新版职业健康检查表
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裸视
LR
严开武
矫正
LR
晶体
正常
眼底
正常
外耳
正常
听力
左
5
右
5
鼻
正常
口腔
正常
咽喉
正常
内科V
心脏
正常
陈运荣
肺
正常
肝
正常
脾
正常
外科
甲状腺
正常
杨守文
浅表淋巴结
正常
皮肤粘膜
正常
30牙齿松动
-
64月经异常
-
31刷牙出血
-
65
32口腔异味
-
66
33口腔溃疡
-
67
34咽痛
-
68
医生签名：陈运荣年 月日
说明：1有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。
2、持续时间用年或月表述。
九、体征
项目
检查结果
检查医师（签字）
备注
一般 情况
一般状况
正常
杨守文
脉率
次/分
血压
/mmHg
五官
视力
编 号：
姓 名：
身份证号：
联系电话：
单 位：
填表日期：
类别：上岗前:
在岗期间:
离岗时:
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
职业健康人员信息登记表
、职业史（由受检查本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
危害因素
防护措施
、既往史:
三、急慢性职业病史：
病名：
诊断日期：
诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史:
初潮：
岁
-
50肝区痛
-
17眼痛
-
51腹泻
-
18羞眠
-
52便秘
-
19流泪
-
53尿频
-
20嗅觉减退
-
54尿急
-
21鼻干
-
55尿血
-
22鼻堵
-
56皮下出血
-
23流鼻血
-
57皮肤瘙痒
-
24流涕
-
58皮疹
-
25耳鸣
-
59浮肿
-
26耳聋
-
60脱发
-
27口渴
-
61关节痛
-
28流涎
-
62四肢麻木
-
29牙痛
-
63动作不灵活
-
-
36胸闷
-
3眩晕
-
37胸痛
-
4失眠
-
38咳嗽
-
5嗜睡
-
39咳痰
-
6多梦
-
40咯血
-
7记忆力减退
-
41哮喘
-
8易激动
-
42心悸
-
9疲之无力
-
43心前区不适
-
10低热
-
44食欲减退
-
11盗汗
-
45消瘦
-
12多汗
-
46恶心
-
13全身酸痛
-
47呕吐
-
14性欲减退
-
48腹水
-
15礼物模糊
-
49腹痛
-
16视力下降
经期：（
）天
停经年龄：
岁
周期：（
Fra Baidu bibliotek）天
五、生育史:
现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次
六、烟酒史：
不吸烟□偶吸烟□经常吸烟□（）包/天，共年；
不饮酒□偶饮酒□经常饮酒□（）ml/天，共年；
（在适合你的项目□内划“V”）
七、其它:
八、症状
项目
有无
持续时间
项目
有无
持续时间
1头痛
-
35气短
-
2头（晕）昏
LR
严开武
矫正
LR
晶体
正常
眼底
正常
外耳
正常
听力
左
5
右
5
鼻
正常
口腔
正常
咽喉
正常
内科V
心脏
正常
陈运荣
肺
正常
肝
正常
脾
正常
外科
甲状腺
正常
杨守文
浅表淋巴结
正常
皮肤粘膜
正常
30牙齿松动
-
64月经异常
-
31刷牙出血
-
65
32口腔异味
-
66
33口腔溃疡
-
67
34咽痛
-
68
医生签名：陈运荣年 月日
说明：1有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。
2、持续时间用年或月表述。
九、体征
项目
检查结果
检查医师（签字）
备注
一般 情况
一般状况
正常
杨守文
脉率
次/分
血压
/mmHg
五官
视力
编 号：
姓 名：
身份证号：
联系电话：
单 位：
填表日期：
类别：上岗前:
在岗期间:
离岗时:
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
职业健康人员信息登记表
、职业史（由受检查本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
危害因素
防护措施
、既往史:
三、急慢性职业病史：
病名：
诊断日期：
诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史:
初潮：
岁
-
50肝区痛
-
17眼痛
-
51腹泻
-
18羞眠
-
52便秘
-
19流泪
-
53尿频
-
20嗅觉减退
-
54尿急
-
21鼻干
-
55尿血
-
22鼻堵
-
56皮下出血
-
23流鼻血
-
57皮肤瘙痒
-
24流涕
-
58皮疹
-
25耳鸣
-
59浮肿
-
26耳聋
-
60脱发
-
27口渴
-
61关节痛
-
28流涎
-
62四肢麻木
-
29牙痛
-
63动作不灵活
-
-
36胸闷
-
3眩晕
-
37胸痛
-
4失眠
-
38咳嗽
-
5嗜睡
-
39咳痰
-
6多梦
-
40咯血
-
7记忆力减退
-
41哮喘
-
8易激动
-
42心悸
-
9疲之无力
-
43心前区不适
-
10低热
-
44食欲减退
-
11盗汗
-
45消瘦
-
12多汗
-
46恶心
-
13全身酸痛
-
47呕吐
-
14性欲减退
-
48腹水
-
15礼物模糊
-
49腹痛
-
16视力下降
经期：（
）天
停经年龄：
岁
周期：（
Fra Baidu bibliotek）天
五、生育史:
现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次
六、烟酒史：
不吸烟□偶吸烟□经常吸烟□（）包/天，共年；
不饮酒□偶饮酒□经常饮酒□（）ml/天，共年；
（在适合你的项目□内划“V”）
七、其它:
八、症状
项目
有无
持续时间
项目
有无
持续时间
1头痛
-
35气短
-
2头（晕）昏