腹腔镜在外科的基本应用

2㎝
1㎝
4
6
摄像系统
由摄像头、光电信号转换器和电视监
视器组成。摄像头通过光电转换器将 光学图像转换成电信号，光电信号转 换器则将电信号转换为彩色视频信号 输出给电视监视器还原为彩色图像， 或输出到录像机、视频打印机等。
单晶片摄像头

摄像头最重要的组件是光电耦合器 （charged coupled device，CCD）晶片， 它是由许多能把光能转换成电信号并产生 最小图像单位的光敏元件组合而成，这些 光敏元件也称像素（pixel）。CCD的分辨 率取决于单位面积内像素的数量，其所摄 取的图像分辨率越高，图像就越清晰。一 般的摄像头可达到450线以上的解像度，已 可基本满足电视腹腔镜手术的需要。

脾脏外科

脾切除、脾切除+断流术

手助腹腔镜脾切除+断流
手助腹腔镜脾切除术
手 助 腹 腔 镜 脾 切 除 术
手助腹腔镜脾切除术（脾包虫）
胃肠手术

胃溃疡穿孔修补术 胃大部分切除 胃癌根治术 肥胖症减容 胃底折叠术左右半结 肠切除 阑尾切除术 左、右半结肠切除

泌尿外科
精索静脉曲张结扎 肾囊肿开窗术 隐睾切除 肾上腺切除 全肾切除

肾盂成型术 输尿管切开取石术 全膀胱切除 膀胱憩室切除术

腹腔镜肾切除术
妇科疾病手术
子宫切除术 子宫肌瘤剜出术 卵巢囊肿切除术 宫外孕手术 输卵管手术 不育症探查 盆腔清扫术
三晶片摄像头（3-chip camera）
是由单一CCD改变成能分别接受红绿
蓝三原色的三个CCD。目前最先进的 三晶片数码摄像头，解像度可达1000 线，48万像素，不仅提高了分辨力且 图像色彩还原更真实、自然，使得术 者能够更清楚的分辨组织的细微变化。
电子腹腔镜(目前最常用)

为消除腹腔镜对影像吸收的减弱效 应，现在又有一种产品将超微摄像 头连接在一棒状的传导束上，不必 再连接腹腔镜而是直接放入腹腔内。 摄像机头与棒状传导束连接的颈部 还可以360°转动而观察到来自各个 方向的影像，称之为chip on tip。 也有镜头前段可上下左右弯曲的电 子腹腔镜。
乙状结肠切除 全结肠切除


直肠癌全系膜前切除
小肠粘连松懈 美克尔憩息切除 成人疝修补术
男性盆腔分离
腹 腔 镜 全 直 肠 系 膜 切 除 术
结直肠吻合
女性盆腔分离
肠系膜下血管“脉络化”后高位结
小儿外科

疝囊高位结扎、修补

先天性胆总管囊肿切除
先天性结肠切除等

小儿疝修补术
腹腔镜治疗小儿鞘膜积液

三、腹腔镜设备

摄像监视系统

CO2气腹机系统
操作器械系统

摄像监视系统

腹腔镜 摄像系统 冷光源


腹腔镜
现在使用的腹腔镜都是采用柱状透镜系 统，具有透光性好、分辨力强、成像清 晰、视野大、周边视野图像不失真的特 点。
腹腔镜的视角： 腹腔镜镜头有0°、30°、45°、
70°等多种不同视角以供选择。


胆管空肠吻合内引流
腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术
肝脏外科
肝囊肿开窗术 肝脓肿引流 肝血管瘤切除 肝包虫囊肿摘除术 肝癌、左半肝、右半肝切除术 手助腹腔镜肝癌切除等

腹腔镜右半肝切除
胰腺外科
急性胰腺炎引流术 假性胰腺囊肿引流术 胰腺肿瘤切除术 胰十二指肠切除术
腹腔镜在外科的基本应用
宁夏医科大学附属总医院 肝胆外科 主任医师 赵国忠
一、微创的概念及演变

微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非“微”乎其微的损伤 演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟
于外科学的现代
Halsted：gentle surgery (轻柔外科） Wichham：minimally invasive
即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适 合有经验的手术医生。

直视Trocar穿刺法
即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入 Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而 保证了手术的安全性。
穿刺的分类

闭合式：
进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经 典穿刺模式临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后 血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。
腹腔镜的直径和长度

通常用的腹腔镜直径为10mm，而诊 断性腹腔镜时则常用直径为5mm和 7mm。腹腔镜镜身长度280～330mm 不等。另外还有直径2mm或3mm、长 度280mm的微型腹腔镜，因管径细小， 也称为针式腹腔镜。
放大倍数
不同直径的内镜和监视器会产生不同倍数的放大作用，放 大倍数与内镜同目的物的间距成反比，相距越近则放大越大。 一般最多可放大4～6倍；反之镜身距观察物越远，则图像不 仅不放大反而缩小。 内镜与目的物距离 4㎝ 3㎝ 放大倍数 1 2

心胸外科


食道癌切除 食管裂孔疝手术 肺癌切除 肺大泡切除术 自发性血胸手术 贲门失驰缓症手术

胸腺瘤切除术 纵膈肿瘤切除术 心包开窗术 动脉导管未闭结扎 双侧交感神经切除治 疗多汗症、纵隔肿瘤 切除、脓胸引流等。
颈部及乳房疾病手术
甲状腺、甲状旁腺手术 乳房癌腋下淋巴结清扫术 乳房肿块切除术

Байду номын сангаас
0°镜正视前方，如欲显露深部的视野就要抬高腹腔镜的 尾部，而欲观察浅部的视野需将腹腔镜的尾部向下压，如 病人平卧位时，腹腔镜与腹壁几乎平行才能看到前腹壁。 有时因受病人体位或腹腔内脏器的遮挡，要想抬高或下压 腹腔镜会受到一定的限制，以至于显露不满意，会感到十 分不便。选用30°或45°镜则可以通过转动镜身使其镜 面向不同方向改变，在摄像头位置保持不变的情况下，腹 腔镜镜面向下就可以看到深部脏器，旋转180°使镜面向 上就可清楚看到前腹壁。30°、45°、70°等不同视角 腹腔镜的另一个优点是腹腔镜与手术器械可以不在一个平 面，可以减少与腹腔镜手术器械的相互干扰。但应注意使 用不同视角的腹腔镜观察到的解剖位置关系会有相应的变 化，术者必须适应这种变化，才能对观察到的解剖位置关 系做出正确的判断。
surgery（微创外科）
Mouret：laparoscopic
cholecystectomy
William Stewart Halsted “A good surgeon must have an eagle’s eye, a lion’sheart and a lady’s hand”
微创的条件

腹腔镜在急腹症应用

急性胆囊炎 急性阑尾炎 胃穿孔 肠粘连松懈
重症胰腺炎引流

肝脓肿引流 盆腔炎、盆腔脓肿 冲洗引流等 腹部外伤探查：肝 脾破裂修补等

三、开展腹腔镜应掌握基本操作
1.穿刺 2.缝合打结 3.分离 4.止血 5.钉合技术
1.穿刺
穿刺的分类

Trocar直接插入法
光源（light soure）
腹腔镜手术用光源要求为冷光源， 分类：①氙灯：功率300w～600w光质好， 寿命>1000小时，价格贵 ②卤素灯、金属卤素灯：光质稍差 ③弧灯光度好、亮度强，热度最低， 寿命>500小时，价格更贵 注意：① 避免灼伤（冷光源亦产热） ② 应有备用灯泡（止血时更重要） 功率250w～400w能自动调节光线强弱。

腹腔镜的发展史

1966年制造出第一套Hopkins内镜 1986年Muhe报道首例腹腔镜胆囊切除术 1987年Mouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像

1991年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首
例腹腔镜胆囊切除术

1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例
腹腔镜胆囊切除术 1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等

开放式 即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar,再形成 气腹。缺点比较耗时，如果切口过大有漏气的可能。适合 有腹部手术史或疑腹腔有黏连的高危患者，亦可用于妊娠 期间腹腔镜手术。
穿刺点的选择
操作孔



第2操作孔：右腋中线稍前方肋缘下2-3cm （相当于胆囊底部） 第3操作孔为剑突下4-6cm（相当于右肝下缘） 第4操作孔穿刺点一般为锁骨中线下2-3cm 操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操 作、美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁 相关走形血管。
Trocar的插入
Trocar

病人水平位


旋转用力插入
方向正确，避免损伤相关脏器

撤出时先将腹腔内气体排尽
辅助Trocar的插入
于腹腔镜窥视下插入 避开腹壁血管 有条件使用可扩张Trocar

穿刺的要领及技巧



握持Trocar的手法：Trocar的基底顶住手的大鱼 际肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端，防 止穿入过深。——浅入即止。 即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其 下方的脏器和血管，Trocar进过多，就容易出问 题。 有的患者腹壁比较韧，很难一次穿过去，可以稍 事休息后再穿，切忌鲁莽。
• CO2气腹系统：为手术提供空间和视野。由
气腹机、CO2钢瓶、气腹针组成。
抓钳
弯形分离钳
弯形剪
施夹器
定钩 取石钳
穿刺针
单极电凝
双极电凝
活体组织钳
无损伤钳
有齿抓钳
二、腹腔镜手术在各科的应用
胆道外科

胆囊切除术：LC是我国开展最早、 最多、最普遍的腹腔镜手术。 胆总管切开探查，取石术 先天性胆总管囊肿切除术 胆囊空肠吻合
尚未被广泛接受的手术：
腹部闭合伤和急腹症手术 进展期肝癌、胰腺癌等手术
二、腹腔镜的发展史

1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔 1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查

1910年Jacobaeus首次使用 “laparoscopy”
1918年Goetze报道使用气腹针 1924年Zollikofer推荐使用CO2建立气腹 1938年Veress发明带弹簧穿刺针 1960年Karl Storz发明冷光源 1963年Semm设计了气腹机
电子快门与增益

当腹腔镜移近观察物时，往往因反光过强而呈一片白色而 什麽也看不清，为了解决腹腔镜手术中反光过强的问题， 摄像系统还设置有一电子快门（shutter），电子快门具 有自动光圈作用，当移近观察物、反光过强时可自动缩小 光圈以调节到适度光线进入，对光线的极度敏感使低照度 下尚可形成清晰图像，三晶片摄像系统的最低光敏度＞ 1LUX 快速自动白平衡功能和快速电子快门（1/50秒—— 1/200万秒）使内窥镜在体腔内移动时，仍可提供清晰的 连续画面和清晰的摄像。另有一种情况是手术视野有出血 或已有血凝块，由于光被吸收而致反光不足，使得视野太 暗，还要求摄像系统具备增益（gain）功能，自动增加光 的强度来解决反光不足的问题，对看清出血部位以及时止 血有很大帮助。
三维图像腹腔镜

通过双管腹腔镜连接双摄像机即可在不同的距离与角度形 成两帧图像，同时显示在监视器上即构成一副重影，然后 再利用立体眼镜（shutterglasses）把重影撮合在一起， 就构成了一幅具有景深感的立体图像，以克服二维平面图 像带来的脑眼不协调的缺点。立体成像摄像机又称三维摄 像机（3-dimensions camera，3-D camera），这种立 体成像摄像机曾一度引起人们关注，但其并未在临床得到 应用。主要是因为它价格昂贵，更为不便的是凡参加手术 人员均需戴上立体眼镜观看电视监视图像，而观看实物又 需摘下眼镜，甚为不便。二维图像虽然有其缺点，但通过 训练很快可以适应。但现在3-D摄像头已被机器人腹腔镜 手术系统所采用。

微创观念：外科观念的更新 微创技术：外科操作及器械的发展 操作技术的微创化 操作器械的微创化

腹腔镜手术是微创外科的代表
微创外科不仅仅指腹腔镜下手术
微创观念应贯穿任何外科手术操作
腹腔镜在普外科领域的应用现状
已被广泛接受的手术：
胆道系统手术 胃肠外科疾病手术 脾脏手术 部分肝脏手术 腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术



光缆分二种①纤维光缆：折扭易断②液晶光缆： 不易折断 长度 1.8m 3m 3.6m 直径 0.5㎝ 1㎝ 1.5㎝ 直径越大导光越强 注意： ① 光导纤维保养时可弯不可折 ② 使用前检查光缆质量，将光缆端对着一个光 源，则另一端会发亮。如果光缆中有一定数量的 玻璃纤维折断后会看到像太阳黑斑似的斑驳黑点 ③ 光缆表面有20～30%发黑或中心区域>2㎜面积 损伤就要更换