原发性中枢神经系统淋巴瘤PPT

PCNSL
治疗 包括甾体类激素治疗、放疗、化疗
激素
PCNSL对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作 用。
48小时内可检测到病变缩小，撤去激素后疾病迅 速复发。有“幽灵瘤”之称。
对激素治疗快速反应不具备PCNSL的诊断意义， 神经类肉瘤或多发性硬化患者也可以出现
姑息性治疗措施 活检前尽量避免使用激素
CHOP样的化疗
CHOP（环磷酰胺、柔红霉素、长春新碱、泼尼 松）
对CNS外系统NHL有效，对PCNSL无效（A级， Ib）
因环磷酰胺和柔红霉素不能透过完整血脑屏障 前期病变病变破坏血脑屏障，可能有效，后期血
颅脑外伤及炎症：淋巴细胞在CNS聚集恶化 原位淋巴细胞恶性克隆增生、外周某些淋巴细胞
嗜中枢性 血脑屏障：“庇护所” IgH和Bcl-6基因突变 CNS中可有T淋巴细胞，但少有B淋巴细胞，炎
症刺激多激活T淋巴细胞。
流行病学
近年来发生率逐渐升高 美国年发病率4.8/百万，占原发脑肿瘤2%左右 男性略高于女性，年龄多在60岁以上 正常人群45-70岁（平均55岁），免疫功能缺
影像学诊断的基础
PCNSL强化机制是肿瘤细胞围绕正常血管周围 呈袖套样浸润，致血脑屏障破坏，其肿瘤本身无 明显血供，肿瘤新生血管较少，故MR灌注成像 （PWI）呈低灌注，与胶质瘤高灌注明显不同。
CT表现
病灶单发或多发，多呈类圆形，不规则团块状或 点状，显示为等或稍高密度，增强扫描呈轻中度 强化，少数免疫正常或50%免疫缺陷环形强化， 延迟后强化更明显，部分病灶内可见血管影。
多发性硬化好发成年女性，症状常缓解、复发交 替出现。患者大脑内病灶长T1、长T2 ，急性期 病灶可强化，病灶周围水肿和占位效应不明显等， 矢状面病灶垂直侧脑室，即”直角脱髓鞘征“。
水肿的初步判定
轻度水肿：小于肿瘤直径1/2 中度水肿：大于肿瘤直径1/2但小于肿瘤直径 重度水肿：大于肿瘤直径
MRI：DWI 、 ADC
MRI：与灰质信号相似
MRI：尖角征、脐凹征、硬环征
MRI：肿瘤累及胼胝体形成蝴蝶征脑膜Leabharlann 化多发结节、大脑镰、软脑膜强化
病灶沿脑脊液播散
T淋巴细胞性淋巴瘤
MRI：
MRI：环形强化
MRI
MRI:多发病灶1
MRI：多发病灶2
MRI
MRI
MRI：鉴别诊断
神经胶质瘤多为长T1、长T2信号，表现为囊变 坏死或出血，病灶多见不规则环状强化，环壁厚 薄不均。
颅内转移瘤多位于大脑灰白质交界处，病灶周围 占位效应明显（小病灶、大水肿），坏死出血多 见，DWI呈等或稍低信号。
MRI:鉴别诊断
脑膜瘤：密度和信号特点与PCNSL相似，而靠 近脑膜的PCNSL因肿瘤浸润也可以形成脑膜尾 征。脑膜瘤属于脑外肿瘤，有白质挤压征。
瘤周水肿程度不一。 钙化、出血、坏死、囊变少见 MSCT灌注成像
CT
可见血管穿行其内
延迟1分钟增强
MRI表现
MRI检查，T1WI呈等或低信号，T2WI呈等或 稍高信号，弥散加权像（DWI）呈高信号；
弥漫型小病灶呈长T1、长T2信号； 注射造影剂后，T1像显示比CT范围更大的病变。 血管周围间隙Virchow-Robin腔内如果出现强
化，则较具有特异性。
MRI表现
部分肿瘤可见“尖角征”，“脐凹征（缺口 征）”：肿瘤内新生血管少。
累及胼胝体者则可呈蝶翼形，称为“蝶翼 征”( butterfly sign ) ，表现具一定特征性。
若有囊变，可见“硬化环”表现。
MRI
肿瘤的大小与瘤周水肿和占位效应不成比例可能 是此类肿瘤最具特征性的影像学改变，即肿瘤体 积较大而占位效应和瘤周水肿均较轻，尤其是位 于中线以及深部靠近脑室周围病例。
免疫功能正常单发多见，28%-40%可见多发 病灶，而AIDS则以多发病灶为主。
影像学诊断的基础
淋巴瘤内有丰富的网状纤维分布，主要成分为胶 原蛋白，水分很少。
肿瘤细胞成分多，间质少，含水量相对较少。 肿瘤细胞圆形，胞质少，细胞核大，常染色质多，
核糖体丰富，细胞质缺乏，故细胞含水量较少。
影像学（CT和MRI）诊断
肿瘤的密度和信号与脑灰质相似。 几乎所有MRI及80%-90%CT有对比增强 受累：幕上脑白质近中线部位多见，额叶、胼胝
体、丘脑基底节、深部脑室周围结构。也有弥漫 性脑部异常而无肿块性损害。幕下小脑半球多见。 常与其他CNS肿瘤难以鉴别。
影像学诊断
PCNSL一般密度及信号较均匀，很少囊变及坏 死，较大病灶周边均有不同程度的水肿及占位效 应，而弥漫型小病变无瘤周水肿及占位效应。
放疗
因病变多灶性，通常全脑放疗（WBRT） 90%有反应 50%患者可完全缓解（CR）或接近完全缓解
（uCR） 61%在放疗范围内复发 中位生存12个月 副作用：神经毒性（神经认知障碍），表现为痴
呆、共济失调、尿失禁 WBRT是有效的姑息性治疗手段，对于足够适合
化疗患者而言，不做一线治疗方案。（B级、III）
侵袭性高度恶性淋巴瘤，数周内进展性神经系统 症状。
表现：局灶性神经系统损害、颅内压升高、癫痫、 眼部症状。
认知和行为改变是最常见的首发症状。 10-20%患者眼部受累，表现类似激素抵抗型
葡萄膜炎，病变通常为双侧，表现为无痛性视觉 丧失或玻璃体漂浮物。
常规检查
血常规：外周血淋巴细胞比例可升高。 其他常规检查无明显异常。
PET/CT
正电子发射计算机断层显像 由于淋巴瘤组织的代谢高，无氧酵解增强，
PET/CT常表现为18F-氟脱氧葡萄糖 （fluorodeoxyglucose , 18F-FDG ）高摄 取。 SUVmax（最大标准化摄取值）达到15即可确 诊为淋巴瘤。 PET/CT诊断淋巴瘤的灵敏度大于90%。
脑脊液检查
除非有脑疝风险禁忌，都应行腰穿，应PCNSL 有侵犯软脑膜倾向
送细胞学、生化（蛋白、葡萄糖浓度测定）、流 式细胞表型分析、IgH-PCR检测
表现为蛋白浓度升高、葡萄糖浓度降低、白细胞 计数增高
细胞学异常可见多型淋巴细胞（15%-31%） 克隆性B淋巴细胞增多结合影像学强烈提示
陷人群发病较年轻，如AIDS为31岁。 在HIV阳性人群中，NHL处于常见恶性肿瘤的第
二位，而PCNSL占20%
诊断
无统一诊断标准 年龄50-70岁 以中枢神经系统为首发表现 影像学支持 无淋巴造血系统疾病 病理诊断 术后（放化疗后）3个月以上未发现颅外有淋巴
瘤发生
临床表现
MRS表现
在MRI波谱中，Cho峰升高（高耸的脂质峰）， NAA峰中度降低，Cr轻度降低。
出现巨大的Lac/Lip复合峰 脂质峰在无坏死的胶质瘤中很少出现。 转移瘤：Lip升高，但NAA明显降低，Cr也明显
降低。
MRS
Cho升高与肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷酸胆碱 酯酶升高密切相关。
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原发性中枢神经系统淋巴瘤 诊治进展
原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）定义
是一种侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL） 起源并局限于脑、脊髓、软脑膜、视网膜、玻璃
体液、偶尔发生于视神经 患者无全身受累表现，为结外淋巴瘤 PCNSL在眼内的表现称为原发性眼内淋巴瘤
（PIOL） 两者可先后或同时发生
PCNSL多为弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)，表达 多发性骨髓瘤致癌蛋自-1 ( multiple myeloma oncogene protein 1，MUM-1) 和Bcl-6
病理切片：免疫组化
Vimentin：波形蛋白阳性 CD34：内皮细胞标记物阴性 EMA：上皮细胞膜抗原阴性 CD20：成熟B淋巴细胞标志物 CD45：成熟T淋巴细胞标志物
病理
大体标本多为边界不清肿块，弥漫浸润生长，无 包膜，鱼肉状，偶尔可见坏死出血，囊变少见。
镜下表现与节内淋巴结相似，见肿瘤细胞大小、 形态基本一致，圆形或软圆形，与脑组织相互交 错，核染色质粗，核膜清楚，核分裂多见。
肿瘤呈片状排列，无淋巴滤泡形成，周围脑组织 有不同程度变性
瘤细胞围绕血管呈袖套状排列为本病组织学特征 （即肿瘤细胞血管现象）
水肿两极化，无明显水肿或显著水肿。 不是所有肿瘤都有以上表现。 接受过激素治疗病人MRI可不强化。
MRI
脑室型病灶几乎全为实性，并可见邻近结构指状、 尖角形浸润，此时增强扫描显示较佳。
脑室旁病灶容易侵犯脑室，引起室管膜下播散， 而脑膜转移极少。
室管膜下播散多表现为实性、明显均匀强化结节， 此时更加有利于淋巴瘤的诊断。
弥漫性病变
确诊：病理诊断
立体定向组织活检 单纯眼内：玻璃体活检、最好联合视网膜下或脉
络膜视网膜活检 立即固定送检 活检前尽可能避免使用激素，或停用激素治疗至
少1周后再活检 立体活检优于外科手术
病理诊断
形态学、免疫组化、PCR WHO分型：90%为弥漫性大B细胞淋巴瘤
（DLBCL），其余包括伯基特（Burkitt）淋巴 瘤、富T细胞B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤，偶见 低度恶性B细胞淋巴瘤。 白细胞共同抗原CD45：区分PCNSL、神经胶 质瘤、转移癌
同，CD20阳性，HE200，可见围管现象
诊断（分期）
12.5%表现为局限于CNS病变的患者被发现有 CNS外的损害
必要时需全身CT扫描（胸、腹、盆腔）、骨髓穿 刺及活检
老年男性患者需行双侧睾丸超声检查，因为睾丸 淋巴瘤很容易侵犯CNS
眼前房、玻璃体、眼底检查 所有患者均应行HIV血清学检查 腰穿
病因
Bailey于1929年首次报告“血管周围肉瘤”， 20世纪70年代Yulie确认恶性淋巴瘤。