分辨率，能清晰显示肺组织细微结构，几乎能达到显示肺组织细微结构活体标志的形态学改变。
对于小叶间隔、小叶支气管和小叶肺动脉，常规ＣＴ只能显示ＨＲＣＴ中的30%－47.8％，而且在检查不规则肋胸膜界面、间隔线、小囊性空腔、支气管、细支气管扩张、磨玻璃改变等方面均优于常规ＣＴ，而在微结节和浸润的检查上，常规ＣＴ要优于ＨＲＣＴ，但又有１５％的微结节仅见于ＨＲＣＴ，所以ＨＲＣＴ越来越被人们重视，作为常规ＣＴ显示病变细微结构的重要补充检查手段，以提供更多的诊断信息，对一些肺部疾病，特别是弥漫性病变的明确诊断和鉴别诊断起到非常重要的作用。
我院引进的ＣＴ机具备了开展这一工作的条件：（１、ＣＴ扫描机固有空间分辨率〈0.5mm；２、薄层扫描达1-1.5mm；３、骨重建算法；４、512x512矩阵〉，而且在常规检查同时增加感兴趣区５－15个ＨＲＣＴ层面，既方便也没有明显增加费用，诊断上就可达到预期效果。
我们在一年来对３２例患者进行的这一检查，期间还有部分病人因不能配合（体弱、呼吸困难、语言不通）而放弃，有９例常规ＣＴ检查正常，ＨＲＣＴ发现病变；３例常规ＣＴ检查显示为炎性病灶，Ｈ。
高分辨率肺部CT
目录分析
目录分析
《高分辨率肺部CT》是一本专门介绍高分辨率肺部CT技术的医学书籍。通过 对这本书的目录进行分析，我们可以了解这本书的主要内容和结构，以及它在医 学领域的重要性和应用价值。
目录分析
《高分辨率肺部CT》的目录共分为四部分，分别是绪论、肺部CT成像技术、 肺部病变的CT诊断和病例分析。这四部分内容相互关联，构成了本书的完整体系。
目录分析
绪论部分主要介绍了肺部CT技术的发展历程、应用现状和未来发展趋势。这 部分内容为读者提供了对肺部CT技术的整体认识，为后续章节的学习奠定了基础。
目录分析
肺部CT成像技术是本书的核心内容之一。这部分详细介绍了高分辨率肺部CT 的基本原理、扫描方法、图像处理和分析等方面的知识。通过对这部分内容的学 习，读者可以深入了解肺部CT成像技术的细节和技巧，为临床应用提供有力的支 持。
内容摘要
在治疗评估方面，高分辨率肺部CT能够实时监测肺部疾病的治疗效果，帮助医生及时调整治疗方 案。例如，对于肺癌患者，高分辨率肺部CT可以监测肿瘤的变化情况，为医生提供调整化疗方案 或放疗计划的依据。 《高分辨率肺部CT》这本书详细介绍了高分辨率肺部CT的成像原理、应用实践和临床价值，为医 学从业者和相关领域的研究人员提供了宝贵的参考资源。通过学习和掌握高分辨率肺部CT技术， 我们可以更好地诊断和治疗各种肺部疾病，提高患者的生存率和生活质量。
阅读感受
这本书的语言通俗易懂，图文并茂，非常适合医学初学者和临床医生阅读。 通过阅读这本书，我不仅对HRCT有了更深入的了解，也对肺部疾病的诊断和治疗 有了更全面的认识。我相信这本书将会成为我今后学习和工作中的一本重要参考 书籍。
阅读感受
《高分辨率肺部CT》是一本非常优秀的医学书籍，它不仅介绍了HRCT的基本 知识和应用价值，还通过大量的临床案例展示了HRCT在肺部疾病诊断中的实际应 用。这本书不仅适合医学初学者阅读，也适合临床医生参考。我相信通过阅读这 本书，我们可以更好地了解肺部疾病的诊断和治疗，为我们的患者提供更好的医 疗服务。
胸部CT检查方法
胸部CT检查方法（一）平扫1.一般扫描病人取仰卧位，双臂上举，先扫定位片，然后在定位片上确定扫描范围。
采用横断位扫描，一般自肺尖至肺底，层厚8-10MM，层距10MM，深吸气后屏气或平静呼吸后屏气时扫描，扫描时间一般为0.7-3S。
感兴趣区可加扫薄层，层厚2-5MM，或加扫高分辨率CT。
2.肺高分辨率CT（HRCT）扫描是指采用较大的矩阵（512X512）、薄层（层厚为1-2MM）和较小视野扫描（两肺扫描野15-30CM，一侧肺为15-20CM），并用骨算法重建的一种肺部扫描技术。
适应症为：（1）肺弥漫性病变的诊断和鉴别诊断，如癌性淋巴管炎、特发性间质纤维化、淋巴管肌瘤、组织细胞增多症、肺气肿及支气管扩张等；（2）估计间质性疾病的活动性，特别是纤维性肺泡炎；（3）为更好地显示结节性病灶的形态特征，如发现病灶内钙化或有脂肪，以提高诊断的准确性；（4）为更好地显示支气管阻塞性病变；（5）病人呼吸困难、咯血或临床疑为弥漫性肺病，但胸片正常或诊断不明者；（6）引导穿刺活检。
HRCT扫描方法有三种：（1）用层厚1-2MM、间隔10MM作全肺扫描，适合于发现支气管扩张；（2）在普通CT扫描的基础上，分别在主动脉弓、肺动脉平面及膈肌上1-3CM各扫1-3层，适用于肺弥漫性病变；（3）在普通CT基础上，在孤立结节或可疑支气管狭窄的病灶处加扫3-4层HRCT，层距依病灶大小而定，一般为1-5MM，以便清楚显示病灶细节。
3.动态CT扫描当病人用力深吸气和深呼气时，对指定层面的气管或肺野作一系列快速CT扫描，以获取其衰减直和结构在呼吸运动中改变的资料。
通常采用电子束CT（EBCT）或螺旋CT扫描。
检查方法为：（1）用EBCT扫描：病人仰卧，于主动脉弓、气管分叉及膈上三处，病人用力吸气、呼气，6秒内作10次扫描，每次扫描时间为100毫秒，间隔500毫秒，层厚1.5-3MM；（2）用螺旋CT扫描：有报道，扫描始于上一次深呼气末2-3秒，止于再次深呼气末1-2秒，扫描全过程为10-12秒，层厚3MM，间隔10MM，采用部分扫描资料重建，一次扫描获20-24幅连续图象。
弥漫性肺病的CT诊断与鉴别
正常HRCT的常见征象及伪影
叶间裂（厚度小于1mm，边缘光滑，均一厚度）
正常HRCT的常见征象及伪影
a
a. 双侧下肺近心脏处， 肺血管脉动伪影。低密度区， 可以错当作扩大的支气管
主 叶 裂 伪 影 b
血
管
双
重
伪
c
影
气管解剖：
气管由软骨和肌纤维 组成。 自环状软骨 （C6下缘）至隆突（ T5上缘）长度10－12cm。 以胸骨柄为界分胸外 和胸内段，前短后长。 气管平均直径17-19mm， 男略粗。气管厚度为 1－2mm。冠为矢状1/2 即“鞘状”气管，通气量 减少。 气管变异很少。（偶见 气管分叉上2cm，供应 右尖内段）
病变分布？上下野功能不尽相同，不同疾病分布不同
下野有最大通气和灌注，由于淋巴流动强而增大了防御能力；上 野有较高的氧张力和pH值，淋巴流动少；肺尖机械压力大；
肺容积改变？正常、增大、变小，有助鉴别
常规螺旋CT检查意义
由于没有重叠，认识病变远较胸片准确、 可靠，从分布上较胸片更准确
Bergin根据弥漫病变在CT的位置而分类
结节：淋巴管播散、结节病、矽肺、淀粉样变 不规则：间质纤维化、石棉、过敏
小叶间隔增厚
小叶间隔增厚 (thickening of interlobular septa )
右侧肺小叶间隔增厚
癌性淋巴管炎
小叶间隔增厚鉴别诊断流程
不规则、肺破怀
光滑
间隔增 厚为主
毛玻璃 影为主
结节
按蜂窝 鉴别诊断
结节病、石棉肺
及血管网组成， 是肺的功能单位。
（执行肺换气功能的基本单位）
肺腺泡（初级肺小叶）结构 （执行肺换气的基本功能单位）
高分辨率肺部CT
天铁医院放射中心 王献忠
感想
王主任的讲座很好，内容丰富，采用互动式的方 法，对学习和理解肺部弥漫性疾病很有启发和帮 助。原来版本为英文加部分中文注解，为了便于 不熟悉英文的人学习，略加以译编,英文仅保留病 名及特殊专业术语，其余删除。有些空白的幻灯 片进行补充，是否对，未经王主任本人同意，请 原谅。短暂的讲座无法解决所有的问题，讲座只 是一个开始，接下来需要更多的实践。 唐都医院放射科 徐山淡2008-10
右肺门肿块，纵隔淋巴结肿大（纵隔窗）。
肺淋巴道转移瘤（Pulmonary Lymphangitic Carcinomatosis,PLC )。 癌性淋巴管炎—血行播散到肺间质和淋巴 系统，或像本例那样直接通过淋巴途径引 起肺门或纵隔淋巴结肿大。 诊断：右肺癌、癌性淋巴管炎，并小叶间 隔增厚。
淋巴播散示意图
例5，女性，60岁，乳腺癌术后，现呼吸困难。
分析：（1）小叶间隔增厚（thickening of interlobular septa ）。
分析：（2）支气管、血管周围间质增厚 （thickening of the peribronchovascular interstitium）。
支气管袖口征―peribronchial cuffing‖ 。
正确答案：是 (d)，结节病（sarcoidosis） 小叶间隔结节状改变可见于结节病、癌性淋巴 管炎、尘肺。 支气管血管间质、胸膜下间质结节状改变—对 结节病有特征性的诊断意义。
例10 ，男性，42岁，轻度 气短几年。
小叶间隔增厚吗？ (a) 是（Yes）。 (b) 否（No）。
增厚的小叶间隔。
正确答案(a) 肺水肿（Pulmonary edema）。 因有心脏病史, 典型的异常, 对称和明显肺 小叶间隔增厚。
肺高分辨率cthrt扫描技术及临床应用ppt课件
7．伪影及识别
(1)线状伪影
由高对比物质如肋骨、椎体、金属物品等 的边缘所产生，在HRCT上表现为细线状、 放射状阴影。
产生因素有折叠和相关噪声，前者即使用 高kVp和mA也不能改善，后者可改用标准 重建算法，可改善图像，如对肺尖部病灶做 HRCT时要考虑到这一点。
肺尖部线状伪影
(2)运动伪影
目前认为<3mm以下的层厚即为薄层扫描， 到底选1mm，2mm还是3mm，视情而定， 我们认为一般选2mm(也有人认为1.5mm) 就完全满足HRCT的诊断要求；
3－5mm层厚是界于薄层与常规CT层厚之 间，故称之为亚薄层CT扫描。在某些情况下 如2cm大小肺内结节、较大的肺内弥漫性病 变，亚薄层扫描亦能满足诊断需要。
(3)当常规CT发现局灶性病变时如孤立性 结节等：
应在病灶处另加扫HRCT，根据病灶大小 可选择扫描层数和层厚；一般2cm病灶行全 病灶连续扫描，层厚<2mm；2－3cm病灶 选3mm层厚全病灶连续扫描；3－5cm病灶 选5mm层厚全病灶连续扫描。
(4)常规CT显示可疑局部支气管扩时
在局部连续加扫2mm，4－5层HRCT；当 常规CT正常，而临床高度怀疑支气管扩张时， 可采用10mm层距，从肺尖扫描至肺底，以 便发现较轻微的支气管扩张。
(3)HRCT扫描的必备条件
使用高空间频率算法(骨重建算 法)是HRCT的必备条件。高空间 频率算法比标准重建算法增加 30%以上的空间分辨率。
(4)空间分辨率与密度分辨率之间关系
空间分辨率越高，密度分辨率越低， 反之亦然。在这种情况下就要求增加X 线剂量kVp和mA(见后述)，提高由高空 间分辨率所致的低密度分辨率，最终达 到HRCT图像既有高的空间分辨率又有 优质密度分辨率统一完美的有机结合。
肺弥漫性病变结节HRCT特征分析
无
淋巴管周围结节和随机分布的结节 片状或簇状分布 肺下叶较多 弥漫均匀分布， 轴心间质受累较 少 、肺基底较著 随机分布的结节
4
小叶中心性结节
5
“小气道结节”“树 芽征” ：分枝状结 节样小叶中心结构 “腺泡结节”“气腔 结节”：无定形磨玻 璃样结节影
胸膜下及支气管 血管束疾病
男，38岁
半年来气憋、干咳、少痰 伴胸痛、无咯血和发烧
开面粉厂 3 年
问题：粟粒样结节是什么？
—————————
血行性转移瘤 血行性粟粒性肺结核
外源性过敏性肺泡炎
面粉尘肺 结节病
答案：
—————————
支气管镜透壁肺活检 肺结节病
病例 2
男，54岁
脊髓压迫、截瘫 1月余 伴发热、咳嗽、咯痰、气短等
临床化验白细胞和癌标增高
既往：嗜烟、采矿场工作5年
胸椎CT/MR: 多发低密度和异常信号、椎体压缩
胸片: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
肺腺泡（初级肺小叶）
肺腺泡间隔
肺细叶支气管 肺泡管
肺细叶静脉 肺细叶动脉
肺小叶
腺泡
肺小叶分区示意图
次级肺小叶：中央的终末细支气管分支成呼吸性细支气管 和由肺泡组成的腺泡，淋巴管和静脉走行在小叶间隔内
小结节的分布
唐僧的故事告诉我们什么？
分布——来源——性质
肺内多发小结节的解剖分布类型
肺间质解剖基础
• 外围间质，又称胸膜下间质：外围间质分布在肺脏表面， 与脏层胸膜有关，并伸入肺内构成小叶间隔。小叶间隔的 结缔组织内含有肺静脉和淋巴管。在肺脏的前、侧和膈面 小叶间隔最厚，在肺脏的外围部比中心部较厚。上叶比下 叶明显，小儿比成人显著。正常成人小叶间隔最厚之处为 0.1mm。 • 间隔间质，又称小叶内间质、肺泡间质：肺泡壁含有毛细 血管、胶原纤维、弹力纤维及各种细胞。 • 正常肺的HRCT仅能显示轴心间质，偶见小叶间隔，而间 隔间质不能显示。
弥漫性间质性肺疾病的HRCT诊断及鉴别诊断价值
·医学影像·弥漫性间质性肺疾病的HRCT诊断及鉴别诊断价值何杰【摘要】目的探讨高分辨率CT在弥漫性间质性肺疾病诊断及鉴别诊断中的应用价值。
方法选取135例弥漫性间质性肺疾病，分析所有的高分辨率CT、普通CT以及胸部X线片的检查结果，比较三种检查方法的影像学表现阳性率。
结果HRCT检查弥漫性间质性肺疾病，早期影像表现网状阴影、小结节阴影、胸膜下磨玻璃影、网状结节影以及晚期表现蜂窝肺改变的阳性率分别为86．67%、66．67%、38．52%、41．48%和47．41%，高于CT检查所发现各影像学表现阳性率(44．44%、37．78%、17．78%、19．26%和22．96%)，差异有统计学意义(P＜0．05);同样也明显高于X线检查所发现各影像学表现阳性率(37．78%、22．22%、8．89%、10．37%和12．59%)，差异有统计学意义(P＜0．05)。
结论高分辨率CT在弥漫性间质性肺疾病影像学表现的优势明显优于常规CT和X线检查，有助于提高诊断的准确性，减少漏诊和误诊。
【关键词】弥漫性间质性肺疾病;X线;高分辨率CT;胸部X线片【中图分类号】R563．13R816．41【文献标识码】A【文章编号】1674-4152（2013）01-0135-02Diagnosis and Differential Diagnosis Value of High Resolution CT for Diffuse Interstitial Lung Disease HE Jie．Depart-ment of Radiology，Xiangya Hospital of Central South University，the Third Hospital of Changsha，Changsha410008，Hu’nan，Chi-na【Abstract】Objective To discuss the diagnosis and differential diagnosis value of High resolution CT（HRCT）for interstitial lung disease．Methods Total135patients with diffuse interstitial lung disease received high resolution CT，ordinary CT and chest X-ray examination，then the positive rate of imaging findings in the three groups were compared．Results The positive ratefor reticular shadows，small nodular shadows，ground-glass opacities at subpleural area，both nodular and reticular opacities and honeycombing（late manifestation）by HRCT were86．67%，66．67%，38．52%，41．48%and47．41%，respectively；by ordinaryCT were44．44%，37．78%，17．78%，19．26%and22．96%，respectively；by X-ray were37．78%，22．22%，8．89%，10．37%and12．59%respectively；the difference among the three groups were statistical significance（P＜0．05）．Conclusion The accu-racy rating of HRCT for interstitial lung disease is obviously higher than conventional CT and X-ray，and this improve the diagnos-tic accuracy and reduce misdiagnosis and missed diagnosis．【Key words】Diffuse interstitial lung disease；The X-ray technology；High resolution CT；Chest X-ray弥漫性间质性肺疾病（Interstitial lung disease，ILD）是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床－病理实体的总称［1］。
肺部弥漫性病变的HRCT诊断片状高密度影部分
其他病变
尘肺病
尘肺病的HRCT表现为片状高密度影 ，边缘清晰，可伴有小结节和肺大泡 。
肺挫伤
肺挫伤的HRCT表现为片状高密度影 ，边缘模糊，可伴有胸膜下气肿和胸 腔积液。
03
CATALOGUE
片状高密度影的影像学表现
HRCT图像特征
片状高密度影
在HRCT图像上，片状高密度影表现 为肺实质内边界相对模糊的均匀高密 度区域，与周围正常肺组织形成对比 。
肺结核
肺结核多见于青年人，常有低热、盗汗等症状，HRCT图 像上可见病灶呈多态性、多灶性、多钙化等特点，与片状 高密度影不同。
肺转移瘤
肺转移瘤多见于中老年人，常有原发肿瘤病史，HRCT图 像上可见病灶呈多发性、散在性分布，与片状高密度影不 同。
诊断误区与防范措施
诊断误区
过于依赖影像学表现而忽略患者病史和 体征；将片状高密度影误认为是单一疾 病；未充分考虑其他肺部弥漫性病变的 可能性。
病灶边缘
病灶大小和分布
片状高密度影的大小和分布因病变的 性质和病程而异，可单发或多发，可 局限于肺叶或肺段，也可弥漫分布于 全肺。
片状高密度影的边缘通常较为模糊， 但有时也可以呈现为清晰锐利的边界 。
病灶分布与形态
病灶分布
片状高密度影的分布情况对于鉴别诊断具有重要意义。例如，某些感染性病变可能呈散在、多发的片状高密度影 ，而某些肿瘤或结节病则可能呈局限性或大范围的片状高密度影。
如有需要，进行组织病理学检 查，以明确诊断。
鉴别诊断要点
肺炎
肺炎常伴有发热、咳嗽等症状，HRCT图像上可见病灶呈 磨玻璃样改变或实变影，与片状高密度影相似，但抗生素 治疗有效。
肺结节病
肺结节病多见于中青年女性，常有乏力、咳嗽等症状， HRCT图像上可见病灶呈结节状改变，大小不一，与片状 高密度影不同。
肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程
专题讲座内容：肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程对肺内多发结节的评估是临床医师面临的重要挑战。
需要考虑的鉴别诊断较多，包括一系列良性和恶性病变，致使临床处理更加困难。
随着高分辨率CT(HRCT)扫描技术的引入，有能力对弥漫性多结节病变的特点进行评估，已成为基本的诊断程序。
本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别多结节肺实质病的诊断流程。
为本文论述需要，对多发结节疾病进行定义。
多发结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺内结节，这些结节大多数直径＜1cm。
虽然转移性疾病是肺内多发结节最常见原因，但是这一定义明显包括一系列良性和恶性肺部疾病。
我们认为结合基于高分辨率(HR)CT特征性扫描征象的详细诊断流程[1]和临床表现，可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量。
流程概述CT扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合的影响，能详尽提供评价肺结节的独特机会[2]。
首先，其可评价结节的解剖分布；其次，其可评价结节的形态[3～5]。
解剖学分布考虑如下分布特点：弥漫与局灶或成簇分布；中心(支气管血管周围)与外周(胸膜下或裂周)分布；上叶与下叶分布。
最重要的是，亦根据结节与次级小叶的解剖关系特征分为小叶中心结节和主要累及小叶周围包括小叶间隔的结节[3～5](图1)。
例如，结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域，主要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质(图2)。
而对于血行播散的病变，如粟粒性感染或血行性转移，其结节多随机分布于次级肺小叶，在肺底部最为密集(图3)。
上述结节分布特点明显不同于吸入因素引起的肺结节，如支气管播散的感染或过敏性肺炎(HP)，该类疾病的结节主要分布在小叶中心，远离小叶周边部(图4、5)。
形态学特征如下评价结节的形态学特征：大小一致或不一；边缘锐利或模糊[6～8]；密度实性或非实性的(所谓磨玻璃样)(图5) [5]；或存在所谓的树芽征表现(图4)[9]。
肺部弥漫性病变的影像学诊断及鉴别_孙玉红
（上 接 至 第 ７９ 页 ）
４２８－４２９．
［１］张忠霞，张岩，于天英，等．针 刺 肩 痛 穴 联 合 运 动 疗 法 治 疗 ［４］高真真，徐道明，李彦彩，等．针刺结合肩部控制训练对脑卒
脑 卒 中 偏 瘫 后 肩 痛 疗 效 观 察 ［Ｊ］．山 东 医 药 ，２０１２，５２（２７）：
中 后 肩 痛 的 康 复 疗 效 观 察 ［Ｊ］．中 国 康 复 医 学 杂 志 ，２０１４，２９
经验交流
肺部弥漫性病变的影像学诊断及鉴别
孙玉红
吉林省白山市中心医院放射科 ，吉林 白山 １３４３００
【摘 要】目的：通过学习两肺弥漫性病变的影像学表现特点 ，讨论其诊断及 鉴 别 方 法。 方 法：对 ５８ 例 确 诊 的 肺 部 弥漫性病变的影像学资料进行回顾性分析 。所有 病 例 均 进 行 胸 部 ＤＲ 和 ＨＲＣＴ 检 查。 结 果：胸 部 ＤＲ 片 是 前 后 重叠的影像，小的病变往往不能显 示 ，或 显 示 不 满 意。 而 ＨＲＣＴ 更 具 有 优 越 性，可 显 示 小 叶 间 隔 增 厚、微 小 结 节 影以及细网织影 ，而且显示毛玻璃样密度影更清晰 。结论：肺部弥漫性病变种类 较 多 ，影 像 学 表 现 复 杂，准 确 诊 断 较困难，ＨＲＣＴ 对诊断肺弥漫性病变及鉴别诊断具有重要价值 。 【关键词】肺部弥漫性病变 ；影像学诊断；鉴别
ＨＲＣＴ 更具有优越性，可显示小叶间隔增厚、微小结 节 影 以 及 肿瘤。
细网织影，而且显示毛玻璃样密度影 更 清 晰，不 同 种 类 肺 部 弥
６）肺的恶性淋 巴 瘤：一 般 是 由 肺 门 或 纵 隔 淋 巴 结 沿 淋 巴
漫性病变的 ＨＲＣＴ 影像学表现及鉴别如下：
管逆行向肺内侵犯，但 也 可 是 多 病 灶 的 沿 血 道 顺 行 性 播 散 的
医学影像-肺高分辨率CT(HRCT)扫描技术及临床应用
近年研究结果表明低剂（mA)HRCT 可作为早期肺癌普查一种重要手段；
但多数学者认为高曝光量HRCT是肺 部疾病定性的主要手段，而低曝光量 HRCT只是作为一种补充的检查方法,但 是未来CT检查的发展方向。
②在检查小气道阻塞性病变时，可采用呼气 末憋气，能较早期发现气体潴留如局灶性 肺气肿。
③当病人体弱有呼吸困难时，可采用平静呼 吸后憋气。
6．照像技术与图像质量
(1)照像技术是影响图像质量的重要因素 之一，照像技术主要包括图像的窗宽和 窗位，如果窗宽和窗位条件不恰当，轻 微的异常可能不被显示，而正常结构也 可能被误认为异常。
任意层厚靶重建技术
2．扫描层厚的选择
(1)常规CT的缺点：10mm层厚扫描， 组织容积效应明显而大大减低了 CT显示细微结构的能力，因此使 用尽可能薄的扫描层厚是提高空 间分辨率的先决条件。
常规CT扫描
(2)不同CT扫描层厚的差别：
①2mm层厚与10mm层厚扫描在显示肺结 构上有很大差别，在显示肺血管、气 道、胸膜以及病变方面，前者比后者 更准确。
现重点讨论HRCT扫描技术和临床应用原则。
1．HRCT固有空间分辨率、成像的基本
条件与扫描野
(1)HRCT固有空间分辨率：
是CT机所形成影像的最高空间分辨率的 绝对值，具体讲是CT机本身的硬件和软件所 决定的，包括X线球管焦点的大小、球管的 热容量、探测器的数量和排列、探测窗的大 小以及资料被采集的次数等。
(3)HRCT扫描的必备条件
使用高空间频率算法(骨重建 算法)是HRCT的必备条件。高空间 频率算法比标准重建算法增加30% 以上的空间分辨率。
【病例】肺炎型肺癌的影像诊断及鉴别一例
【病例】肺炎型肺癌的影像诊断及鉴别一例肺炎型肺癌是近年来对以肺炎样为主要影像表现的肺癌的命名，属于弥漫型肺癌的其中一种，也被认为是支气管－肺泡癌的一种类型。
它的影像学表现十分类似肺炎肺实变，二者鉴别困难，极易误诊和漏诊。
下面是炎型肺癌的一些影像学表现的诊断要点及鉴别诊断。
肺炎型肺癌的胸部平片多表现为某一肺段、肺叶的小片状或大片状密度增高影，密度均匀，边缘模糊不清，有时可见“空气支气管征”，少数病例可见斑点状钙化灶，钙化灶多位于肺实变的边缘处，肺实变多见于两肺中、下部，肺门影一般无明显增浓增大。
图1 胸部正侧位片显示右肺上叶前段可见大片状实变影，密度均匀，边缘不清，肺门未见明显增大增浓。
肺炎型肺癌的CT诊断多表现为实变为按肺段、肺叶分布的高密度影，累及1 个肺叶或肺段的大部分，或相邻肺叶、肺段，可见“空气支气管征”; 部分病人可见特殊CT 征象---枯枝征，是指含气的支气管壁僵直或不规则增厚，管腔不规则狭窄，分支残缺、中断。
增强扫描约有三分之一的病人出现“血管造影征”。
“血管造影征”是指在增强扫描时无强化的均匀性实变区内可见明显强化的肺血管分支阴影，且血管分支阴影不规则变细或不同程度扭曲变形，CT 值95 ～128HU。
不过有资料显示“血管造影征”无特异性，需结合其他影像学表现综合判断。
图 2 CT 肺窗和纵隔窗显示右肺上叶前段可见大片状实变影，密度均匀，边缘清楚，其内可见斑点状钙化灶。
增强扫描病灶轻度强化。
不同类型肺炎型肺癌的影像选择根据肺炎型肺癌的影像学表现大多数可分为三类，分别是肺段型肺癌、早期中央型肺癌、细支气管肺泡癌。
患者女，45岁，干咳3月余，三月前胸片，两肺斑片状模糊影，以两下肺明显，病炤边缘界限不清。
经活检为支气管肺泡细胞癌。
图3 支气管肺泡细胞癌右下肺1例和左上叶1例肺泡细胞癌，其A内见实变及小囊状透亮区图4 支气管肺泡细胞癌肺段或肺叶型肺癌因肿块本身较小或肿块与其远端的阻塞性肺炎混合在一起，X 线平片及CT 检查很容易误诊为肺炎，此时作CT 增强扫描及薄层重建诊断价值较大，能清楚显示相对低密度的肿块及病变肺段的近端支气管狭窄闭塞。
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嗜酸性细胞性肺炎
❖ 吕弗琉于1932年首先描述本病，故又名吕弗 琉综合征(Loffler's syndrome)。其特点为游 走性肺部浸润伴外周血嗜酸粒细胞计数增高， 肺部愈。
临床表现
❖ 本症可无症状，仅在X线检查时偶被发现，多数患者有轻微 咳嗽，少量粘痰，可有乏力、头痛、纳差、低热和胸闷等， 类似感冒。X线表现常为密度较淡、边界不清的片状阴影， 分布于单侧或双侧肺部，呈短暂游走性，多在1～2周消失， 又可在其他部位出现，时间多数不超过1个月。
影像学表现
❖ 一侧或双肺中、下野沿支气管走行分布的斑片状云 雾状阴影。呈非节段性分布。
❖ 两肺弥漫分布的粟粒状和网线状阴影，边缘模糊， 两肺中、下肺野病灶较密集。
❖ 病变呈游走性，在短时间内可一处病灶吸收，他处 又出现新病灶，这种病灶的暂时性和迁移性是较为 特征性的X线表现，故又名游走性肺炎。
过敏性肺炎
过敏性肺炎
❖ 过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）是一组 由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患，以弥 漫性间质炎为其病理特征。系由于吸入含有真菌孢 子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机物尘 埃微粒（直径＜10μ）所引起的过敏反应，因此又 称为外源性变应性肺泡炎。
磨玻璃密度
空气潴留
解析
❖ HRCT示边界不清的磨玻璃密度影。病灶区域的透亮区代表 空气潴留。
❖ 最可能的诊断：病毒性肺炎、肺出血、肺水肿、过敏性肺炎？ ❖ 过敏性肺炎：与宠物鸟接触史有关。磨玻璃密度伴透亮区
（空气潴留）表现典型。 ❖ 诊断：过敏性肺炎。呈现磨玻璃密度和空气潴留。
解析
❖ 补钉状磨玻璃密度与“空气潴留”所致透亮区复合影像学改 变高度提示过敏性肺炎。本病常见磨玻璃影及斑片状透亮区 （磨玻璃密度反映肺渗出及细支气管炎，斑片状透亮区由 “空气潴留”所致）。这丰富多彩的表现被比作香肠，故被 称为 “猪头肉冻征”（猪头肉冻由猪的不同部分制成）。肺 的“猪头肉冻征”强烈提示过敏性肺炎。
女，46岁。进行性气促、 低热、干咳，模型铸造工
HRCT示片状磨玻璃密度区， 充气支气管相对肺实质“较黑”
小叶透亮区
解析
❖ 首要异常是实变还是磨玻璃改变：实变、磨玻璃密度？ ❖ 磨玻璃密度：HRCT示肺异常密度影，在密度增高影内可看
到肺血管影像。 ❖ 最可能的诊断：病毒性肺炎、肺出血、肺水肿、过敏性肺炎? ❖ 结合患者模型铸造史考虑过敏性肺炎可能更大。 ❖ 诊断：过敏性肺炎。呈现磨玻璃密度。
❖ “猪头肉冻征”是指与正常肺实质相比，斑片状稍高密度影 与斑片状稍低密度影同时存在的复合影像。
猪头肉冻征
❖“猪头肉冻征”是指 与正常肺实质相比， 斑片状稍高密度影与 斑片状稍低密度影同 时存在的复合影像。 ❖肺的“猪头肉冻征” 强烈提示过敏性肺炎。
过敏性肺炎
女，56岁。慢性咳嗽，首次发生在燃烧发霉的木头时
❖ 周围血白细胞可正常或稍增高，嗜酸粒细胞明显增高，可 达10%～20%。痰液中亦可见到较多嗜酸粒细胞。
病因
❖ 寄生虫：如蛔虫，弓蛔蚴虫和丝虫； ❖ 药物：如青霉素，对氨基水杨酸，肼苯哒嗪，呋喃妥因，氯
丙嗪，磺胺制剂； ❖ 化学过敏物质：如蒸气形式吸入的碳化镍； ❖ 真菌：如烟曲霉，它引起变应性支气管肺曲霉病见后述）。 ❖ 尽管疑有过敏性机制，但大多数嗜酸性细胞肺炎病因不明。
讨论
❖ 常规CT检查均为吸气相；呼气时肺内的含气量明显 减少，正常肺野的透光度应均匀或阶梯性降低；合 并小气道管腔狭窄或闭塞时，相应肺泡内的气体不 能呼出而呈片状低密度，称之为“空气潴留征”。 所以呼气相CT主要判断有无小气道的病变，一定程 度上反应了肺的局部通气功能。
过敏性肺炎
女，57岁。进行性气短，低 热，干咳。宠物鸟接触史
讨论
❖ 过敏性肺炎 (HP) 是一种过敏性肺疾患。原因包括 吸入多种 抗原的灰尘. 农民肺即是最为熟知的过敏性肺炎，为吸入潮 湿的干草中真菌有机体所致。
❖ HRCT一般为首次接触抗原数周至数月后亚急性期表现。细 支气管炎是过敏性肺炎典型表现。
❖ 典型表现：磨玻璃密度(80%) ，小的边界不清的磨玻璃密度 小叶中心结节 (80%)，斑片状小叶透亮区、空气潴留。
发病机制
❖ 本病多见于吸入抗原3～6小时后开始出现症状， 6～8小时达高峰，24小时左右消失，如接触含真菌 之稻草引起的“农民肺”，对鸟粪中动物蛋白过敏 的“饲鸽者肺”等。
❖ 组织学损害在急性期是以肺泡壁为主的淋巴细胞浸 润，继而是单核细胞浸润和散在的非干酪化性巨细 胞肉芽肿，后期是肺组织纤维化和机化的阻塞性细 支气管炎。
嗜酸性细胞增多提示为第Ⅰ型过敏反应，但其它特点（血管 炎，圆细胞浸润）提示为第Ⅲ型亦可能为第Ⅳ型反应。
实变 磨玻璃密度
小叶透亮区
解析
❖ HRCT示右肺上叶补钉状实变影，但该患者突出的异常是补 钉状、地图状磨玻璃密度影及一些小叶透亮区。病变上肺野 优势下肺野较轻。
❖ 实变的磨玻璃密度、正常肺组织及斑片状透亮区复合影像学 改变支持什么诊断：机化性肺炎、过敏性肺炎、肺泡蛋白沉 积症?
❖ 诊断：过敏性肺炎。这是“猪头肉冻征”的另一个例子, 这 种复合表现强烈支持过敏性肺炎。本例开放性肺活检证实为 HP.
肺部弥漫性病变的高分辨率CT （HRCT）诊断与鉴别诊断 （一）
❖ 本课件主要包括二个方面内容
一、肺部弥漫性病变（高密度型部分） 二、肺部弥漫性病变（低密度型部分）
一、肺部弥漫性病变的HRCT诊 断与鉴别诊断
(高密度型部分）
毛玻璃影
❖ 毛玻璃影（ground-grass opacity, GGO）：其病理基础为肺 泡壁间质的增厚，同时肺泡腔内充满炎性细胞、渗出液及受 损细胞碎片；慢性期纤维细胞浸润修复受损肺组织，残留肺 泡及细胞碎片导致受累区域肺内含气量下降，病理提示约35 ％左右GGO可发生纤维化。HRCT均表现为肺内淡薄的稍高 密度影，边界模糊，其特点在GGO区域仍可见到肺血管及 支气管形成的纹理影， GGO的出现高度提示肺组织疾患的 活动性，为可逆性。