肺结节诊治指南课件

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• 毫无疑问，外科手术治疗是明确诊断的金标准。 对于具有高度恶性（＞65%）概率的肺结节，推荐 处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁忌 证或者无法耐受手术。
• 外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术（VATS）、 开胸以及纵隔镜。
• 胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选 方法，
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• 二、临床处理策略
• 目前，基于
• 肺结节类型、
• 恶性概率分级（很低度：＜5%；低 - 中度：5%65%；髙度：＞65%）、
• 肺癌危险因素和潜在手术风险（包括术前心血管 及肺功能评估、术后并发症等），肺结节患者有 3 个基本的处理策略：
• （1）外科手术治疗；
• （2）非手术活检；
• （3）连续 CT 扫描密切随访观察。
• 一、影像学评估 • 在胸部 X 线检査中，肺结节的检出率仅为 0.09%~0.20%，
而 CT 则能髙达 40%~60%，且目前关于胸部 X 线检査对 判断肺结节性质以及良恶性的研究很少，因此胸部 CT 检查是判断肺结节特征（包括结节大小、边界特征及密 度）的主要依据。
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• 当患者胸部 CT 检查确定存在肺部结节时，需要对 患者既往 CT 图像的同一部位进行重审。结节的大 小和特征信息对于良恶性判断以及制定后续治疗 方案有着重要的意义。
• 1. 直径≥8mm 实性肺结节：
• 如图1所示，对于直径≥ 8mm 的实性肺结节，首先 需要临床医生判断患者的手术风险、肺结节的恶 性概率及 PET 扫描评估。
• 一项基于 39 个研究的荟萃分析结果显示，EBUS、 ENB 和 VBN 对肺结节诊断的敏感度均达到 70% 左右，其中直径＞2cm 的肺结节为 82%，直径 ≤2cm 的肺结节为 61%。
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• 所有 CT 监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强 CT 扫描。
• 与外科手术治疗和非手术活检相比，CT 监测的优 势在于对于良性病变避免了不必要的侵人性检査， 却存在延误诊断和治疗的风险。
实性和亚实性肺结节临床处理 — ACCP 最新肺结节诊疗指南简介
《学中习华交流结PP核T 和呼吸杂志》, 2014, 37(3):202-205
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• 肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚 的、影像学不透明的、直径≤3cm、周围完全被含 气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺 不张、肺门肿大和胸腔积液[1]。
[1]宋勇，学姚习交艳流雯PPT- 《中华肺部疾病杂志:电子版》
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• 近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺 旋 CT 的普及，肺结节的检出率明显增高。本文基于 2013年美国胸科医师学院(American college of chest physicians，ACCP)发布的第3版对单发或多发肺结 节的临床处理路径指南”，就性质不确定性肺结节临床 处进展综述如下：
centimeter nodules）。 • 将直径＞3cm 的病灶定义为肺部肿物（lung-mass）
而非结节，根据既往研究，这种直径＞3cm 的肺部 肿物通常为恶性。 • 当 CT 发现结节密度呈良性钙化灶（弥散的、中央 的、薄层的或爆米花样钙化形式）、结节内脂肪 样低密度（如错构瘤）或动静脉畸形等良性特征 时，可随访观察或不随访，以避免不必要的检査， 减轻患者的经济负担。
• 大规模的临床研究结果显示，VATS 下肺段或肺叶 切除的并发症发生率（26%）显著低于开胸手术治 疗（35%）
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• 非手术活检作为有创检查，常被用来明确良恶性 诊断，具有潜在的风险，适用于中度恶性概率 （10%~60%）肺结节明确诊断，或者患者要求术 前获得明确的恶性证据，尤其是预期手术并发症 较高的患者。
• 然而 2013 年 ACCP 第 3 版肺结节临床处理路径指 南根据既往的大部分研究结果，总结 CT 监测对肺 结节患者生存率并无明确影响。
• CT 监测的适应证主要包括：
• （1）恶性概率很低（＜5%）或者偏低 （30%~40%）的肺结节；
• （2）具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证； （3）不能耐受外科手术治疗或非手术活检。
• 非手术活检主要包括 ：
• CT 引导下经皮肺穿刺针吸活检（TTNB）、
• 支气管镜结合支气管内超声（EBUS）、
• 电磁导航支气管镜（ENB）
• 和虚拟支气管镜导航（VBN）。
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• TTNB 适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求 周围无肺气肿，
• 支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结 节。
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• 研究结果显示：
• 不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的 恶性程度均偏低。
• 与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界不 规则的肺结节的恶性概率增加5倍；
• 具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍；
• 血管征和分叶状则分别使恶性概率增加 70% 和 10%。
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• 在随访过程中推荐监测病灶的体积变化，病灶体 积维持 2 年稳定的肺结节则提示良性病变，因为 有证据表示恶性实性肺结节的体积增倍时间 （VDT）通常在 400d 以内，但亚实性肺结节的 VDT 则需要更长的时间。
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• 三、临床处理路径
• 2013 年 ACCP 发布了第 3 版对单发或多发肺结节 的临床处理路径指南，根据肺结节的大小和性质， 将该指南要点分述如下。
• 依据在 CT 下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结 节分为实性结节和亚实性结节(纯磨玻璃结节和部 分实性结节)。
2013 年美国胸科医师学院（ACCP）发布学的习第交流3 P版PT对单发或多发肺结节的临床处理路径指南
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• 依据结节的大以 8mm 为界， • 将≤8mm 的肺结节定义为亚厘米结节（sub-
• 2013 年 The New England Journal of Medicine 最新 发表的一项研究结果显示，低剂量 CT 筛查可以降 低长期吸烟患者肺癌的死亡率，提示对于肺癌危 险人群 CT 筛查尤为重要。
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Baidu Nhomakorabea
• 我国一项针对 162 例孤立性肺结节的临床研究结 果显示，随访观察是延误诊治的重要因素之一。