高血压和慢性肾脏病精品PPT课件

家族史 尿检 水肿 肾功能 眼底 贫血 病程 预后
良性高血压肾硬化症 有
蛋白少，红细Baidu Nhomakorabea多 无
肾小管功能损害在先 小动脉硬化为主 较晚 较轻 慢 多死于心脑并发症
慢性肾炎合并高血压 无
蛋白多，红细胞多 常见
肾小球损害在先 渗出性病变为主 明显 较快 快 多死于尿毒症
良性小动脉肾硬化症的鉴别诊断
良性小动脉肾硬化
恶性高血压肾硬化症鉴别诊断
慢性肾炎继发 恶性高血压
原发性恶性高血压 肾硬化症
病史
肾炎
高血压或无
病理
小动脉病变较轻 增生硬化、肾小管 萎缩、间质纤维化
小动脉纤维素坏死 微血栓、新月体
恶性高血压肾硬化症鉴别诊断
原发性恶性高血压 恶性高血压
急进性肾炎
病史 血压 眼底改变 心脑并发症 大量蛋白尿 肾病综合征 病理
mmHg
一般人群 2013年ESH/ESC指南 140/90 mmHg
老年人群 150/90 mmHg
有白蛋白尿和接受肾 移植的CKD 患者为 持续≤130/80 mmHg
CKD（无蛋白尿） 140/90 mmHg CKD（有蛋白尿） 130/90 mmHg
2014美国JNC8指南
≥60岁的一般人群 150/90 mmHg
＜60岁的一般人群 慢性肾脏病（CKD）
140/90 mmHg
140/90 mmHg
如何看待指南！
1、指南很重要，紧紧追踪。 2、正确对待指南，注意循证医学级别
3、注意中国人的特点 4、强调个体化，不要教条主义。
5、指南也在变。
CKD的目标血压
多个指南建议： •CKD不合并蛋白尿，140/90mm •CKD合并蛋白尿，130/80mm •65岁以上老年人血压<150/90mmHg是合适的，没有证据表
1：病史10年以上，肾小管损害早于肾小球损害 2：尿蛋白轻，尿镜检有型成分少 3：心脑肾眼靶器官损害 4：排除其它导致肾损害的疾病 5：注意标志物的筛查
尿微量白蛋白（MA） 尿β2微球蛋白（β2-GA) N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG） 尿视黄醇结合蛋白（RBP） 胱抑素C（Cys C）
良性小动脉肾硬化症的鉴别诊断
高血压 急剧上升舒张压大于130 高血压III、IV级 常见 少有 一般无 小动脉及肾实质病变
无 较缓、中度 肾炎眼底改变 少有 II、III型常见 II、III型常见 新月体肾炎
CKD病人高血压的评估
评估内容包括：
•高血压的原因 •CKD的严重程度
•并发症 •肾功能恶化的危险因素 •心血管疾病情况及其危险因素 •患者的生活习惯和对治疗的顺应性 •对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查
发病机制 肾小球缺血性硬化 残存肾小球三高
良性小动脉肾硬化症病理改变
良性小动脉肾硬化症
临床表现 高血压病程，眼底造影或超声心动图有助判断 肾小管功能功能受损表现最早 尿蛋白 一般在1g左右，出现大量蛋白尿或者隐血， 考虑合并局灶节段性肾小球硬化 肾功能受损 贫血 尿微量白蛋白的筛查？
良性小动脉肾硬化症的诊断
明小于140/90mmHg更有益。 •80岁以上的老年人血压控制在150/90mmHg
•老年人的血压控制更应该个体化
有关U型曲线
•因为有研究发现，血液透析病人的血 压水平与死亡率的关系呈U形分布，血
压过低会增加血透患者的死亡率 •曲线J点没有确定。特殊人群，脑卒中
怕收缩压低，冠心病怕舒张压低。
慢性CKD的目标血压
肾移植 •患者目前尚无长期的关于目标血压的RCT研究 •有研究表明，收缩压每升高10mmHg，移植肾功能衰竭 风险增加1.15，舒张压每升高10mmHg，移植肾功能衰竭
风险增加1.30 •指南推荐：移植肾的目标血压以<130/80 mm Hg为佳
CKD高血压的治疗
•阶梯降压 •首选RAS阻断剂
•多要联合 •随季节调整药物剂量
恶性高血压肾硬化症
临床表现 1：多见于中青年男性 2：眼部症状 3：肾脏 血尿、蛋白尿、肾功能不全 4：其它脏器 脑血管意外，肺水肿，急性左心衰
溶血、贫血、血小板减少 5：电解质异常 低钾代谢性碱中毒
恶性高血压肾硬化症
诊断： 1、舒张压≧130mmHg 2、眼底改变 3、急性肾衰
肾活检指征： 1、表现为急性肾炎综合征，不能排除急进 性肾炎、新月体肾炎、急性肾炎 2、尿蛋白量大，不排除肾实质性疾病
高血压和慢性肾脏病
高血压诊断标准
慢性肾脏疾病（CKD）定义
•无论何种原因，只要存在肾损伤（包 括实验室、影像学），或肾功能下降，
且持续时间≥3月
2002年美国K/DOQI指南
高血压既是CKD的重要的病因
中国
美国
慢性肾小球肾炎
糖尿病
糖尿病
高血压
高血压
慢性肾小球肾炎
肾小管间质病变
遗传性肾病
遗传性肾病
肾小管间质疾病
不同人群肾损害发生率
CKD流行病学资料
• 我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，按 2010年我国人口的数量与结构，估计目前我国约 有2亿高血压患者 （2002年全国第四次高血压调查数据）
• CKD总患病率为10.8％，中国CKD的患者人数估 计约为1.195亿 （2012年北大医院数据）
关于生活习惯改变和病人的顺应性
CKD的目标血压
•CKD病人高血压治疗的目标是降低血 压，减少心血管疾病的发生率，延缓
CKD进展
2010年中国指南
一般人群 140/90mmHg
老年人
150mmHg以下，如 能耐受还可进一步降 低
合并CKD 130/80mmHg
2012年KIGIGO指南
无白蛋白尿的CKD 患者为持续≤140/90
病史
10年以上
血管杂音 无
肾脏大小 对称
造影
无狭窄
动脉粥样硬化肾血管病 无此规律
收缩期或双期杂音 不对称 狭窄
恶性高血压肾硬化症
定义 是指以严重高血压及眼底视网膜出血渗出和/或
视乳头水肿为表现的一种临床综合征。病变属于血 栓性微血管病的范畴。
恶性高血压肾硬化症病理改变
恶性高血压肾硬化症
恶性高血压眼底改变
高血压也是CKD的重要并发症之一
•CKD合并的高血压发生率也很高为50－75％ 肾动脉狭窄高血压的发生率为100%
高血压是CKD患者预后的一个主要危险因素
高血压肾损害的类型
高血压
良性小动脉 性肾硬化症
恶性高血压 性肾硬化症
绝大对数临床类型
Hypertetion,2004,44:595-601
良性小动脉肾硬化症