围术期输血指南

围术期输血指南

围术期输血是指在围术期输入血液(包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等)。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。本指南不具备强制性，亦不作医学责任认定和判断的依据。

【术前评估】

1、了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；

2、了解有无先天性或获得性血液疾病；

3、了解有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令等；

4、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；

5、一般体格检查；

6、了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO血型和Rh 血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等；

7、术前重要脏器功能评估；

8、告知患者及家属输血的风险及益处。

【术前准备】

1 、填写《临床输血申请单》，签定《输血治疗同意书》；

2 、血型鉴定和交叉配血试验；

3 、停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和 6-氨基乙酸等)。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失；

4 、对慢性贫血、肾功能不全或拒绝输血的患者术前可考虑使用促红细胞生成素。

5 、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；

6 、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；

7 、Rh 阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。

【围术期输血及辅助治疗】

围术期应监测失血量(定时观察手术野并与手术医生进行交流，以评价是否存在大量的微血管渗血；采用标准方法对失血进行量化，如吸引器和纱布计量等)、重要脏器是否存在灌注或氧供不足(可采用的监测系统包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、心电图以及超声心动图、混合静脉血氧饱和度、血乳酸和pHi等)、血红蛋白量或红细胞压积(Hct)和凝血功能[包括血小板计数、PT、APTT、INR 以

及血小板功能评估、血栓弹性图(TEG)、纤维蛋白原水平等以指导输血。

1 、浓缩红细胞

用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的病人

(1)血红蛋白＞100g/L 的患者围术期不需要输红细胞。

(2)以下情况需要输红细胞：

①血红蛋白＜70g/L；

②术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~ Ⅳ

级，心脏病患者(充血性心力衰竭、心绞痛)及对铁剂、叶酸和维生素 B12治疗无效者；

③术前心肺功能不全和代谢率增高的患者(应保持血红蛋白＞100g/L 以保证足够的氧输送)；

(3)血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞；

(4)临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。

浓缩红细胞补充量=(Hct预计×55×体重-Hct实际测定值×55×体重)/0.60。

2 、浓缩血小板

用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。

( 1)血小板计数＞100×109/L，不需要输血小板；

( 2)术前血小板计数＜50×10 9/L，应考虑输注血小板(产

妇血小板可能低于50×109/L 而不一定输注血小板)；

(3)血小板计数在(50~100)×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；

(4)如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制。

(5)血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素(如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等)，都是决定是否输血小板的指征；

(6)每单位浓缩血小板可使成人增加约(7 ~ 10)×109血小板数量。

3 、新鲜冰冻血浆(FFP)

用于围术期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、欧洲的白种人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%，就可以达到正常凝血状况。使用F FP 的指征：

(1)PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；

(2)患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞(出血量或输血量相当于患者自身血容量)；

(3)病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障

碍；

(4)紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5~8ml/kg)；

(5)每单位FFP 可使成人增加2%~3%的凝血因子，或使用10~15ml/kg，可以达到正常凝血状态，同时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量。不应该将FFP作为容量扩张剂。

4 、冷沉淀

若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。

(1)纤维蛋白原浓度>150mg/dl，一般不输注冷沉淀；

(2)以下情况应考虑输冷沉淀：

①存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl；

②存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；

③儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者；

④严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。

(3)纤维蛋白原浓度应维持在100~150mg/dl 之上，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。一个单位冷沉淀约含250mg 纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。

5 、全血

用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。

6 、大量失血的药物治疗

围术期首先除外外科引起的出血后，应考虑使用去氨加压素或局部止血药(如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶)。大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活化Ⅶ因子。

7、相关因素的治疗

避免围术期低温，当体温<34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活。及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血，当pH<7.10也明显影响凝血功能。Hct明显下降也影响血小板粘附和聚集。

【自身输血】

自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。

1 、贮存式自身输血

术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。

( 1)适应证

①只要患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L 或红