原发性中枢神经系统淋巴瘤PPT

PET/CT
正电子发射计算机断层显像 由于淋巴瘤组织的代谢高，无氧酵解增强，
PET/CT常表现为18F-氟脱氧葡萄糖 （fluorodeoxyglucose , 18F-FDG ）高摄 取。 SUVmax（最大标准化摄取值）达到15即可确 诊为淋巴瘤。 PET/CT诊断淋巴瘤的灵敏度大于90%。
随着血脑屏障的破坏，水分子细胞外间隙形成血 管源性水肿，DWI低信号，ADC高信号，提示 细胞外（血管源性）水肿。
MRI：ADC
表观扩散系数（ADC）： apparent diffusion coefficient。
ADC：反映水分子在组织中扩散能力，扩散的主 要贡献在于细胞外的水分子。
ADC值与组织中细胞核/细胞浆比呈负相关。
影像学（CT和MRI）诊断
肿瘤的密度和信号与脑灰质相似。 几乎所有MRI及80%-90%CT有对比增强 受累：幕上脑白质近中线部位多见，额叶、胼胝
体、丘脑基底节、深部脑室周围结构。也有弥漫 性脑部异常而无肿块性损害。幕下小脑半球多见。 常与其他CNS肿瘤难以鉴别。
影像学诊断
PCNSL一般密度及信号较均匀，很少囊变及坏 死，较大病灶周边均有不同程度的水肿及占位效 应，而弥漫型小病变无瘤周水肿及占位效应。
脑脊液检查
除非有脑疝风险禁忌，都应行腰穿，应PCNSL 有侵犯软脑膜倾向
送细胞学、生化（蛋白、葡萄糖浓度测定）、流 式细胞表型分析、IgH-PCR检测
表现为蛋白浓度升高、葡萄糖浓度降低、白细胞 计数增高
细胞学异常可见多型淋巴细胞（15%-31%） 克隆性B淋巴细胞增多结合影像学强烈提示
水肿两极化，无明显水肿或显著水肿。 不是所有肿瘤都有以上表现。 接受过激素治疗病人MRI可不强化。
MRI
脑室型病灶几乎全为实性，并可见邻近结构指状、 尖角形浸润，此时增强扫描显示较佳。
脑室旁病灶容易侵犯脑室，引起室管膜下播散， 而脑膜转移极少。
室管膜下播散多表现为实性、明显均匀强化结节， 此时更加有利于淋巴瘤的诊断。
MRI：DWI 、 ADC
MRI：与灰质信号相似
MRI：尖角征、脐凹征、硬环征
MRI：肿瘤累及胼胝体形成蝴蝶征
脑膜强化
多发结节、大脑镰、软脑膜强化
病灶沿脑脊液播散
T淋巴细胞性淋巴瘤
MRI：
MRI：环形强化
MRI
MRI:多发病灶1
MRI：多发病灶2
MRI
MRI
MRI：鉴别诊断
PCNSL
治疗 包括甾体类激素治疗、放疗、化疗
激素
PCNSL对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作 用。
48小时内可检测到病变缩小，撤去激素后疾病迅 速复发。有“幽灵瘤”之称。
对激素治疗快速反应不具备PCNSL的诊断意义， 神经类肉瘤或多发性硬化患者也可以出现
姑息性治疗措施 活检前尽量避免使用激素
瘤周水肿程度不一。 钙化、出血、坏死、囊变少见 MSCT灌注成像
CT
可见血管穿行其内
延迟1分钟增强
MRI表现
MRI检查，T1WI呈等或低信号，T2WI呈等或 稍高信号，弥散加权像（DWI）呈高信号；
弥漫型小病灶呈长T1、长T2信号； 注射造影剂后，T1像显示比CT范围更大的病变。 血管周围间隙Virchow-Robin腔内如果出现强
病因
Bailey于1929年首次报告“血管周围肉瘤”， 20世纪70年代Yulie确认恶性淋巴瘤。
发病机制尚不清楚，CNS无淋巴循环和淋巴组织 聚集。
免疫功能正常和免疫功能缺陷患者均可出现，两 者可能的发病机制、临床表现、影像学表现有所 不同。
病因
免疫功能缺陷或免疫抑制剂（器官移植、自身免 疫性疾病）：EB病毒感染、疱疹病毒
颅脑外伤及炎症：淋巴细胞在CNS聚集恶化 原位淋巴细胞恶性克隆增生、外周某些淋巴细胞
嗜中枢性 血脑屏障：“庇护所” IgH和Bcl-6基因突变 CNS中可有T淋巴细胞，但少有B淋巴细胞，炎
症刺激多激活T淋巴细胞。
流行病学
近年来发生率逐渐升高 美国年发病率4.8/百万，占原发脑肿瘤2%左右 男性略高于女性，年龄多在60岁以上 正常人群45-70岁（平均55岁），免疫功能缺
病理
大体标本多为边界不清肿块，弥漫浸润生长，无 包膜，鱼肉状，偶尔可见坏死出血，囊变少见。
镜下表现与节内淋巴结相似，见肿瘤细胞大小、 形态基本一致，圆形或软圆形，与脑组织相互交 错，核染色质粗，核膜清楚，核分裂多见。
肿瘤呈片状排列，无淋巴滤泡形成，周围脑组织 有不同程度变性
瘤细胞围绕血管呈袖套状排列为本病组织学特征 （即肿瘤细胞血管现象）
多发性硬化好发成年女性，症状常缓解、复发交 替出现。患者大脑内病灶长T1、长T2 ，急性期 病灶可强化，病灶周围水肿和占位效应不明显等， 矢状面病灶垂直侧脑室，即”直角脱髓鞘征“。
水肿的初步判定
轻度水肿：小于肿瘤直径1/2 中度水肿：大于肿瘤直径1/2但小于肿瘤直径 重度水肿：大于肿瘤直径
同，CD20阳性，HE200，可见围管现象
诊断（分期）
12.5%表现为局限于CNS病变的患者被发现有 CNS外的损害
必要时需全身CT扫描（胸、腹、盆腔）、骨髓穿 刺及活检
老年男性患者需行双侧睾丸超声检查，因为睾丸 淋巴瘤很容易侵犯CNS
眼前房、玻璃体、眼底检查 所有患者均应行HIV血清学检查 腰穿
放疗
因病变多灶性，通常全脑放疗（WBRT） 90%有反应 50%患者可完全缓解（CR）或接近完全缓解
（uCR） 61%在放疗范围内复发 中位生存12个月 副作用：神经毒性（神经认知障碍），表现为痴
呆、共济失调பைடு நூலகம்尿失禁 WBRT是有效的姑息性治疗手段，对于足够适合
化疗患者而言，不做一线治疗方案。（B级、III）
CHOP样的化疗
CHOP（环磷酰胺、柔红霉素、长春新碱、泼尼 松）
对CNS外系统NHL有效，对PCNSL无效（A级， Ib）
因环磷酰胺和柔红霉素不能透过完整血脑屏障 前期病变病变破坏血脑屏障，可能有效，后期血
MRS表现
在MRI波谱中，Cho峰升高（高耸的脂质峰）， NAA峰中度降低，Cr轻度降低。
出现巨大的Lac/Lip复合峰 脂质峰在无坏死的胶质瘤中很少出现。 转移瘤：Lip升高，但NAA明显降低，Cr也明显
降低。
MRS
Cho升高与肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷酸胆碱 酯酶升高密切相关。
弥漫性病变
确诊：病理诊断
立体定向组织活检 单纯眼内：玻璃体活检、最好联合视网膜下或脉
络膜视网膜活检 立即固定送检 活检前尽可能避免使用激素，或停用激素治疗至
少1周后再活检 立体活检优于外科手术
病理诊断
形态学、免疫组化、PCR WHO分型：90%为弥漫性大B细胞淋巴瘤
（DLBCL），其余包括伯基特（Burkitt）淋巴 瘤、富T细胞B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤，偶见 低度恶性B细胞淋巴瘤。 白细胞共同抗原CD45：区分PCNSL、神经胶 质瘤、转移癌
影像学诊断的基础
PCNSL强化机制是肿瘤细胞围绕正常血管周围 呈袖套样浸润，致血脑屏障破坏，其肿瘤本身无 明显血供，肿瘤新生血管较少，故MR灌注成像 （PWI）呈低灌注，与胶质瘤高灌注明显不同。
CT表现
病灶单发或多发，多呈类圆形，不规则团块状或 点状，显示为等或稍高密度，增强扫描呈轻中度 强化，少数免疫正常或50%免疫缺陷环形强化， 延迟后强化更明显，部分病灶内可见血管影。
神经胶质瘤多为长T1、长T2信号，表现为囊变 坏死或出血，病灶多见不规则环状强化，环壁厚 薄不均。
颅内转移瘤多位于大脑灰白质交界处，病灶周围 占位效应明显（小病灶、大水肿），坏死出血多 见，DWI呈等或稍低信号。
MRI:鉴别诊断
脑膜瘤：密度和信号特点与PCNSL相似，而靠 近脑膜的PCNSL因肿瘤浸润也可以形成脑膜尾 征。脑膜瘤属于脑外肿瘤，有白质挤压征。
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原发性中枢神经系统淋巴瘤 诊治进展
原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）定义
是一种侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL） 起源并局限于脑、脊髓、软脑膜、视网膜、玻璃
体液、偶尔发生于视神经 患者无全身受累表现，为结外淋巴瘤 PCNSL在眼内的表现称为原发性眼内淋巴瘤
（PIOL） 两者可先后或同时发生
侵袭性高度恶性淋巴瘤，数周内进展性神经系统 症状。
表现：局灶性神经系统损害、颅内压升高、癫痫、 眼部症状。
认知和行为改变是最常见的首发症状。 10-20%患者眼部受累，表现类似激素抵抗型
葡萄膜炎，病变通常为双侧，表现为无痛性视觉 丧失或玻璃体漂浮物。
常规检查
血常规：外周血淋巴细胞比例可升高。 其他常规检查无明显异常。
陷人群发病较年轻，如AIDS为31岁。 在HIV阳性人群中，NHL处于常见恶性肿瘤的第
二位，而PCNSL占20%
诊断
无统一诊断标准 年龄50-70岁 以中枢神经系统为首发表现 影像学支持 无淋巴造血系统疾病 病理诊断 术后（放化疗后）3个月以上未发现颅外有淋巴
瘤发生
临床表现
病理
肿瘤细胞间可见散在的吞噬细胞呈“满天星”现 象。
肿瘤边缘和中心均有增生反应的胶质细胞。 以银盐染色时形成明显的网状结构，故有成为
“网状肉瘤”
病理
弥漫性大B细胞性淋巴瘤，HE400，同
病理切片：免疫组化
LCA：白细胞共同抗原阳性 GFAP：神经胶质纤维酸性蛋自(glial
fibrillary acidic protein)均阴性，与胶质母 细胞瘤可以鉴别
weighted imaging）
DWI：反映组织中（细胞内）水分子运动。 PCNSL肿瘤实质DWI高信号，主要是由于淋巴
瘤具有较高的细胞密度，肿瘤组织细胞外间隙明 显减少。
MR-DWI
细胞毒性水肿时，NA+-K+泵失调，细胞内水肿， 细胞外间隙减少，则DWI高信号，ADC低信号。 因此DWI高多提示细胞毒性水肿。
化，则较具有特异性。
MRI表现
部分肿瘤可见“尖角征”，“脐凹征（缺口 征）”：肿瘤内新生血管少。
累及胼胝体者则可呈蝶翼形，称为“蝶翼 征”( butterfly sign ) ，表现具一定特征性。
若有囊变，可见“硬化环”表现。
MRI
肿瘤的大小与瘤周水肿和占位效应不成比例可能 是此类肿瘤最具特征性的影像学改变，即肿瘤体 积较大而占位效应和瘤周水肿均较轻，尤其是位 于中线以及深部靠近脑室周围病例。
NAA中度降低，与肿瘤细胞沿组织间隙浸润性生 长，单位体积内神经元细胞减少密切相关。
Lac升高与肿瘤组织的无氧代谢有关。肿瘤局部 低灌注以及局部微循环障碍也是造成Lac升高的 原因。
Lip升高可能与PCNSL富含脂质及局部有小的坏 死有关。
MRS
MR-DWI
磁共振弥散加权成像： magnetic resonance diffusion
MRI表现与高细胞密度肿瘤如脑膜瘤相似。 部分血管内生长的淋巴瘤和淋巴瘤病没有增强，
与局部血管阻塞有关。
MRS：magnetic resonance spectroscopy
检测肿瘤组织中N-乙酰天门冬氨酸（NAA）、 胆碱（ Cho ）、肌酸（Cr）等化合物含量（波 峰）的变化。
最大信号来源于NAA，存在神经元中，不存在胶 质细胞中。
免疫功能正常单发多见，28%-40%可见多发 病灶，而AIDS则以多发病灶为主。
影像学诊断的基础
淋巴瘤内有丰富的网状纤维分布，主要成分为胶 原蛋白，水分很少。
肿瘤细胞成分多，间质少，含水量相对较少。 肿瘤细胞圆形，胞质少，细胞核大，常染色质多，
核糖体丰富，细胞质缺乏，故细胞含水量较少。
PCNSL多为弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)，表达 多发性骨髓瘤致癌蛋自-1 ( multiple myeloma oncogene protein 1，MUM-1) 和Bcl-6
病理切片：免疫组化
Vimentin：波形蛋白阳性 CD34：内皮细胞标记物阴性 EMA：上皮细胞膜抗原阴性 CD20：成熟B淋巴细胞标志物 CD45：成熟T淋巴细胞标志物