肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊断

3、最后诊断：不典型的癌性淋巴管炎：分布以支气管血管 束为优势. 对于In a patient with AIDS患者，这种分布形式提 示卡波西肉瘤累计肺部。


不典型癌性淋巴管炎
男，53岁。进行性喘憋，甲状腺癌病史。
分析
纵隔淋巴结增大
胸膜下结节 结节与中心血管相关
解析

1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：左叶间裂、肺外围可见胸 膜下结节，而且结节呈与中心血管相关斑片状分布。伴纵隔 淋巴结增大。

肺部HRCT征象
肺部主要病变的四种高分辨类型：

网状影； 小结节影；小结节：直径<1cm. 斑片状高密度影(毛玻璃密度、实变)； 低密度影(囊状改变、肺气肿、小气道改变)。
☆肺内多发小结节为肺部弥漫性病变四种HRCT类型之一。
肺内多发小结节的解剖分布类型

依据解剖分布分四类：
（一）、淋巴管周围结节；

解析


最可能的诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？
诊断：结节病，淋巴管周围分布结节—小结节呈淋巴管周围 分布（以支气管血管束、叶裂分布）为主，为结节病典型影 像学表现形式。纵隔旁淋巴结肿大及多发结节融合（“星云 图征”）亦支持结节病诊断。
★小叶中心也可见结节为小叶核心之轴心间质结节（与 腺泡结节对比：前者结节轮廓毛糙但边界清晰），也可为气 腔结节。

★小叶中心也可见结节为小叶核心之轴心间质结节（与腺泡结 节对比：前者结节轮廓毛糙但边界清晰），也可为气腔结节。
典型结节病
（轻度）
男，34岁。体检发现纵隔淋巴结肿大
分析
淋巴管周围结节
结节呈散在斑片状分布
支气管血管束结节 胸膜下结节
纵隔窗：双侧肺门淋巴结增大
解析

仅右肺可见少许小结节，分布特点：淋巴管周围、随机分布、 小叶中心分布？
2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ 3、最后诊断：不典型的癌性淋巴管炎：大多数癌性淋巴管 炎患者，不规则增厚的小叶间隔形成 “串珠状” ，而此例 小叶间隔增厚表现不太明显。这种表现难以与结节病鉴别， 结合甲状腺癌病史还是要首先应考虑癌性淋巴管炎。

（三）、小气道结节--“树芽征”

小气道结节：见于经气道吸入发生的病变，结节不与小叶间 隔、胸膜相连，外围结节与胸膜距离5-10mm。”树丫征 “是描述一个不规则和结节样分支结构，在肺外周最易发现。 病理上为小叶中央性细支气管、终末细支气管及呼吸性细支 气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。
肺部弥漫性病变的HRCT诊 (小结节影部分）
肺间质解剖基础
肺间质是疏松结缔组织，位于气道与血管的外围，包绕静脉
和淋巴管，并位于毛细血管与肺泡上皮之间。正常肺间质一 般分为：轴心间质、胸膜下间质及间隔间质三部分。
中轴间质，又称轴心间质。所有的气道，从主支气管到呼吸
性细支气管，及其伴随的肺动脉分支，均被轴心间质围绕。 这些结缔组织，可从肺门部沿支气管分支，到小叶内支气管 周围，甚至连向肺泡导管及肺泡囊。
矽肺
男，45岁。矿石工。 间质性结节：以背侧及两上肺分布为主，对称性
分析
胸膜下结节
解析

1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：外周胸膜下可见多发小结 节影，对称受累双上肺野。结节呈散在、簇状、斑片状分布， 而且以上野后部占优势。
2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ 3、最后诊断：硅肺病：淋巴管周围分布方式，上叶后部胸 膜下间质对称性分布为著。


癌性淋巴管炎
男，43岁。进行性呼吸困难，卡波西肉瘤肉瘤病史
分析
支气管血管束间质
小叶中心结节
小叶间隔增厚
解析
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：支气管血管束间质及小叶 间隔增厚不规则增厚伴小叶中心结节。 2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？
结节病
男，48岁。持续咳嗽
胸膜下结节
分析
小叶间隔结节
结节呈散在斑片状分布
支气管血管束结节
小叶中心结节
解析

结节分布方式？本例为淋巴管周围分布。首先本例斜裂内可 见胸膜下结节；结节呈斑片状散在分布，涉及肺不同部位的 程度不同，可见支气管血管束结节束结节，此外尚可见小叶 间隔结节及小叶中心结节。
最可能的诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ 诊断：结节病，淋巴管周围分布结节为主，上野占优势。是 结节病典型影像学表现形式。
最可能的诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ 本例可见淋巴管周围结节，尽管本例淋巴管周围分布不太典
型。结节沿肺间质呈散在不均匀分布是很常见的，但在本例 结节分组分布方式是不常见的。影像学上这种表现有时类似 肺泡癌，尽管本例结节呈不连续分布且位于肺间质内。
诊断：不典型结节病：结节病不均的肺内侵润。
小叶间隔结节
分析
气管旁肿大淋巴结
气管旁淋巴结肿大
多发小结节融合形成肉芽肿块
解析

HRCT示肺内多发小结节，部分区域可见结节融合。根据肺 内多发结节的诊断流程， 本例小结节分布方式：淋巴管周围 分布、随机分布、小叶中心分布？ 本例为淋巴管周围分布。首先本例存在胸膜下结节；结节呈 斑片状散在分布，涉及肺不同部位的程度不同，可见大量支 气管血管束结节束结节，此外尚可见小叶间隔结节及小叶中 心结节。

不典型结节病
男，29岁。胸部疼痛不适。胸片提示渗出性病变。
男，29岁。胸部疼痛不适。 胸片提示渗出性病变。
分析
淋巴管周围分布结节
分散不均分布的胸膜下结节
双侧肺门淋巴结增大
解析
小结节分布特点：淋巴管周围、随机分布、小叶中心分布？
本例为淋巴管周围分布方式。斜裂内可见胸膜下小结节且结
节呈散在斑片状分布。尚可见少许支气管血管束结节。
在小叶中央型结节认识树芽征对缩小鉴别诊断的范围非常有 价值。


（四）、气腔结节

气腔结节又称腺泡结节：仅限于小叶中心部位，即小叶核邻 近或其周围。呈毛玻璃样高密度结节影，边界模糊，是肺泡 内的实变影像。小叶间隔、支气管血管束及胸膜无结节。 常见于累计小叶中心部位的各种疾病，包括主要影响小叶中 心细支气管的疾病和支气管周围或血管周围起源的疾病。病 理基础为细支气管周围的气腔实变。 小气道结节的分布也是小叶中心性，但其特征性的影像、临 床表现及治疗均与小叶中心结节不同，对其正确的诊断是重 要的。
本例为淋巴管周围分布方式。胸膜下尤其斜裂内可见小结节。 结节呈散在斑片状分布，上野明显。可见少许支气管血管束 结节。 最可能的诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ 诊断：结节病（轻度）伴淋巴管周围结节。淋巴管周围结节 且上野为著是结节病典型影像学表现。


典型结节病
男，43岁。无症状，体检。 几年前心脏移植史
分析
淋巴管周围分布结节
支气管血管束结节
胸膜下结节
移植前胸部异常
进展的淋巴管周围分布结节
解析


结节分布方式：淋巴管周围、随机分布、小叶中心分布？
本例为淋巴管周围分布方式。斜裂内可见胸膜下小结节。结 节呈散在斑片状分布，上野明显。部分结节呈支气管血管束 周围分布。 最可能的诊断：机遇性感染、移植后淋巴混乱、结节病？ 诊断：典型结节病（进行性），伴淋巴管周围分布结节


肺多发小结节疾病的HRCT鉴别诊断流程
1
有
胸膜下(包括裂周)结节
2
无
淋巴管周围结节和随机分布的结节 片状或簇状分布 肺上叶较多 弥漫均匀分布， 轴心间质受累较 少 、肺基底较著 随机分布的结节
4
小叶中心性结节
5
“小气道结节”“树 芽征” ：分枝状结 节样小叶中心结构 “腺泡结节”“气腔 结节”：无定形磨玻 璃样结节影
肺间质解剖基础

外围间质，又称胸膜下间质：外围间质分布在肺脏表面，与 脏层胸膜有关，并伸入肺内构成小叶间隔。小叶间隔的结缔 组织内含有肺静脉和淋巴管。在肺脏的前、侧和膈面小叶间 隔最厚，在肺脏的外围部比中心部较厚。上叶比下叶明显， 小儿比成人显著。正常成人小叶间隔最厚之处为0.1mm。
间隔间质，又称小叶内间质、肺泡间质：肺泡壁含有毛细血 管、胶原纤维、弹力纤维及各种细胞。 正常肺的HRCT仅能显示轴心间质，偶见小叶间隔，而间隔 间质不能显示。
胸膜下及支气管 血管束结节较多
3
6
7
主要累及 细支气管疾病
弥漫性全细支气管炎 支气管播散型肺结核 过敏性肺型氟状菌病
混合细支气管— 细支气管周围疾病
亚急性过敏性肺炎 呼吸性细支气管炎 LIP、LCH(早期） 转移性钙化（肾衰） AIDS
淋巴管周围结节
结节病 癌性淋巴管炎 尘肺
淋巴管血管来源
血行性转移瘤 血行播散型肺结核 存在癌性淋巴管炎 特征的转移性疾病

解析

最可能的诊断：结节病、粟粒型肺结核、支气管肺 炎？
诊断：结节病，巴管周围分布结节—小结节呈淋巴 管周围分布（以支气管血管束、叶裂分布）为主， 为结节病典型影像学表现形式。

典型结节病，淋巴管周围分布
男，34岁。呼吸困难。胸片异常
分析
淋巴管周围分布
结节呈斑片状、簇状分布
胸膜下结节
支气管血管束结节
淋巴管周围分布结节
典型结节病，巴管周围分布结节
女，43岁。咳嗽。胸片异常
分析
淋巴管周围分布
结节呈斑片状、簇状分布 叶裂、胸膜表面结节
支气管血管束结节
小叶间隔结节
解析

根据肺内多发小结节 分布法则，结节的分布方式：淋巴管周 围分布、随机分布、小叶中心分布？
本例为淋巴管周围分布。根据肺内多发结节的诊断流程，我 们首先确定是否存在胸膜下结节（叶裂、外围胸膜表面）。 本例存在胸膜下结节；接下来，我们注意结节为淋巴周围分 布还是随机性分布。本例结节呈斑片状，涉及肺不同部位的 程度不同，尤其要注意确定结节累及胸膜下区及支气管血管 束的情况。本例大量结节位于支气管血管束周围，在左肺， 结节数量众多，以致可见空气支气管征。少数结节位于小叶 间隔。
常见于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工尘肺、结节病。

（二）、随机分布的结节

随机型分布结节：又称血行分布结节。是炎症或肿瘤血源性 播散的结果。结节较均匀分布于全肺，往往对称分布。常累 及胸膜及叶间裂，但缺乏明显分布优势，胸膜下不如淋巴管 周围分布。
随机性分布的小结节见于： ☉血行性转移 ☉粟粒性肺结核 ☉粟粒性霉菌感染 ☉结节病病变广泛时也可类似此种类型 结节病常呈淋巴周围型分布，但当病变广泛时，沿支气管 血管束蔓延至肺外周并可到达小叶中央区。


肺小叶结构

正常肺小叶分为小叶核心结构（小叶中心区）和小叶实质、 小叶间隔（淋巴周围区）两部分。小叶核心由终末支气管 及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间及 小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成。小叶间隔含有小 静脉和淋巴管。 肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行至小叶中 央，淋巴引流呈向心性；外周网位于小叶间隔内或沿脏层 胸膜走行，淋巴引流呈离心性。
（二）、随机分布的结节；
（三）、小气道结节(树芽征)； （四）、气腔结节。 影像学上小叶中心结节有时单指 气腔结节。
肺内多发小结节的分布
随机型分布
小叶中央型分布：
⑴小气道结节； ⑵气腔结节。 小叶中央型分布
气腔结节
淋巴周围型分布： 随机型分布：
小气道结节
淋巴周围型分布
（一）、淋巴管周围分布

淋巴管周围结节：又称间质性结节。结节位于支气 管血管束（轴心间质） 、小叶间隔、胸膜下（周围 间质） 。肺小叶中心无或很少结节。

典型的癌性淋巴管炎
女，44岁。发热， AIDS病史。
分析
叶间胸膜结节样增厚
增厚的小叶间隔呈结节状
解析

1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：胸膜下及小叶间隔不规则 结节样增厚。 2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？
3、最后诊断：典型的癌性淋巴管炎。 AIDS患者这种多发小 结节分布形式另一不太常见的原因为淋巴间质性肺炎 (lymphocytic interstitial pneumonia，LIP)。

典型癌性淋巴管炎
女，63岁，进行性呼吸困难 ，乳癌 病史。
分析
胸膜下结节
“串珠状”小叶间隔
解析

1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：外周胸膜下可见多发大小 不等结节影，结节呈散在、簇状、斑片状分布，而且相应的 小叶间隔增厚。
2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ 3、最后诊断：典型的癌性淋巴管炎：大多数癌性淋巴管炎 患者，结节在增厚的支气管血管束内、小叶间隔内更常见。 不规则增厚的小叶间隔形成 “串珠状” 。