肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊断
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肺部弥漫性病变的高分辨率CT(HRCT)诊断与鉴别诊断(一)
❖ 不到10％的病人可以自行缓解。肾上腺皮质激素为 首选治疗，约在2周内恢复正常，所有临床表现在 治疗一月后可完全消失。
慢性嗜酸性肺炎
女，43岁。低热，进行性气短
肺外围实变影
解析
❖ 首要异常是实变还是磨玻璃改变：实变、磨玻璃密 度？
❖ HRCT示肺外围不均的实变，注意在密度增高影内 看不到肺血管影像。实验室检查示外周血嗜伊红细 胞增多。
一）
肺部弥漫性病变的高分辨率CT （HRCT）诊断与鉴别诊断 （一）
❖ 本课件主要包括二个方面内容
一、肺部弥漫性病变（高密度型部分） 二、肺部弥漫性病变（低密度型部分）
一、肺部弥漫性病变的HRCT诊 断与鉴别诊断
(高密度型部分）
毛玻璃影
❖ 毛玻璃影（ground-grass opacity, GGO）：其病理基础为肺 泡壁间质的增厚，同时肺泡腔内充满炎性细胞、渗出液及受 损细胞碎片；慢性期纤维细胞浸润修复受损肺组织，残留肺 泡及细胞碎片导致受累区域肺内含气量下降，病理提示约35 ％左右GGO可发生纤维化。HRCT均表现为肺内淡薄的稍高 密度影，边界模糊，其特点在GGO区域仍可见到肺血管及 支气管形成的纹理影， GGO的出现高度提示肺组织疾患的 活动性，为可逆性。
❖ 最可能的诊断：病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、肺出血、 肺水肿、过敏性肺炎？
❖ 这种影像学表现要明确诊断是困难的，对于一个淋巴瘤化疗 患者，上述每一诊断都是可能的。纤维支气管镜检为 PCP。
❖ 诊断：卡氏肺孢子虫肺炎。呈现磨玻璃密度伴小叶间隔增厚。
病毒性肺炎
女，47岁。咳嗽，发热， 不舒服。淋巴瘤史
❖ 亦有以局限性结节阴影，单侧浸润为表现。
卡氏肺孢子虫肺炎
男，42岁。发热、气短。艾滋病患者
慢性嗜酸性肺炎
女，43岁。低热，进行性气短
肺外围实变影
解析
❖ 首要异常是实变还是磨玻璃改变：实变、磨玻璃密 度？
❖ HRCT示肺外围不均的实变，注意在密度增高影内 看不到肺血管影像。实验室检查示外周血嗜伊红细 胞增多。
一）
肺部弥漫性病变的高分辨率CT （HRCT）诊断与鉴别诊断 （一）
❖ 本课件主要包括二个方面内容
一、肺部弥漫性病变（高密度型部分） 二、肺部弥漫性病变（低密度型部分）
一、肺部弥漫性病变的HRCT诊 断与鉴别诊断
(高密度型部分）
毛玻璃影
❖ 毛玻璃影（ground-grass opacity, GGO）：其病理基础为肺 泡壁间质的增厚，同时肺泡腔内充满炎性细胞、渗出液及受 损细胞碎片；慢性期纤维细胞浸润修复受损肺组织，残留肺 泡及细胞碎片导致受累区域肺内含气量下降，病理提示约35 ％左右GGO可发生纤维化。HRCT均表现为肺内淡薄的稍高 密度影，边界模糊，其特点在GGO区域仍可见到肺血管及 支气管形成的纹理影， GGO的出现高度提示肺组织疾患的 活动性，为可逆性。
❖ 最可能的诊断：病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、肺出血、 肺水肿、过敏性肺炎？
❖ 这种影像学表现要明确诊断是困难的，对于一个淋巴瘤化疗 患者，上述每一诊断都是可能的。纤维支气管镜检为 PCP。
❖ 诊断：卡氏肺孢子虫肺炎。呈现磨玻璃密度伴小叶间隔增厚。
病毒性肺炎
女，47岁。咳嗽，发热， 不舒服。淋巴瘤史
❖ 亦有以局限性结节阴影，单侧浸润为表现。
卡氏肺孢子虫肺炎
男，42岁。发热、气短。艾滋病患者
肺疾病的HRCT表现
肺疾病的HRCT表现
了解肺部HRCT 的基本解剖是发现异常征象的先决条件。 肺部HRCT 的解剖学基础是次级肺小叶。HRCT 可清晰 显示次级肺小叶和肺内间质的解剖结构。 肺部HRCT可显示多种异常征象（包括小叶间隔增厚、磨 玻璃影、结节影等），其中某些征象是特征性表现。
1.1 小叶间隔增厚 常见于淋巴管瘤病/淋巴管扩张和特发 性肺含铁血黄素沉着症（IPH）。 表现为网状影，为小叶间结缔组织或小叶内支气管血管 束异常增厚所致。小叶间隔增厚出现于次级肺小叶周围， 并勾勒出肺小叶的形状，可为光滑增厚或结节样增厚， 为间质水肿、出血、纤维化或细胞浸润的表现。
双侧中下肺的外围部磨玻璃样改变，并可见广泛的网状阴影、牵拉 性支气管扩张及蜂窝影
特发性肺间质纤维化
显示双肺中下叶细网格状影
结缔组织病
常累及肺组织，出现肺间质改变。
类风湿性关节炎 胸部HRCT 可见磨玻璃样阴影、胸膜下 微结节、线状阴影或蜂窝肺表现。
干燥综合征 常会累及中下肺的肺叶中心及外 围，但仍以外围部为主，同时伴明显的间质纤 维化及轻度牵拉性支气管扩张。
1. 4 树芽征 当小叶中心结节与毛细支气管周围炎症（包 括毛细支气管内液体、细胞填充或黏膜增厚）并存时， 在HRCT 上形成特征性“树芽征”征象。实际上，该征 象更常见于气腔病变（如感染性毛细支气管炎、毛细支 气管扩张症和细支气管内膜结核播散）。
1. 5 含气囊肿 囊肿可因正常肺组织破坏或浸润灶（结 节）内发生囊性退行性变所致，可见于朗格罕细胞组织 细胞增生症（LCH）、脱屑性间质性肺炎（DIP）、淋巴 细胞性间质性肺炎（LIP）。
1. 8 结构破坏 肺结构破坏可因正常组织消失、 纤维化和组织弹性改变所致，表现为肺野密度 减低、囊变、血管支气管和小叶间隔偏移以及 牵拉性支气管扩张。
了解肺部HRCT 的基本解剖是发现异常征象的先决条件。 肺部HRCT 的解剖学基础是次级肺小叶。HRCT 可清晰 显示次级肺小叶和肺内间质的解剖结构。 肺部HRCT可显示多种异常征象（包括小叶间隔增厚、磨 玻璃影、结节影等），其中某些征象是特征性表现。
1.1 小叶间隔增厚 常见于淋巴管瘤病/淋巴管扩张和特发 性肺含铁血黄素沉着症（IPH）。 表现为网状影，为小叶间结缔组织或小叶内支气管血管 束异常增厚所致。小叶间隔增厚出现于次级肺小叶周围， 并勾勒出肺小叶的形状，可为光滑增厚或结节样增厚， 为间质水肿、出血、纤维化或细胞浸润的表现。
双侧中下肺的外围部磨玻璃样改变，并可见广泛的网状阴影、牵拉 性支气管扩张及蜂窝影
特发性肺间质纤维化
显示双肺中下叶细网格状影
结缔组织病
常累及肺组织，出现肺间质改变。
类风湿性关节炎 胸部HRCT 可见磨玻璃样阴影、胸膜下 微结节、线状阴影或蜂窝肺表现。
干燥综合征 常会累及中下肺的肺叶中心及外 围，但仍以外围部为主，同时伴明显的间质纤 维化及轻度牵拉性支气管扩张。
1. 4 树芽征 当小叶中心结节与毛细支气管周围炎症（包 括毛细支气管内液体、细胞填充或黏膜增厚）并存时， 在HRCT 上形成特征性“树芽征”征象。实际上，该征 象更常见于气腔病变（如感染性毛细支气管炎、毛细支 气管扩张症和细支气管内膜结核播散）。
1. 5 含气囊肿 囊肿可因正常肺组织破坏或浸润灶（结 节）内发生囊性退行性变所致，可见于朗格罕细胞组织 细胞增生症（LCH）、脱屑性间质性肺炎（DIP）、淋巴 细胞性间质性肺炎（LIP）。
1. 8 结构破坏 肺结构破坏可因正常组织消失、 纤维化和组织弹性改变所致，表现为肺野密度 减低、囊变、血管支气管和小叶间隔偏移以及 牵拉性支气管扩张。
弥漫性肺病的CT诊断与鉴别
正常HRCT的常见征象及伪影
叶间裂（厚度小于1mm，边缘光滑，均一厚度）
正常HRCT的常见征象及伪影
a
a. 双侧下肺近心脏处， 肺血管脉动伪影。低密度区， 可以错当作扩大的支气管
主 叶 裂 伪 影 b
血
管
双
重
伪
c
影
气管解剖：
气管由软骨和肌纤维 组成。 自环状软骨 （C6下缘）至隆突（ T5上缘）长度10－12cm。 以胸骨柄为界分胸外 和胸内段，前短后长。 气管平均直径17-19mm， 男略粗。气管厚度为 1－2mm。冠为矢状1/2 即“鞘状”气管，通气量 减少。 气管变异很少。（偶见 气管分叉上2cm，供应 右尖内段）
病变分布？上下野功能不尽相同，不同疾病分布不同
下野有最大通气和灌注，由于淋巴流动强而增大了防御能力；上 野有较高的氧张力和pH值，淋巴流动少；肺尖机械压力大；
肺容积改变？正常、增大、变小，有助鉴别
常规螺旋CT检查意义
由于没有重叠，认识病变远较胸片准确、 可靠，从分布上较胸片更准确
Bergin根据弥漫病变在CT的位置而分类
结节：淋巴管播散、结节病、矽肺、淀粉样变 不规则：间质纤维化、石棉、过敏
小叶间隔增厚
小叶间隔增厚 (thickening of interlobular septa )
右侧肺小叶间隔增厚
癌性淋巴管炎
小叶间隔增厚鉴别诊断流程
不规则、肺破怀
光滑
间隔增 厚为主
毛玻璃 影为主
结节
按蜂窝 鉴别诊断
结节病、石棉肺
及血管网组成， 是肺的功能单位。
（执行肺换气功能的基本单位）
肺腺泡（初级肺小叶）结构 （执行肺换气的基本功能单位）
肺部弥漫性病变的HRCT诊断中的低密度影部分解析
特发性肺纤维化
男，64岁。进行性气短持续一年， 肺功能检查显示限制性疾病
蜂窝肺
肺气囊(肺大泡）
牵拉性支扩
解析
• 最可能的诊断：特发性肺纤维化、囊性肺 疾患、肺气肿？
• HRCT示下肺外围网状改变、蜂窝肺和牵拉 支扩。这种表现说明肺纤维化。
• 最可能的诊断IPF。其它表现肺大泡主要在 左肺。
特发性肺间质性纤维化
全小叶肺气肿
男，46岁。不吸烟，因肺气肿行左肺移植术
解析
• 该患者左侧移植肺表现正常、右侧异常。右肺透 亮度增加、肺纹纤细。病变弥漫性累及右侧上下 叶。
• 最可能的诊断：小叶中心型肺气肿、全小叶型肺 气肿、大泡型肺气肿？
• 诊断：典型的全小叶肺气肿。右肺弥漫性透亮区 增加、肺纹理稀少。而未见被视为小叶中心型或 大疱性肺气肿影像学表现的“局灶性透亮度增加”。
肺孢子菌肺炎（ PCP）伴囊状气腔
男，27岁。 AIDS患者，发热，明显 的呼吸困难，CD4计数偏低
解析
• HRCT示上叶补丁状磨玻璃密度, 伴轻度的间质增厚和轻微 的结节样改变。左右肺各见一薄壁肺囊肿。
• 最可能的诊断： PCP伴肺气囊、淋巴管肌瘤病、组织细胞 增多症、肺气肿？
• 诊断：PCP伴囊状气腔。在艾滋病患者低CD4细胞计数伴 HRCT磨玻璃影的存在高度预测肺囊虫肺炎。 据估计，大约10～35%的PCP患者存在充气囊肿或肺囊肿， 气囊典型者累计上野。同时，高达35%的患者的充气囊肿 可发展气胸。
间隔旁型肺气肿伴小叶中心型肺气肿
男，58岁。气短。吸烟史
小叶中心型肺气肿
胸膜下透亮区
大泡型肺气肿
男，34岁。显著的进行性气短。吸烟史
小叶中心型肺气肿
间隔旁型肺气肿
肺弥漫性病变结节HRCT特征分析
2
无
淋巴管周围结节和随机分布的结节 片状或簇状分布 肺下叶较多 弥漫均匀分布， 轴心间质受累较 少 、肺基底较著 随机分布的结节
4
小叶中心性结节
5
“小气道结节”“树 芽征” ：分枝状结 节样小叶中心结构 “腺泡结节”“气腔 结节”：无定形磨玻 璃样结节影
胸膜下及支气管 血管束疾病
男，38岁
半年来气憋、干咳、少痰 伴胸痛、无咯血和发烧
开面粉厂 3 年
问题：粟粒样结节是什么？
—————————
血行性转移瘤 血行性粟粒性肺结核
外源性过敏性肺泡炎
面粉尘肺 结节病
答案：
—————————
支气管镜透壁肺活检 肺结节病
病例 2
男，54岁
脊髓压迫、截瘫 1月余 伴发热、咳嗽、咯痰、气短等
临床化验白细胞和癌标增高
既往：嗜烟、采矿场工作5年
胸椎CT/MR: 多发低密度和异常信号、椎体压缩
胸片: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
肺腺泡（初级肺小叶）
肺腺泡间隔
肺细叶支气管 肺泡管
肺细叶静脉 肺细叶动脉
肺小叶
腺泡
肺小叶分区示意图
次级肺小叶：中央的终末细支气管分支成呼吸性细支气管 和由肺泡组成的腺泡，淋巴管和静脉走行在小叶间隔内
小结节的分布
唐僧的故事告诉我们什么？
分布——来源——性质
肺内多发小结节的解剖分布类型
肺间质解剖基础
• 外围间质，又称胸膜下间质：外围间质分布在肺脏表面， 与脏层胸膜有关，并伸入肺内构成小叶间隔。小叶间隔的 结缔组织内含有肺静脉和淋巴管。在肺脏的前、侧和膈面 小叶间隔最厚，在肺脏的外围部比中心部较厚。上叶比下 叶明显，小儿比成人显著。正常成人小叶间隔最厚之处为 0.1mm。 • 间隔间质，又称小叶内间质、肺泡间质：肺泡壁含有毛细 血管、胶原纤维、弹力纤维及各种细胞。 • 正常肺的HRCT仅能显示轴心间质，偶见小叶间隔，而间 隔间质不能显示。
无
淋巴管周围结节和随机分布的结节 片状或簇状分布 肺下叶较多 弥漫均匀分布， 轴心间质受累较 少 、肺基底较著 随机分布的结节
4
小叶中心性结节
5
“小气道结节”“树 芽征” ：分枝状结 节样小叶中心结构 “腺泡结节”“气腔 结节”：无定形磨玻 璃样结节影
胸膜下及支气管 血管束疾病
男，38岁
半年来气憋、干咳、少痰 伴胸痛、无咯血和发烧
开面粉厂 3 年
问题：粟粒样结节是什么？
—————————
血行性转移瘤 血行性粟粒性肺结核
外源性过敏性肺泡炎
面粉尘肺 结节病
答案：
—————————
支气管镜透壁肺活检 肺结节病
病例 2
男，54岁
脊髓压迫、截瘫 1月余 伴发热、咳嗽、咯痰、气短等
临床化验白细胞和癌标增高
既往：嗜烟、采矿场工作5年
胸椎CT/MR: 多发低密度和异常信号、椎体压缩
胸片: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
肺腺泡（初级肺小叶）
肺腺泡间隔
肺细叶支气管 肺泡管
肺细叶静脉 肺细叶动脉
肺小叶
腺泡
肺小叶分区示意图
次级肺小叶：中央的终末细支气管分支成呼吸性细支气管 和由肺泡组成的腺泡，淋巴管和静脉走行在小叶间隔内
小结节的分布
唐僧的故事告诉我们什么？
分布——来源——性质
肺内多发小结节的解剖分布类型
肺间质解剖基础
• 外围间质，又称胸膜下间质：外围间质分布在肺脏表面， 与脏层胸膜有关，并伸入肺内构成小叶间隔。小叶间隔的 结缔组织内含有肺静脉和淋巴管。在肺脏的前、侧和膈面 小叶间隔最厚，在肺脏的外围部比中心部较厚。上叶比下 叶明显，小儿比成人显著。正常成人小叶间隔最厚之处为 0.1mm。 • 间隔间质，又称小叶内间质、肺泡间质：肺泡壁含有毛细 血管、胶原纤维、弹力纤维及各种细胞。 • 正常肺的HRCT仅能显示轴心间质，偶见小叶间隔，而间 隔间质不能显示。
【企业诊断】肺弥漫性微小结节的诊断与鉴别诊断
5.1 随机分布结节
常规CT
HRCT
随机分布结节
常见疾病： 粟粒性肺结核 血行播散性转移瘤
5.2 淋巴管周围分布结节
淋巴管周围分布结节
常见疾病： 结节病 煤工尘肺 癌性淋巴管炎
5.3 小叶中心分布结节
小叶中心分布结节
常见疾病： 支气管炎性病变 支气管播散结核 过敏性肺泡炎
常规CT
HRCT
常规CT
8.5mm MIP
HRCT
8.5mm MIP
3.5mm MIP
8.5mm MIP
6.2 诊断与鉴别诊断
HRCT形态 分布特点 临床表现
6.2.1 HRCT形态
结节的HRCT形态可提示结节的发生部位，即结节是 发生于间质内，还是发生于气腔或小气道内。如结节 边缘清楚锐利提示为间质结节，常见于结节病、癌性 淋巴管炎、尘肺等。
4.3 小气道结节
HRCT可见3-5mm大小的结节状和短线状影像，并与支 气管血管束相连，使病变的支气管树如树枝的枝芽， 称为“树芽征“（tree-in-bud）。小气道结节边缘清楚， 位于支气管各级分支周围，可达到小叶中心支气管 （图3）
5. 分布特点
根据结节与肺脏固有结构的关系，肺内多发小结 节一般分为3类： 随机分布结节 淋巴管周围分布结节 小叶中心分布结节
敏感性分别为52.7%、50.0%、39.5% 及38.6%。
最能提示为淋巴管周围结节的征象
肺间质纤维化 小叶间隔结节 肺中上野结节较多 支气管血管束周围结节 胸膜下结节
敏感性分别为90.6%、60.5%、51.9%、 46.6%及44.1%。
最能提示为小叶中心结节的征象
树芽征 结节大小均匀 结节较小（≤3 mm） 小叶中心结节
肺部弥漫性病变的HRCT诊断片状高密度影部分
其他病变
尘肺病
尘肺病的HRCT表现为片状高密度影 ，边缘清晰，可伴有小结节和肺大泡 。
肺挫伤
肺挫伤的HRCT表现为片状高密度影 ，边缘模糊，可伴有胸膜下气肿和胸 腔积液。
03
CATALOGUE
片状高密度影的影像学表现
HRCT图像特征
片状高密度影
在HRCT图像上，片状高密度影表现 为肺实质内边界相对模糊的均匀高密 度区域，与周围正常肺组织形成对比 。
肺结核
肺结核多见于青年人，常有低热、盗汗等症状，HRCT图 像上可见病灶呈多态性、多灶性、多钙化等特点，与片状 高密度影不同。
肺转移瘤
肺转移瘤多见于中老年人，常有原发肿瘤病史，HRCT图 像上可见病灶呈多发性、散在性分布，与片状高密度影不 同。
诊断误区与防范措施
诊断误区
过于依赖影像学表现而忽略患者病史和 体征；将片状高密度影误认为是单一疾 病；未充分考虑其他肺部弥漫性病变的 可能性。
病灶边缘
病灶大小和分布
片状高密度影的大小和分布因病变的 性质和病程而异，可单发或多发，可 局限于肺叶或肺段，也可弥漫分布于 全肺。
片状高密度影的边缘通常较为模糊， 但有时也可以呈现为清晰锐利的边界 。
病灶分布与形态
病灶分布
片状高密度影的分布情况对于鉴别诊断具有重要意义。例如，某些感染性病变可能呈散在、多发的片状高密度影 ，而某些肿瘤或结节病则可能呈局限性或大范围的片状高密度影。
如有需要，进行组织病理学检 查，以明确诊断。
鉴别诊断要点
肺炎
肺炎常伴有发热、咳嗽等症状，HRCT图像上可见病灶呈 磨玻璃样改变或实变影，与片状高密度影相似，但抗生素 治疗有效。
肺结节病
肺结节病多见于中青年女性，常有乏力、咳嗽等症状， HRCT图像上可见病灶呈结节状改变，大小不一，与片状 高密度影不同。
肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程
专题讲座内容：肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程对肺内多发结节的评估是临床医师面临的重要挑战。
需要考虑的鉴别诊断较多，包括一系列良性和恶性病变，致使临床处理更加困难。
随着高分辨率CT(HRCT)扫描技术的引入，有能力对弥漫性多结节病变的特点进行评估，已成为基本的诊断程序。
本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别多结节肺实质病的诊断流程。
为本文论述需要，对多发结节疾病进行定义。
多发结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺内结节，这些结节大多数直径＜1cm。
虽然转移性疾病是肺内多发结节最常见原因，但是这一定义明显包括一系列良性和恶性肺部疾病。
我们认为结合基于高分辨率(HR)CT特征性扫描征象的详细诊断流程[1]和临床表现，可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量。
流程概述CT扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合的影响，能详尽提供评价肺结节的独特机会[2]。
首先，其可评价结节的解剖分布；其次，其可评价结节的形态[3～5]。
解剖学分布考虑如下分布特点：弥漫与局灶或成簇分布；中心(支气管血管周围)与外周(胸膜下或裂周)分布；上叶与下叶分布。
最重要的是，亦根据结节与次级小叶的解剖关系特征分为小叶中心结节和主要累及小叶周围包括小叶间隔的结节[3～5](图1)。
例如，结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域，主要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质(图2)。
而对于血行播散的病变，如粟粒性感染或血行性转移，其结节多随机分布于次级肺小叶，在肺底部最为密集(图3)。
上述结节分布特点明显不同于吸入因素引起的肺结节，如支气管播散的感染或过敏性肺炎(HP)，该类疾病的结节主要分布在小叶中心，远离小叶周边部(图4、5)。
形态学特征如下评价结节的形态学特征：大小一致或不一；边缘锐利或模糊[6～8]；密度实性或非实性的(所谓磨玻璃样)(图5) [5]；或存在所谓的树芽征表现(图4)[9]。
肺部弥漫性病变的影像学诊断及鉴别_孙玉红
（上 接 至 第 ７９ 页 ）
４２８－４２９．
［１］张忠霞，张岩，于天英，等．针 刺 肩 痛 穴 联 合 运 动 疗 法 治 疗 ［４］高真真，徐道明，李彦彩，等．针刺结合肩部控制训练对脑卒
脑 卒 中 偏 瘫 后 肩 痛 疗 效 观 察 ［Ｊ］．山 东 医 药 ，２０１２，５２（２７）：
中 后 肩 痛 的 康 复 疗 效 观 察 ［Ｊ］．中 国 康 复 医 学 杂 志 ，２０１４，２９
经验交流
肺部弥漫性病变的影像学诊断及鉴别
孙玉红
吉林省白山市中心医院放射科 ，吉林 白山 １３４３００
【摘 要】目的：通过学习两肺弥漫性病变的影像学表现特点 ，讨论其诊断及 鉴 别 方 法。 方 法：对 ５８ 例 确 诊 的 肺 部 弥漫性病变的影像学资料进行回顾性分析 。所有 病 例 均 进 行 胸 部 ＤＲ 和 ＨＲＣＴ 检 查。 结 果：胸 部 ＤＲ 片 是 前 后 重叠的影像，小的病变往往不能显 示 ，或 显 示 不 满 意。 而 ＨＲＣＴ 更 具 有 优 越 性，可 显 示 小 叶 间 隔 增 厚、微 小 结 节 影以及细网织影 ，而且显示毛玻璃样密度影更清晰 。结论：肺部弥漫性病变种类 较 多 ，影 像 学 表 现 复 杂，准 确 诊 断 较困难，ＨＲＣＴ 对诊断肺弥漫性病变及鉴别诊断具有重要价值 。 【关键词】肺部弥漫性病变 ；影像学诊断；鉴别
ＨＲＣＴ 更具有优越性，可显示小叶间隔增厚、微小结 节 影 以 及 肿瘤。
细网织影，而且显示毛玻璃样密度影 更 清 晰，不 同 种 类 肺 部 弥
６）肺的恶性淋 巴 瘤：一 般 是 由 肺 门 或 纵 隔 淋 巴 结 沿 淋 巴
漫性病变的 ＨＲＣＴ 影像学表现及鉴别如下：
管逆行向肺内侵犯，但 也 可 是 多 病 灶 的 沿 血 道 顺 行 性 播 散 的
肺部弥漫性病变高分辨率CT
图 12 、 56 岁，养鸟人肺（ bird-fancier’s lung ）的过敏性肺炎。 A、后前位胸部X线片，初始报告正常，仔细看中下肺模 糊稍高密度。 B、胸片后1小时HRCT显示广泛GGO和稍融合的区域内 可见不太清楚的中心小叶结节，除此以外，还有播散性次级 肺小叶的气肿（箭）。
肺纤维化的后期HRCT上有蜂窝状改变（图13）。 代表一种不可逆的病理改变
二、HRCT扫描方法
• 1~2mm准直+高分辨率重建算法，薄的准 直（1~2mm层厚)减少了邻近含气组织造 成的部分容积效应。高分辨率的算法增 加了空间分辨率。多用仰卧位，有的人 选一定层面扫，有的全肺扫（1~2mm层 厚，10mm以上的间隔）。现在流行的方 式是在主A弓平面，气管隆突平面，隔上 肺底部各扫2~3层（1~2mm层厚）共6~8 层即可。出现坠积（悬垂）部位有模糊 网状影（微小边缘性肺不张）时才加扫 俯卧位。
• 3、郎罕氏细胞组织细胞增生
（Langerhan’s cell histiocytosis）
郎罕氏细胞组织增生症，组织细胞增生或嗜伊 红细胞性肉芽肿均被认为是和吸烟有关的肺部疾病。 戒烟以后可以改善甚至治疗。病例中 90~100% 有吸 烟史。 吸烟者HRCT上出现囊肿及不规则结节，而且肺 上叶比肺下叶明显者，则可作出明确诊断（Tayer等） （图16）。 Travis报告48例本病病例，全部都有吸 烟史。 本病早期就出现较多的结节，随时间的推移而 继续发展（图16、17）。
• 3、左心衰-----左心衰引起的肺水肿很像 肺间质性病变，表现为边界清楚的增厚 小叶间隔和毛玻璃样改变 (图10)。当鉴 别有困难时，在病人的液体和心衰纠正 后可重复肺高分辨率CT扫描。
图 1 图 10 、 68 岁，女， 左心衰所致的间质 性肺水肿。通过上 叶的 HRCT 显示出在 下垂分布中光滑的 间隔增厚，没有蜂 窝状或间隔结节。 轻度的中心小叶气 肿显示为异常低密 度的“小区”。
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解析
最可能的诊断：结节病、粟粒型肺结核、支气管肺 炎？
诊断：结节病，巴管周围分布结节—小结节呈淋巴 管周围分布（以支气管血管束、叶裂分布）为主， 为结节病典型影像学表现形式。
典型结节病，淋巴管周围分布
男，34岁。呼吸困难。胸片异常
分析
淋巴管周围分布
结节呈斑片状、簇状分布
胸膜下结节
支气管血管束结节
典型的癌性淋巴管炎
女，44岁。发热， AIDS病史。
分析
叶间胸膜结节样增厚
增厚的小叶间隔呈结节状
解析
1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：胸膜下及小叶间隔不规则 结节样增厚。 2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？
3、最后诊断：典型的癌性淋巴管炎。 AIDS患者这种多发小 结节分布形式另一不太常见的原因为淋巴间质性肺炎 (lymphocytic interstitial pneumonia，LIP)。
在小叶中央型结节认识树芽征对缩小鉴别诊断的范围非常有 价值。
（四）、气腔结节
气腔结节又称腺泡结节：仅限于小叶中心部位，即小叶核邻 近或其周围。呈毛玻璃样高密度结节影，边界模糊，是肺泡 内的实变影像。小叶间隔、支气管血管束及胸膜无结节。 常见于累计小叶中心部位的各种疾病，包括主要影响小叶中 心细支气管的疾病和支气管周围或血管周围起源的疾病。病 理基础为细支气管周围的气腔实变。 小气道结节的分布也是小叶中心性，但其特征性的影像、临 床表现及治疗均与小叶中心结节不同，对其正确的诊断是重 要的。
淋巴管周围分布结节
典型结节病，巴管周围分布结节
女，43岁。咳嗽。胸片异常
分析
淋巴管周围分布
结节呈斑片状、簇状分布 叶裂、胸膜表面结节
支气管血管束结节
小叶间隔结节
解析
根据肺内多发小结节 分布法则，结节的分布方式：淋巴管周 围分布、随机分布、小叶中心分布？
本例为淋巴管周围分布。根据肺内多发结节的诊断流程，我 们首先确定是否存在胸膜下结节（叶裂、外围胸膜表面）。 本例存在胸膜下结节；接下来，我们注意结节为淋巴周围分 布还是随机性分布。本例结节呈斑片状，涉及肺不同部位的 程度不同，尤其要注意确定结节累及胸膜下区及支气管血管 束的情况。本例大量结节位于支气管血管束周围，在左肺， 结节数量众多，以致可见空气支气管征。少数结节位于小叶 间隔。
常见于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工尘肺、结节病。
（二）、随机分布的结节
随机型分布结节：又称血行分布结节。是炎症或肿瘤血源性 播散的结果。结节较均匀分布于全肺，往往对称分布。常累 及胸膜及叶间裂，但缺乏明显分布优势，胸膜下不如淋巴管 周围分布。
随机性分布的小结节见于： ☉血行性转移 ☉粟粒性肺结核 ☉粟粒性霉菌感染 ☉结节病病变广泛时也可类似此种类型 结节病常呈淋巴周围型分布，但当病变广泛时，沿支气管 血管束蔓延至肺外周并可到达小叶中央区。
3、最后诊断：不典型的癌性淋巴管炎：分布以支气管血管 束为优势. 对于In a patient with AIDS患者，这种分布形式提 示卡波西肉瘤累计肺部。
不典型癌性淋巴管炎
男，53岁。进行性喘憋，甲状腺癌病史。
分析
纵隔淋巴结增大
胸膜下结节 结节与中心血管相关
解析
1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：左叶间裂、肺外围可见胸 膜下结节，而且结节呈与中心血管相关斑片状分布。伴纵隔 淋巴结增大。
胸膜下及支气管 血管束结节较多
3
6
7
主要累及 细支气管疾病
弥漫性全细支气管炎 支气管播散型肺结核 过敏性肺型氟状菌病
混合细支气管— 细支气管周围疾病
亚急性过敏性肺炎 呼吸性细支气管炎 LIP、LCH(早期） 转移性钙化（肾衰） AIDS
淋巴管周围结节
结节病 癌性淋巴管炎 尘肺
淋巴管血管来源
血行性转移瘤 血行播散型肺结核 存在癌性淋巴管炎 特征的转移性疾病
分析
淋巴管周围分布结节
支气管血管束结节
胸膜下结节
移植前胸部异常
进展的淋巴管周围分布结节
解析
结节分布方式：淋巴管周围、随机分布、小叶中心分布？
本例为淋巴管周围分布方式。斜裂内可见胸膜下小结节。结 节呈散在斑片状分布，上野明显。部分结节呈支气管血管束 周围分布。 最可能的诊断：机遇性感染、移植后淋巴混乱、结节病？ 诊断：典型结节病（进行性），伴淋巴管周围分布结节
癌性淋巴管炎
男，43岁。进行性呼吸困难，卡波西肉瘤肉瘤病史
分析
支气管血管束间质
小叶中心结节
小叶间隔增厚
解析
1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：支气管血管束间质及小叶 间隔增厚不规则增厚伴小叶中心结节。 2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？
矽肺
男，45岁。矿石工。 间质性结节：以背侧及两上肺分布为主，对称性
分析
胸膜下结节
解析
1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：外周胸膜下可见多发小结 节影，对称受累双上肺野。结节呈散在、簇状、斑片状分布， 而且以上野后部占优势。
2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ 3、最后诊断：硅肺病：淋巴管周围分布方式，上叶后部胸 膜下间质对称性分布为著。
★小叶中心也可见结节为小叶核心之轴心间质结节（与腺泡结 节对比：前者结节轮廓毛糙但边界清晰），也可为气腔结节。
典型结节病
（轻度）
男，34岁。体检发现纵隔淋巴结肿大
分析
淋巴管周围结节
结节呈散在斑片状分布
支气管血管束结节 胸膜下结节
纵隔窗：双侧肺门淋巴结增大
解析
仅右肺可见少许小结节，分布特点：淋巴管周围、随机分布、 小叶中心分布？
解析
最可能的诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？
诊断：结节病，淋巴管周围分布结节—小结节呈淋巴管周围 分布（以支气管血管束、叶裂分布）为主，为结节病典型影 像学表现形式。纵隔旁淋巴结肿大及多发结节融合（“星云 图征”）亦支持结节病诊断。
★小叶中心也可见结节为小叶核心之轴心间质结节（与 腺泡结节对比：前者结节轮廓毛糙但边界清晰），也可为气 腔结节。
肺小叶结构
正常肺小叶分为小叶核心结构（小叶中心区）和小叶实质、 小叶间隔（淋巴周围区）两部分。小叶核心由终末支气管 及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间及 小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成。小叶间隔含有小 静脉和淋巴管。 肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行至小叶中 央，淋巴引流呈向心性；外周网位于小叶间隔内或沿脏层 胸膜走行，淋巴引流呈离心性。
结节病
男，48岁。持续咳嗽
胸膜下结节
分析
小叶间隔结节
结节呈散在斑片状分布
支气管血管束结节
小叶中心结节
解析
结节分布方式？本例为淋巴管周围分布。首先本例斜裂内可 见胸膜下结节；结节呈斑片状散在分布，涉及肺不同部位的 程度不同，可见支气管血管束结节束结节，此外尚可见小叶 间隔结节及小叶中心结节。
最可能的诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ 诊断：结节病，淋巴管周围分布结节为主，上野占优势。是 结节病典型影像学表现形式。
（二）、随机分布的结节；
（三）、小气道结节(树芽征)； （四）、气腔结节。 影像学上小叶中心结节有时单指 气腔结节。
肺内多发小结节的分布
随机型分布
小叶中央型分布：
⑴小气道结节； ⑵气腔结节。 小叶中央型分布
气腔结节
淋巴周围型分布： 随机型分布：
小气道结节
淋巴周围型分布
（一）、淋巴管周围分布
淋巴管周围结节：又称间质性结节。结节位于支气 管血管束（轴心间质） 、小叶间隔、胸膜下（周围结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ 本例可见淋巴管周围结节，尽管本例淋巴管周围分布不太典
型。结节沿肺间质呈散在不均匀分布是很常见的，但在本例 结节分组分布方式是不常见的。影像学上这种表现有时类似 肺泡癌，尽管本例结节呈不连续分布且位于肺间质内。
诊断：不典型结节病：结节病不均的肺内侵润。
不典型结节病
男，29岁。胸部疼痛不适。胸片提示渗出性病变。
男，29岁。胸部疼痛不适。 胸片提示渗出性病变。
分析
淋巴管周围分布结节
分散不均分布的胸膜下结节
双侧肺门淋巴结增大
解析
小结节分布特点：淋巴管周围、随机分布、小叶中心分布？
本例为淋巴管周围分布方式。斜裂内可见胸膜下小结节且结
节呈散在斑片状分布。尚可见少许支气管血管束结节。
肺部弥漫性病变的HRCT诊 (小结节影部分）
肺间质解剖基础
肺间质是疏松结缔组织，位于气道与血管的外围，包绕静脉
和淋巴管，并位于毛细血管与肺泡上皮之间。正常肺间质一 般分为：轴心间质、胸膜下间质及间隔间质三部分。
中轴间质，又称轴心间质。所有的气道，从主支气管到呼吸
性细支气管，及其伴随的肺动脉分支，均被轴心间质围绕。 这些结缔组织，可从肺门部沿支气管分支，到小叶内支气管 周围，甚至连向肺泡导管及肺泡囊。
小叶间隔结节
分析
气管旁肿大淋巴结
气管旁淋巴结肿大
多发小结节融合形成肉芽肿块
解析
HRCT示肺内多发小结节，部分区域可见结节融合。根据肺 内多发结节的诊断流程， 本例小结节分布方式：淋巴管周围 分布、随机分布、小叶中心分布？ 本例为淋巴管周围分布。首先本例存在胸膜下结节；结节呈 斑片状散在分布，涉及肺不同部位的程度不同，可见大量支 气管血管束结节束结节，此外尚可见小叶间隔结节及小叶中 心结节。